ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEJANG DEMAM DI RUANG IGD
RSUD KOTA K.R.M.T WONGSONEGORO

DISUSUN OLEH:
KHOLIFIANA MAULIDA
G3A020234

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2021/2022
 PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( Di Ruang IGD )

Nama Klien : An. Kiara syakila No. Register : xxxx

Usia : 5 bulan Tanggal masuk : 14 September 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Kejang demam kompleks

Riwayat kesehatan: Ibu pasien mengatakan anaknya kejang 2x kemarin pagi , pagi ini kejang
1x jam 06.00 durasi > 15 menit , saat ini pasien tampak masih kejang, TTV : S : 37,5 C, RR :
30x/mnt, HR : 130x/mnt, NCh hilang timbul, retraksi dada ada, sianosis tidak, merintih tidak.

A. Pengkajian

Tgl/j Pengkajian A,B,C,D Masalah Keperawatan

14/9/2 Airways (jalan nafas) ( ) aktual
1
Sumbatan: ( ) resiko
j. 09.10
( ) Benda asing. Bersihan Jalan nafas tidak
( ) Darah efektif bd. ............
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
( √ ) tidak ada
Breathing (Pernafasan) (√ ) aktual
Sesak, dengan: ( ) resiko
( ) aktifitas Pola Nafas tidak Efektif b/d
( ) tanpa aktifitas gangguan neurologis : kejang
(√ ) menggunakan otot tam-
Bahan
(√ ) NCH
Frekuensi 30x/mnt
Irama: ( ) teratur
(√ ) tdk teratur
Kedalaman:
( √ ) dalam
( ) dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
(√) tidak ada
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) ronchi ( ) creakles
( ) wheezing ( ) snoring
(√ ) tidak ada
Circulation (sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasi perifer: ( ) Resiko
Nadi: Penurunan curah jantung
Irama: b.d. ...........................
( √ ) teratur
( ) tidak teratur
Denyut: ( ) aktual
( ) lemah ( ) resiko
( √ ) kuat Gg keseimbangan Cairan dan
( ) tak kuat elektrolit ( ) kurang( ) lebih
TD: b.d. ...........................
Ektremitas:
( ) hangat
( √ ) dingin
Warna kulit:
( ) cyanosis
( ) pucat
( √ ) kemerahan
Pengisian kapiler:< 3 dtk
Edema:
( ) ya.
(√ ) tidak
Jika ya:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan Cairan
BAK: 3 x/hari
Jumlah:
( √ ) sedikit
( ) banyak
( ) sedang
Warna:
( √ ) kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) merah
( ) putih
Rasa sakit:
( ) ya ( √ ) tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) ya ( √ ) tidak
BAB:1 x/hari.
Diare:
( ) ya ( √ ) tidak
( ) berdarah ( ) cair
( ) berlendir
Abdomen:
(√ ) Datar ( )Cembung ( ) aktual
( ) Cekung ( ) resiko
( ) elastis ( ) lembek perforasi usus/ appendik b.d …
( ) kembung ( ) asites
( ) aktual
Turgor
( ) resiko
( ) baik ( ) buruk
Gg integritas jaring-an b.d…….
( √ ) sedang
Mukosa:
(√ ) lembab ( ) kering
Kulit: ( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( √ ) tidak ada
Suhu : ......oC
Pencernaan:
Lidah kotor: ( ) ya ( √ ) tdk
Nyeri:
( ) Ya, ( ) ulu hati
( ) kuadran ka. ( ) menyebar
(√ ) tidak
Integumen (kulit)
Tedapat luka:( ) ya (√ ) tidak
Dalam: ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan: ( ) ya ( √ ) tidak
Dissability: ( ) aktual
Tingkat kesadaran: ( ) resiko
(√ ) cm ( ) apatis Gg perfusi jaringan cerebral b.d
( ) somnolen ( ) sopor reduksi aliran darah ke otak
( ) soporocoma ( ) koma
Pupil:
( √ ) isokor
( ) unisokor
( ) moosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka:
(√ ) positif ( ) Nigatif
Ki :
(√ ) positif ( ) Nigatif
GCS: E= 4 M= 6 V=5
 Terjadi
(√ ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disathria
Nilai kekuatan otot:
Refleks
Babinsky : √
Patella :
Bisep/trisep:
Brudynsky :

