ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

T DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DI RUANG ICU/ICCU RSUD CILACAP

Nama kelompok : Kelompok 4 RSUD Cilacap

Tempat Praktek : RSUD Cilacap

Tanggal Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 10 Januari 2020
Waktu : 10.20 WIB.
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan
Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Alamat : Desa Kali Jeruk, Kawunganten Lor Tegal Sari RT/RW :
02/06
Rekam medis : 879709
Tanggal MRS : 06 Januari 2020
Diagnosa Medis : CHF
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medis

Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
 Alamat : Dusun cilemba RT 08, RW 01, Desa kali jeruk , kec
Kawunganten
Hubungan dengan klien : cucu
Kesadaran Pasien :
GCS : (eye : , verbal : , motorik : )
II. Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan utama/ alasan masuk ICU
Sesak nafas, Penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas, Penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit dahulu
CHF
4. Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada
5. Riwayat alergi
Tidak ada
III. Pengkajian
1) Air Way (jalan nafas)
Apakah bersih :
Adakah sumbatan : ada sumbatan berupa secret
Sputum : Tidak Kental
2) Breathing (pernafasan)
Adakah sesak nafas : pasien terlihat sesak nafas
Penggunaan otot bantu nafas :
Jenis Pernafasan : kosmaul
Terpasang patensi jalan nafas : ETT
Irama : tidak Teratur
Kedalaman nafas : Tidak terkaji
Suara Nafas : wheezing
Nyeri saat bernafas : Tidak
3) Circulation/ sirkulasi
a) Perifer
 1. Nadi : 115 X/menit
2. Pulsasi : Kuat
3. Distensi vena jugularis : Tidak terkaji
4. Akral : hangat
5. Warna kulit : pucat
6. Edema : Tidak ada
b) Jantung
1. Irama EKG : Tidak teratur
2. Nyeri dada : Tidak ada
3. Bunyi jantung : Tidak terkaji
c) Perdarahan
1. Area perdarahan : Tidak ada
2. Jumlah perdarahan : Tidak ada
4) SSP
1. Reflek fisiologis : Tidak terkaji
2. Reflek patologis : Tidak terkaji
3. Kekuatan otot :Tidak terkaji
5) Pengindraan
1. Pupil : Isokor
2. Sclera/konjungtiva : Anemis
3. Gangguan pendengaran : Tidak
4. Gangguan Penciuman : Tidak
5. Bentuk hidung : Normal
6) Perkemihan
1. Kebersihan genetalia : Bersih
2. Urine : 200 ml/jam
3. Alat bantu : Kateter
4. Kandung kencing : Tidak terkaji
5. Gangguan : Anuria
7) Pencernaan
1. Nafsu makan : pasien terpasang NGT
2. Porsi makan : sedang
 3. Diet : cairan
4. Mulut : terdapat secret
5. Tenggorokan : tidak ada pembesaran tyroid
6. Abdomen : tidak terkaji
7. Peristaltic : 20 x/menit
8. Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
9. BAB : -
10. Konsisitensi : Bau /kuning kecoklatan
8) Musculoskeletal
1. Kemampuan pergerakan sendi :tidak terkaji
2. Warna kulit : sawo matang
3. Oedem : tidak ada
4. Luka : tidak ada
5. Tanda infeksi luka : tidak ada
9) Endokrin
1. Pembesaran tyroid : tidak terkaji
2. Hiperglikemi : tidak terkaji
3. Luka gangrene : tidak terkaji
10) Psikososial spiritual
1. Orang paling dekat :
2. Hubungan pasien dengan teman/keluarga terdekat :
3. Kegiatan ibadah selama sakit :
IV. Monitoring Tanda Vital
Tanggal
Tekanan darah 100/60 mmhg
Nadi Frekuensi 115 x/menit
Irama
Kuat/lemah
Nafas Frekuensi 30 x/menit
Irama
Support & ventilator
Suhu tubuh 36 C
 Saturasi O2 99 %
CVP
Urine output
Gambaran EKG
GCS dan tingkat Somnolen
kesadaran
Nyeri Tidak ada

V. Monitoring cairan (balance cairan)

Intake :
1. Minum : 310 ml/8jam
2. Makan : 300 ml/8jam
3. Infus : 500 ml RL
4. Metabolism :
Total :1110
Output
1. Urine : 650 ml
2. Feses : -
3. Keringat : -
4. IWL : 15 x 50 kg/24jam= 31,25
5. Cairan NGT : -
Total : 681,25
Balance (input-output)
= 1110 – 681,25 = 425,75
VI. Pemeriksaan penunjang
1. Radiologi ()
2. Laboratorium
Hasil Hasil Unit Nilai normal
pemeriksaan
KIMIA
KLINIK
 Fungsi hati
AST (SGOT) 27 U/L 37 C 14 -36
ALT (SGPT) 15 U/L 37 C 9 - 52
Fungsi ginjal
Asam Urat 5.7 Mg/dl 2.5 – 6.2
Karbohidrat
Glukosa darah 155 Mg/dl 70 – 100
puasa
HbA1c 6.5 % Sasaran
pegenendalian
Dm

