RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. L

DENGAN GAGAL NAFAS

DI IGD RSUD Dr LOEKMONOHADI KUDUS

Di Susun OLEH :
Dita Sulistyowati (2204021)
Ida Syukrilla Rachmawati (2204030)
Siti Nur Aini (2204064)
Ulfa Rukhanah (2204069)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS SAINS & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
TAHUN 2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Kelompok 2 IGD

Semester/Tingkat : Profesi Ners / 2023

Tempat Praktik : RSUD Dr Loekmonohadi Kudus

Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2023

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. L
2. Umur : 66 tahun
3. Alamat : Dawe, kudus
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 20 Juni 2023, Jam : 12 :11:02
6. Nomor Rekam Medis : 573xxx
7. Bangsal : IGD RSUD Dr Loekmonohadi Kudus
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Respon :
 Pasien merespon dengan rangsangan nyeri
 Eye = No respon (skor 1)
 Verbal = No respon (skor 1)
 Motorik = No respon (skor 1)
 GCS = E 1, V 1, M 1 = 3
 Kesadaran coma
2. Airway ( Jalan nafas ) + Control Servikal
Nafas ada, RR = 10 x/menit (bradipnea), tidak ada jejas pada daerah dada,
terdengar bunyi stridor, tidak ada indikasi trauma servikal, terpasang ETT,
terpasang OPA
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
Napas pendek, frekuensi pernapasan 10x/menit, irama nafas tidak teratur
a. Pulse Oxymetry : SPO2 : 69%, klien terpasang O2 NRM 12 lpm
b. Inspeksi : pasien nampak sesak, gelisah dan kesulitan bernafas,
terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada jejas pada dada, tidak ada
luka terbuka, tidak terjadi deviasi trakea, ekspansi thorax tidak
simetris, menggunakan otot bantu pernapasan,
c. Auskultasi :
Terdengar suara ronchi, dan nafas tidak teratur
d. Perkusi :
Dada kanan/kiri : sonor
e. Palpasi :
Dada kanan/kiri : tidak ada krepitasi maupun nyeri tekan
4. Circulation + Control Perdarahan
a. Perdarahan : tidak ada perdarahan internal maupun eksternal
b. Nadi : 58 x /menit
c. Capilary refill : 3 detik
d. Akral : Akral teraba dingin
e. Cyanosis ( +)
5. Disability
a. GCS = 3 (coma)
E : 1 , M : 1, V : 1
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : 3 mm / 3 mm ( isokor )
2) Reflek cahaya :+/+
 3) Dilatasi :-/-
c. Motorik
1) Kekuatan tonus otot : lemah , 3 / 3
2) Lateralisasi motorik : tidak ada lateralisasi
6. Exposure ( cek semua bagian tubuh)
Integritas kulit baik, tidak ada luka, tidak ada lecet dan tidak ada
perdarahan.
7. Catheher
Terpasang kateter
8. Gastric Tube
Terpasang gastric tube
9. Heart Monitor :
Tekanan darah = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
EKG : VT
C. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS)
a. Kepala :
- B : mesochepal, simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
b. Leher :
- B : simetris
- T : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesar thyroid
 - L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
c. Thorax :
- B : pergerakan dada asimetris, otot bantu pernafasan (+)
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen :
- B : simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis :
- B : simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
f. Ekstremitas :
1) Atas :
- B : simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
2) Bawah :
- B : simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada lesi
- S : tidak ada nyeri tekan
2. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi : 58 x/menit
b. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
c. Frekuensi Pernafasan : 10 x/menit
d. Suhu : 36,6 O C
e. Saturasi Oksigen : 69 %
3. Finger in every oriface (colok semua lubang)
Tidak ada perdarahan tambahan
4. Anamnesa KOMPAK
a. K : Klien mengalami penurunan kesadaran (coma), klien nampak
ada nafas dan tidak seperti hilang muncul.
b. O : Klien tidak minum obat-obatan
c. M : Makanan terakhir yang dikonsumsi adalah nasi putih, sayur
bayam, tempe tahu, dan air putih 1 gelas
d. P : Sudah menderita penyakit paru selama 10 tahun
e. A : Tidak ada alergi makanan maupun obat
f. K : Klien tiba-tiba mengalami sesak nafas dan kesadaran
menurun 1 jam yang lalu
5. Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20 juni 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Analyser
Jumlah Leukosit 3.85 10^3/uL 4.5-5.9
Jumlah Eritrosit L 10.2 g/dl 14-18
Hemoglobin 31.3 % 40-52
Hematokrit
Jumlah Trombosit 347 10^3/Ul 150-400