B. Diagnose Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d gangguan neurologis : kejang
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d reduksi aliran darah ke otak
C. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tgl Perencanaan
o Ditegakk
Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
an&Nam
a Perawat
1 Resiko aktual 14/9/21 Setelah  TTV  Observasi KU, dan pola
Pola nafas tidak Jam 09. dilakukan dalam nafas, monitor saturasi
efektif 10 tindakan batas oksigen, monitor
berhubungan keperawatan normal , frekuensi irama
dengan gangguan 1x6 jam Pola  Retraksi, kedalaman nafas
neurologis : kejang nafas tidak NCH  Berikan posisi
Ditandai dengan efektif berkurang semiekstensi
Ds : ibu pasien teratasi  Bernafas  Berikan oksigen sesuai
mengatakan spontan kebutuhan pasien
anaknya kejang, tanpa o2  Jelaskan kepada orang tua
 tadi pagi kejang 1 x pentingnya pemberian
Do : oksigen
 Pasien tampak  Kolaborasi dengan dokter
kejang pemberian bronkodilator
 TTV : RR :
30x/mnt, S :
37,5 C, HR :
110x/mnt ,
 Retraksi
sedang, nch
hilang timbul,
sianosis tidak,

Resiko aktual
 Monitor TD, nadi, suhu,
2 Gangguan perfusi 14/9/21 Setelah  TTV
respirasi rate
jaringan serebral Jam dilakukan dalam
 Pertahankan kepatenan
b.d peningkatan 09.10 tindakan batas
jalan nafas
tekanan keperawatan normal,
 Monitor intake dan output
intracranial selama 1x6  Tidak
cairan pasien
ditandai dengan: jam terjadi
 Edukasi keluarga pasien
DS: diharapkan peningkata
Gangguan tentang pentingnya cairan
 Ibu mengatakan n tekanan
perfusi untuk mempertahankan
anak kejang intrakranial
jaringan status hidrasi pasien
DO:  Tidak ada
serebral b.d  Kolaborasi pemasangan
 Anak tampak muntah
reduksi infus.
kejang
aliran darah
 TTV : S : 37,5
ke otak
C, RR :
berkurang
30x/mnt, HR :
130x/mnt, NCh
 hilang timbul,
retraksi dada
ada

D. Implementasi Keperawatan
No. Tgl & jam Implementasi Respon
dx
1 14/9/21 j. - Mengobservasi KU, TTV S:-
09.20 O : Ku cukup aktif, tangis
kuat, akral hangat, nadi kuat,
sianosis tidak, RR : 30x/mnt,
S : 37,5 C , nch hilang
timbul, retraksi ada, merintih
tidak.
09.23 - Memberikan posisi S : ortu mengerti
 semiekstensi O : pasien tampak dalam
posisi semiekstensi
09. 25 - Memberikan oksigen nasal S ;-
canul 2 lpm O : pasien tampak terpasang
o2 nasal canul 2 lpm
09. 27 - Menjelaskan kepada orang S ; ortu mengatakan
tua tentang kebutuhan mengerti
oksigen pada anak O : ortu kooperatif
2 09. 30 - Mengkaji intake dan output S : ortu mengatakan anak
pasien mau minum tetapi hanya
sedikit dan muntah , dari
malam kencing banyak 4x
ganti pempers
O : pasien tampak muntah
2x , produksi cair ( susu )
09. 33 - Memasang infus sesuai S : ortu setuju dilakukan
advice dokter pemasangan infus
O : pasien tampak terpasang
infus di tangan kiri

E. Evaluasi Keperawatan
No Tgl/jam Evaluasi Keperawatan
1. 14/9/21 j. S:-
10.00 O : ku cukup aktif, tangis kuat, akral hangat, nadi kuat, kejang tidak, nch
tidak, retraksi dada minimal, sianosis tidak
S : 36,9 C, RR : 22x/mnt , N : 130x/mnt, Spo2 : 97-98%
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2. 14/9/21 j. S : ibu pasien mengatakan anaknya mau minum susu formula
10. 10 O : ku cukup aktif, tangis kuat, akral hangat, nadi kuat irama
regular,muntah tidak, S : 36,9 C , RR : 22x/mnt, N : 130x/mnt, Spo2 : 97-
98%
A : gangguan perfusi serebral tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi