ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN

DENGAN PENYAKIT MEDIK STROKE HEMORAGIK

OLEH :

IDA AYU OKA PUNIA ADNYASWARI

32
1.B
P07120220079
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KEMKES RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA 2020
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.S
Dengan MEDIK STOKE HEMORAGIK
Di Ruang Abimanyu RSUD Sanjiwani
Tanggal 23 sd 25 Oktober 2020

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
No RM : 340110
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Hindu
Status : Kawin
Tanggal MRS : 21 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2020
B. Keluhan Utama
Keluarga Ny.S mengatakan anggota badan Ny.S bagian kiri dan kanan
mengalami mati rasa dan sulit untuk berbicara
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga Ny.S mengatakan Ny.S pernah mengalami riwayat hipertensi 1
bulan lalu.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.S jatuh di kamar mandi saat mencuci pakaian 1 bulan lalu, 5 hari
kemudian dirujuk ke Puskesmas dan 7 hari kemudian dirujuk ke Rumah
Sakit, kemudian 10 hari kemudian dirujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar.
Saat dikaji psien hanya terbaring di tempat tidur, sulit bergerak karena
mati rasa kedua anggota gerak badan, sulit berbicara, sesak napas tapi
tidak bisa mengeluarkan sekret, terpasang NGT dan DC.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.S adalah anak pertama dari 6 bersaudara dan mempunyai 7 anak.
Saudara ketiga Ny.S mempunyai riwayat Hipertensi, begitu juga dengan
 anak pertama Ny.S mempunyai riwayat Hipertensi. Tanda vital: TD :
140/90mmHg, Nadi : 88x/mnt, S : 36,5oC, RR : 23x/mnt
D. Pengkajian Primer
1. Airways ( jalan nafas )
Sumbatan : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
() benda asing () bronscospasme
() darah () Sputum
() lendir () lain-lain
2. Breathing ( pernafasan )
Sesak dengan : pasien tidak mengeluh sesak nafas
() aktifitas () tanpa aktivitas (√) terpasang O2 lpm/nasal kanul
() menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 23x/mnt
Irama
(√) teratur () tidak teratur
Kedalaman
(√) dalam () dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk : Tidak ada batuk
() produktif (√) non produktif
Sputum : () ada (√) tidak
Warna : -
Kpnsistensi : -
Bunyi nafas : (√) ronchi () creakles
BGA : -
3. Circulation
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 88x/mnt
Irama : (√) teratur () tidak teratur
Denyut : () lemah () kuat (√) tidak kuat
TD : 140/90 mmHg
Ekstremitas :
(√) hangat () dingin
Warna kulit :
 () cyanosis (√) pucat () kemerahan
Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
() ada (√) tidak
Karakteristik nyeri dada : tidak ada nyeri dada
() menetap () menyebar () seperti ditusuk-tusuk
() seperti ditimpa benda berat
Capillary refil : normal
(√) < 3 detik () > 3 detik
Edema : tidak ada edema
() ya (√) tidak
Lokasi edema : tidak ada edema
() muka () tangan () tungkai ()anasarka
b. Fluid ( cairan dan elektrolit )
1) Cairan
Turgor Kulit
(√) < 3 detik () > 3 detik
(√) baik () sedang () jelek
2) Mukosa Mulut
(√) lembab () kering
3) Kebutuhan nutrisi
Oral : terpasang NGT ( mlp 6 x 200 cc), Parenteral : Terpasang 0,9
⸓ 20 tpm.
4) Eliminasi :
BAK : terpasang DC ( 100cc / 6 jam )
Jumlah : 600 cc
() banyak () sedikit (√) sedang
Warna :
(√) kuning jernih () kuning kental () merah () putih
Rasa sakit saat BAK :
() ya (√) tidak
Keluhan sakit pinggang :
() ya (√) tidak
BAB : 1-2 x/ hari
Diare : tidak diare
 () ya (√) tidak () berdarah () berlendir () cair
Bising usus : 20x/mnt
5) Intoksikasi
() makanan
() gigitan binatang
() alkohol
() zat kimia
() obat-obatan
() lain-lain : tidak ada ontoksikasi
4. Dsability
Tingkat kesadaran :
() CM (√) apatis () smnolent () sopor () soporocoma
( coma )
Pupil : (√) isokor () miosis () anisokor () midriasis () pin poin
Realso terhadap cahaya : pupil bereaksi terhadap cahaya
Kanan (√) positif () negatif
Kiri (√) positif () negatif
GCS : E : 4 M : 3 V:1
Jumlah : 8
E. Pengkajian Sekunder
1. Musculoskeletal / Neurosensoril
 Spasme otot (-)
 Vulnus, kerusakan jaring (-)
 Krepitasi (-)
 Fraktur (-)
 Dislokasi (-)
 Kekuatan (-)
 Kekuatan otot ()
2 |1
2 1
2. Integumen
() vulnus : -
() luka bakar : -
 3. Psikologis
 Ketegangan meningkat (-)
 Fokus pada diri sendiri (-)
 Kekurangan pengetahuan (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis Nilai normal Hasil Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan
23-10-2020 Jumlah
Eritrosit (4,36-4,46) 3,17 10˄6/ul
Hematrokit (37,6-47,6) 23,5 ⸓
Neutrofil (50-70) 83,2 ⸓
Limfosit (20-40) 7,4 ⸓
Jumlah (1,50-7,00) 9,30 10˄3/ul
Neutrofil
Hemoglobin (12,0-16,0) 12,0 g/dl
Jumlah (4,0-10,0) 9,29 10˄3/ul
leukosit 1.20-12 1.260 Mmol/L
Calcium Ion