Hitung Jenis :
 Ureum H 70.4 mg/dL 12.0-33.0
Kreatinin H 1,4 mg/dL 0.8-1.2
Cholesterol 147 mg/dL < 200
Trigliserid 123 mg/dL < 150
Kalsium L 2.04 Mmol/L 9.0-11.0
Kalium 3.7 Mmol/L 3.7-5.2
Natrium 135 Mmol/L 136-145
Chlorida 95 Mmol/L 96-106
hbsAg rapid Negatif

Analisa Gas Darah

Ph 7,34 - 7.4 – 7.5
PaCO2 H 65,2 mmHg 36.0 - 45.0
PaO2 L 43,80 mmHg 70.0 – 90.0
BE H 8.8 Mmol/L -2.5 – 2.5
HCO3 H 34,5 Mmol/L 21.0 – 27.0

6. Therapy Obat :

No. Jenis Obat Dosis Cara Pemberian

dan fungsi
1. NaCl 0.9% 20 tpm IV
2. Dobutamin inj/ 0.5 Sringe pump
inodex/dominic mcg/kgBB (Meningkatkan
kemampuan
kontraksi otot)
3. Citicholin 1 x 500 mg 2 amp IV ( untuk
(2 amp ) (500 mg) melindungi dan
mempeetahankan
fungsi otak serta
mengatasi
masalah
 degenerasi
neurologis)
4. Arixtra inj (1 x 2,5 mg) 2,5 mg/ SC (mencegah
0.5 ml pembekuan
darah)
5. Mecobalamin inj 500 mg Drip inf NaCl
(1 x 500 mg) (mengatasi
kekurangan
vitamin B12)

7. Persiapan rujuk : ke rumah sakit atau ruangan lain

Di rujuk ke ruang ICU
D. Reevaluasi
SpO2 meningkat menjadi 90% dengan oksigen NRM 10 lpm
I. ANALISA DATA

HARI
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
TANGGAL
1 Selasa, 20 Hipersekresi Bersihan TIM
DS : -
Juni 2023 jalan napas jalan nafas
Pasien tidak dapat dikaji
tidak
karena kesadaran coma dan
efektif
terpasang ETT
(D.0005)
DO :
a) Pasien tampak gelisah
dan kesulitan bernafas,
terdapat pernafasan
cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu
pernapasan
c) Rhonchi (+)
d) Terdengar suara
napas gargling
e) Pasien menggunakan
ETT
f) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
2 Selasa, 20 DS : - Perubahan Gangg TIM
Juni 2023 Pasien tidak dapat dikaji membran uan
 karena kesadaran coma dan alveolus pertuka
terpasang ETT kapiler ran gas
DO : (D.000
a) Pasien terpasang ETT 3)
b) Klien gelisah
c) CRT 3 detik
d) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Hasil AGD
Ph 7,34
PaCO2 65,2
PaO2 43,80
BE 8.8
HCO3 34,5
3 Selasa, 20 TIM
DS : - Depresi Pola nafas
Juni 2023
Pasien tidak dapat dikaji pusat tidak efektif
karena kesadaran coma dan pernapasan (D.0005)
terpasang ETT
DO :
a) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
 SpO2 = 69 %
b) Menggunakan otot
bantu napas
c) Napas gasping
d) Napas pendek,
frekuensi
pernapasan
10x/menit, irama
nafas tidak teratur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

HARI TANGGAL
NO DX KEPERAWATAN TTD
TANGGAL TERATASI
1 Selasa, 20 Bersihan jalan nafas tidak efektif Diharapkan dapat TIM
Juni 2023 (D.0005) b.d Hipersekresi jalan teratasi pada tanggal 20
napas Juni 2023

2 Selasa, 20 Gangguan Pertukaran Gas (00030) Diharapkan dapat TIM

Juni 2023 b.d Perubahan membran alveolus teratasi pada tanggal 20
kapiler Juni 2023
3 Selasa, 20 Pola napas tidak efektif (D.0005) Diharapkan dapat TIM
Juni 2023 b.d Depresi pusat pernapasan teratasi pada tanggal 20
Juni 2023
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI
NO TUJUAN INTERVENSI TTD
TANGGAL
1 Selasa, 20 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Nafas (I.01011) TIM
Juni 2023 keperawatan selama 1 x 7 jam, Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
maka Luaran Utama : Bersihan jalan napas
Jalan Napas (L.01001) Observasi
Ekspektasi : Meningkat a. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
Kriteria Hasil : mengi, wheezing, ronkhi kering)
a. Batuk Efektif sedang b. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
b. Gelisah menurun tilt dan chin-ift Jaw-thrust jika curig akan vanola
c. Frekuensi napas cukup napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
membaik c. Monitor sputum (jumlah, wama, aroma) autik ma
d. Pola napas cukup membaik servlkal)
Terapeutik
a. Posisikan semi-Fowler atau Fowler kan minum
hangat ukan fisloterapl dada, jika perlukan
penghisapan lendir kurang dari 15 detik
b. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 endotrakeal
c. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
d. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk elektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Selasa, 20 Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen (I. 01026) TIM
Juni 2023 keperawatan selama 1 x 7 jam, Definisi : Memberikan tambahan oksigen untuk
maka Luaran Utama : Pertukaran mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen
Gas (L.01003) jaringan.
Ekspektasi : Meningkat Observasi
Kriteria Hasil : a. Monitor kecepatan aliran oksigen
a. Napas cuping hidung sedang b. Monitor posisi alat terapi oksigen
b. Pola napas membaik c. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
 pastikan fraksi yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jik perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan pemberlan oksigen
d. Berikan oksigen tambahen, jika perlu
e. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
f. Gunakan perangkat oksigen yang sesual dengan
 tingkat mobilitas pasien
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
eksigen di rumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
3 Selasa, 20 Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (I. 01026) TIM
Juni 2023 keperawatan selama 1 x 7 jam, Definisi : Memberikan tambahan oksigen untuk
maka Luaran utama : Pola Napas ( mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen
L.01004) jaringan.
Ekspektasi : Membaik Observasi
Kriteria Hasil : a. Monitor kecepatan aliran oksigen
a. b. Monitor posisi
V alat terapi oksigen
entilasi semenit cukup c. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
meningkat pastikan fraksi yang diberikan cukup
b. d. Monitor efektifitas
P terapi oksigen (mis. oksimetri,
enggunaan otot bantu napas analisa gas darah), jika perlu
 sedang e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
c. makan F
rekuensi napas membaik f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
d. Kedalaman napas membaik g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jik perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan pemberlan oksigen
d. Berikan oksigen tambahen, jika perlu
e. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
f. Gunakan perangkat oksigen yang sesual dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
 eksigen di rumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI
NO
TANGGAL TINDAKAN RESPON HASIL TTD
DP
JAM
Selasa, 20 Melakukan assessment Ds : pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan TIM
Juni 2023 pada pasien terpasang ETT
Jam : Melakukan pemeriksaan Do :
tanda-tanda vital a) Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Rhonchi (+)
d) Terdengar suara napas gargling
e) Pasien menggunakan ETT
 f) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Menginspeksi dada pasien Ds: Keluarga bersedia dilakukan pemeriksaan, TIM
Do:
a) Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Rhonchi (+)
d) Terdengar suara napas gargling
e) Pasien menggunakan ETT
f) CRT 3 detik
Memperhatikan suhu, Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran somnolen dan TIM
warna, dan kelembaban terpasang ETT
kulit serta melihat adanya Do: Suhu pasien 36,6oC derajat celcius, tidak adanya sianosis
sianosis perifer perifer
Melihat adanya kecemasan Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan TIM
pasien terhadap oksigenasi terpasang ETT
Do:
a) Do: Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Pasien menggunakan ETT
d) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Memonitor pola nafas Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan TIM
(frekuensi, kedalaman, terpasang ETT
usaha napas) DO :
a) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
 Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
b) Menggunakan otot bantu napas
c) Napas gasping
d) Napas pendek, frekuensi pernapasan 10x/menit, irama
nafas tidak teratur
Memonitor adanya Ds : Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan TIM
sumbatan jalan nafas - terpasang ETT
Auskultasi bunyi nafas - - Do : Pasien kesulitan bernafas, terdapat suara nafas tambahan
Monitor saturasi oksigen ronchi, pasien menggunakan ETT
Mengukur tanda-tanda a) Vital sign:
vital TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Menginspeksi dada pasien Ds: Keluarga bersedia dilakukan pemeriksaan,
 Do:
a) Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Rhonchi (+)
d) Terdengar suara napas gargling
e) Pasien menggunakan ETT
f) CRT 3 detik
Memperhatikan suhu, Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
warna, dan kelembaban terpasang ETT
kulit serta melihat adanya Do: Suhu pasien 36,6oC derajat celcius, tidak adanya sianosis
sianosis perifer perifer
Melihat adanya kecemasan Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
pasien terhadap oksigenasi terpasang ETT
Do:
a) Do: Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Pasien menggunakan ETT
 d) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Melakukan pemasangan Ds : Keluarga mengatakan bersedia dilakukan pemasangan
infus - Melakukan infus dan pengambilan sampel darah
pengambilan sample darah DO :
lengkap - a) Pasien menggunakan ETT
b) Klien gelisah
c) CRT 3 detik
d) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Hasil AGD
 Ph 7,34
PaCO2 65,2
PaO2 43,80
BE 8.8
HCO3 34,5
Kolaborasi dalam Ds : Keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan rongent
pemeriksaan rongent thorax
thorax Do : Hasil pemeriksaan rongent thorax menunjukkan bahwa
Cor: Bentuk, letak dan ukuran dalam batas normal Pulmo :
Tampak perselubungan di kedua lapang paru Sinus
phrenicocostalis Kanan kiri tajam Kedua sinus dan diafragma
baik Tulang-tulang intak
Delegatif dalam pemberian Ds : Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
terapi obat : - Dobutamin terpasang ETT
inj/ inodex/dominic: 1 x Do : Terapi obat injeksi telah diberikan dan tidak ada reaksi
0,5 mcg/kgBB, Citicholin : alergi
1 x 2 amp (500 mg),
Arixtra inj: 1 x 2,5 mg,
Mecobalamin inj: 1 x 500
mg, NaCl 0,9%: 20 tpm
Monitor aliran oksigen - Ds : Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
Monitor efektifitas terapi terpasang ETT
oksigen Do:
a) Do: Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Pasien menggunakan ETT
d) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
Kolaborasi pemberian Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
fisioterapi dada (clapping terpasang ETT
vibration) Do :Pasien tampak sedkit bisa bernapas dan fisioterapi dada
yang diberikan membantu mengeluarkan secret dari saluran
pernapasan
Memonitor suhu tubuh Ds: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
terpasang ETT
Do: Suhu pasien 36,6oC derajat celcius
Memonitor saturasi Ds : Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
oksigen terpasang ETT
Do : SpO2 = 69 %
Memonitor saturasi
DS : Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan
oksigen - Mengukur tanda-
terpasang ETT
tanda vital pasien -
DO :
Memonitor frekuensi,
a) Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat
irama, kedalaman dan
pernafasan cuping hidung
upaya nafas
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Rhonchi (+)
d) Terdengar suara napas gargling
e) Pasien menggunakan ETT
f) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
 Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %

V. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Catatan Perkembangan TTD

1 Selasa, 20 S: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan terpasang ETT TIM
Juni 2023 O:
a) Pasien tampak gelisah dan kesulitan bernafas, terdapat pernafasan cuping hidung
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Rhonchi (+)
d) Terdengar suara napas gargling
e) Pasien menggunakan ETT
f) Vital sign:
TD = 90/79 mmHg
RR = 10 x/menit
Nadi = 58x/menit
Suhu = 36,6 O C
SpO2 = 69 %
A: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
 P: Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak kontraindikasi, Ajarkan teknik batuk
efektif dan fisoterapi dada
2 Selasa, 20 S : Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan terpasang ETT TIM
Juni 2023 O : Pasien tampak sesak, tampak gelisah, irama napas ireguler, terdapat retraksi dinding dada,
auskultasi ekspirasi memanjang terdapat suara ronkhi, posisi pasien semi fowler, terpasang
ETT, tekanan darah: 90/79 mmHg, HR: 58x/menit, RR: 10x/menit, suhu: 36,6 derajat celcius
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan; memantau kembali keadaan pernafasan pasien, mempertahankan
oksigenasi pasien, mempertahankan posisi pasien
Selasa, 20 S: Pasien tidak dapat dikaji karena kesadaran coma dan terpasang ETT TIM
Juni 2023 O: Ada tarikan dinding dada - pola nafas cepat dan dangkal - terdapat pernafasan cuping
hidung - TTV RR : 10x/i, N : 58x/i, T : 36,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi: Observasi tanda tanda vital, Kaji frekuensi pernafasan, Memberikan
posisi semi fowler, Kolaborasi pemberian O2