VII. Program terapi

1. Macam obat
No Nama pemakaian obat Aturan pakai jumlah keterangan
1. Valsatan 160 mg 1 x ¼ tab 24
2. Spiromolectan 25 1x1 16
3 Furosemide 40 mg 1 x ½ tab 20
4. Lamzopanzol 30 mg 2x1 3

5. Graxidin 2x1 1
6. Disoxin 0,25 1x½ 2
7. Bio curliv 2x1 2
8. Galflux (dompendon) 3x1 3

2. Macam infus yang terpasang

1. RL 500 ml
2. NaCl 10 tpm
VIII. Analisa data
No Data Etiologi problem
1 Ds : Tidak terkaji Mucus belebih Ketidak efektifan
Do : pasien tampak sesak, bersihan jalan
RR : 30 x/menit, terdapat suara nafas
wezzing, irama nafas cepat, TD
: 100/60 mmHg, N : 115
x/menit, terdapat sekret

2. Ds : Tidak terkaji Keletihan otot Gangguan

Do : pasien terlihat sessak pernafasan ventilasi spontan
nafas, RR : 30x/menit, adanya
peningkatan frekuensi jantung,
N : 115x/menit, pasien
terpasang ventilator
3. Ds : Tidak terkaji Imobilitas fisik Risiko dekubitus
Do : pasien tidak sadar, pasien
bedrest, kulit pasien teraba
kering dan kasar, penggunaan
linen dengan bahan yang
kurang lembab

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebih
2. Gangguan ventilasi spontan b.d keletihan otot pernafasan
3. Risiko decubitus b.d imobilitas fisik

IX. Intervensi
No. Tanggal NOC NIC
Dx
1. 10 Jan 2020 Setelah dilakukan NIC : Manajemen jalan
tindakan keperawatan 1x8 nafas
jam diharapkan 1. Posisikan pasien
ketidakefektifan bersihan untuk
jalan nafas pasien dapat memaksimalkan
berkurang. ventilasi
NOC : Status pernafasan 2. Auskultasi suara
= Kepatenan jalan nafas. nafas
Indicator IR ER 3. Lakukan
Frekuensi 2 4 penyedotan
pernafasan melalui
Suara 2 4 endotrakea
nafas 4. Kelola udara
tambahan atau oksigen
Akumulasi 2 4 yang
sputum dilembabkan,
sebagaimana
mestinya
5. Posisikan untuk
meringankan
sesak nafas
6. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. 10 Jan 2020 Setelah dilakukan NIC : Manajemen
tindakan keperawatan 1x8 Ventilasi Mekanik:
jam diharapkan gangguan Invasif
ventilasi spontan dapat 1. Monitor seting
berkurang. ventilator,
NOC : Status pernafasan termasuk suhu
= Ventilasi dan kelembaban
Indikator IR ER dari udara yang
 Frekuensi 2 4 dihirup secara
pernafasan rutin
Irama 2 4 2. Cek secara
pernafasan teratur semua
Kedalaman 2 4 sambungan
inspirasi ventilator
Suara 2 4 3. Monitor adanya
nafas penurunan
tambahan volume yang
Akumulasi 2 4 dihembuskan
sputum dan peningkatan
tekanan
pernafasan
4. Monitor tekanan
ventilator,
sinkronisasi
pasien/ventilator,
dan suara nafas
pasien
5. Lakukan suction
jika ada suara
nafas abnormal /
peningkatan
tekanan inspirasi
6. Monitor efek
samping
ventilasi
mekanik
3 10 Jan 2020 Setelah dilakukan NIC : Pencegahan luka
tindakan keperawatan 1x8 tekan
jam diharapkan risiko 1. Monitor ketat
area yang
decubitus dapat mengalami
berkurang. kemerahan
NOC : Integritas jaringan 2. Posisikan pasien
kulit dan membrane setiap 1-2 jam
mukosa sekali
Indikator IR ER 3. Ubah posisi
Pengelupasan 3 4 pasien dengan
kulit teknik yang
Intregitas 3 4 benar untuk
kulit mencegah
Lesi kulit 3 4 trauma pada
kulit
4. Gunakan bantal
untuk
meninggikan
area yang
tertekan
5. Lembabkan kulit
yang kering