 Terapi / Tindakan Kolaborasi

Nama Terapi Dosis Rute Wakt Indikasi

u
Infus NaCl 500 IV 07.00 Meningkatkan metabolic nitrogen yaitu
ml/8 ureum dan kreatinin serta gangguan
jam keseimbangan cairan dan elektrolit.
( 20
tpm )
Piracetam 3x3 gr IV 07.00 Meningkatkan kemampuan kognitif tanpa
menimnulkan rangsangan pada otak
Aspilet 1x1 PO 07.00 Pengobatan tambahan pada saat pasca
tab stroke
Amlodipin 3x10 PO 07.00 Penurunan darah tinggi
mg
Candesartan 3x8 PO 07.00 Mengobati tekanan darah tinggi
 mg ( hipertensi) pada otak.
Neurodex 3x1 PO 07.00 Suplemen vitamin B kompleks.
tab
Simvastatin 3x2 PO 07.00 Membantu menurunkan kolesterol dan
mg lemak jahat ( seperti LDL, trigliserida )
dan meningkatkan kolesterol baik ( HDL )
dalam darah.

ANALISA DATA

N DATA PENDUKUNG PENYEBAB MASALAH

O
1 DS : Gangguan Hambatan mobilitas
Keluarga pasien mengatakan lemah neuromuskuler fisik
dan mati rasa di tubuh bagian kiri,
pasien tampak berbaring di tempat
tidur
DO :
Hasil pengukuran kekuatan otot di
dapatkan ekstremitas atas bagian
dextra bernilai 2 dan ekstremitas
bagian bawah bernilai 1 ekstremitas
bagian atas bawah sinistra 1
2 DS : Gangguan sistem Hambatan
Keluarga pasien mengatakan pasien saraf pusat komunikasi verbal
sulit berbicara dengan jelas
DO :
Pasien tampak terdengan tidak jelas
saat berbicara lidah tidak simetris
3 DS : Mukus berlebihan Ketidak efektifan
Keluarga pasien mengatakan pasien bersihan jalan nafas
sesak nafas
DO :
Pasien tampak sesak tanpa aktivitas
RR : 23x/mnt, batuk non produktif,
sputum tidak keluar, pada paru-paru
 pasien terdengar bunyi nafas ronchi
pada lobus kanan atas paru

A. Diagnosis Keperawatan
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem saraf pusat.
3. Ketidakefektifan bersih jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan.

B. Intervensi Keperawatan

No Diagnosis NOC NIC

Keperawatan
1 Hambatan Goal : Pengaturan posisi :
mobilitas fisik Pasien akan 1. Imobilisasi atau topang
berhubungan mempertahankan mobilitas bagian tubuh yang terganggu
dengan fisik yang efektif selama dengan tepat.
gangguan dalam perawatan. 2. Berikan posisi yang
neuromuskuler Objektif : terapeutik.
Dalam jangka waktu 1x24 3. Jangan berikan tekanan oada
jam perawatan pasien akan bagian tubuh yang teganggu.
menunjukan outcomes : Lindungi bagian tubuh yang
Pergerakan (0208) yang terganggu. Topang leher
diharapkan meningkat dari 2 dengan tepat.
(banyak terganggu) menjadi 4. Posisikan kepala dan leher
4 (sedikit terganggu). Empat dengan lurus.
indikator yang diambil Monitor neurologi :
yaitu : 1. Monitor tanda-tanda vital
Keseimbangan 2. Monitor terhadap adanya
Kordinasi tremor.
Gerakan otot dan berjalan 3. Monitor gangguan visual.
4. Catat keluhan sakit kepala
5. Hindari kegiatan yang
meningkatkan tekanan
intrakranial.
2 Hambatan Goal : Peningkatan komunikasi :
komunikasi Pasien akan Kurang bicara
verbal mempertahankan komunikasi 1. Monitor kecepatan bicara,
berhubungan verbal yang efektif selama tekanan dan kecepatan.
dengan dalam perawatan. 2. Monitor pasien terkait
gangguan Objektif : dengan perasaan frustasi,
system saraf Dalam jangka waktu 1x24 kemarahan, depresi koma
pusat jam perawatan pasien akan atau respon-respon lain.
menunjukan outeomes : 3. Kenali emosi dan perilaku
komunikasi (0902) yang fisik sebagai bentuk
diharapkan meningkat dari 2 komunikasi.
( banyak terganggu) menjadi 4. Sesuaikan gaya komunikasi
4 (sedikit terganggu). untuk memenuhi kebutuhan.
Empatindikator yang diambil
yaitu :
Menggunakan bahasa lisan
Menggunakan bahasa
isyarat, mengenali pesan
yang diterima, menggunakan
bahasa non verbal.
3 Ketidakefektifan Goal : Manajemen jalan nafas
bersihan jalan Pasien akan 1. Posisikan psaien untuk
nafas mempertahankan bersih jalan memaksimlakan ventilasi.
berhubungan nafas yang efektif selama 2. Lakukan fisioterapi dada,
dengan muscus dalam perawatan sebagaimana mestinya.
berlebihan Objektif : 3. Instruksikan bagaimana cara
Dalam jangka waktu 1x24 melakukan batuk efektif.
jam perawatan pasien akan 4. Auskultasi suara nafas, catat
menunjukan outcemos : adanya suara tambahan.
status pernafasan: kepatenan 5. Monitor status pernafasan
jalan nafas (0410) yang dan oksigenasi.
diharapkan meningkat dari 2
(berat) menjadi 4 (ringan). 5
indikator yang diambil yaitu:
 Suara nafas tambahan
Dispnea saat aktivitas
Penggunaan otot bantu nafas,
batuk, dan akumulasi sputum

C. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. Rabu, 21- 1 08.30 1. Mengatur posisi yang 12.00 S :
10-2020 nyaman bagi pasien Kelaurga pasien
09.00 2. Mengukur tanda-tanda mengatakan kaki dan
vital tangan kanan serta kiri
09.30 3. Memonitoring terhadap masih terasa lemah,
adanya tremor mati rasa dan sulit
10.00 4. Mencatat keluhan sakit bergerak
kepala O:
10.30 5. Menghindari kegiatan Pasien hanya terbaring,
yang bisa meningkatkan belum dapat bergerak
tekanan intrakranial dengan efektif, kekuatan
12.50 ( misalnya pasien dilarang otot yang didapatkan
ke toilet, sehinggan harus Tangan: dekstra 2
BAB/BAK diatas tempat sinistra 1
tidur) Kaki: dekstra1, sinistra
1
TTV: TD : 150/80
mmHg, Nadi : 92x/mnt,
S : 36,7oC, RR :
23x/mnt.
A:
Masalah belumteratasi
P:
Semua intervensi
dilanjutkan
2 Kamis, 22- 2 08.30 1. Mengobservasi 13.40 S :
10-2020 kecepatan dan tekanan Keluarga pasien
 bicara pasien mengatakan pasien
09.00 2. Memonitoring perasaan masih sulit berbicara
pasien terkait dengan O:
perasaan frustasi. Pasien tampak berbicara
10.00 3. Mengajarkan keluarga tidak jelas, ekspresi
untuk memahami respon pasien nampak cemas,
yang muncul pada pasien. kecepatan bicara pasien
lambat, lidah tidak
simetris
A:
Masalah belum tertasi
P:
Semua intervensi
dilanjutkan
3 Jumat,23- 08.30 1. Memposisikan pasien S:
10-2020 untuk memaksimalkan Keluarga pasien
ventilasi mengatakan pasien
09.00 2. Melakukan fisioterapi sesak
dada O:
09.30 3. Menginstruksikan cara Pasien tampak sesak
melakukan bantuk efektif tanpa aktivitas. RR:
10.00 4. Mengasukultasi suara 23x/mnt, batuk non
nafas produktif, sputum tidak
10.30 5. Memonitoring status keluar, terdengar bunyi
pernafasan dan oksigenasi. nafas ronchi pada lobus
kanan atas paru.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Semua intervensi
dilanjutkan