ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“TRAUMA SPINAL”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat 2

Kelompok 2 :

1. Adelia Nur Toyibah (A11801699)

2. Aghsa Elang Sadewa (A11801702)
3. Aldian Permana (A11801704)
4. Amanda Pranisya Kusnandar (A11801706)
5. Amelia Muji Listanti (A11801707)
6. Ani Safitri (A11801714)
7. Aprilia Irna Kuswanti (A11801717)
8. Asri Khaswana WS (A11801719)
9. Asyifa Rosarina (A11801720)
10. Barkah Hidayatullah (A11801723)
11. Citra Ayu Salma F. (A11801725)
12. Dian Ayu Prabowo (A11801733)
13. Dinah Sukriyah (A11801735)
14. Dwi Lestari (A11801737)
15. Eva Divanti (A11801742)
Kelas : Keperawatan Program Sarjana 3A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020
 MODUL 4
Skenario
Laki-laki usia 35 tahun jatuh dari pohon kelapa, kemudian dibawa ke IGD
dalam kondisi sadar dengan nilai GCS E3M4V5. Hasil pengkajian didapatkan
TD 70/50 mmHg, frekuensi Nadi 35 x/menit, frekuensi napas 68 x/menit dan
suhu 360C. Diadapatkan juga tanda paralisis flasid, refleks ekstremitas hilang
dan priapismus. 30 menit kemudian terjadi perubahan frekuensi nadi menjadi
94 x/menit dan terjadi penurunan kesadaran, kulit terasa hangat dan warna
kemerahan. Hasil pemeriksaan X-Ray didapatkan patah tulang spinal T4-T5
dan L1-L3.

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Senin, 05 Oktober 2020 jam 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : Senin, 05 Oktober 2020 jam 09.00 WIB
Ruang : IGD

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas klien
No. RM : 003874
Nama : Tn. S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jatiluhur, RT 01/RW 03
Status : Menikah
Diagnosa medis : Trauma Spinal
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Alamat : Jatiluhur, RT 01/RW 03
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Hubungan : Istri
c. Keluhan Utama : Klien mengalami patah tulang spinal dan
penurunan kesadaran.
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Paien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada
hari senin, 05 Oktober 2020 pada pukul 09.00 WIB oleh penolong
karena mengalami jatuh dari pohon kelapa. Saat dibawa ke IGD
pasien dalam kondisi sadar dengan nilai GCS E3M4V5. Hasil
pengkajian di IGD tampak ada tanda paralisis flasid, refleks
ekstremitas hilang dan priapismus. Dan didapatkan TD 70/50
mmHg, N 35 x/menit, RR : 68 x/menit, dan S : 360C. 30 menit
kemudian terjadi perubahan frekuensi nadi menjadi 94 x/menit
dan terjadi penurunan kesadaran, kulit terasa hangat dan warna
kemerahan. Hasil pemeriksaan X-Ray didapatkan patah tulang
spinal T4-T5 dan L1-L3.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat
dirumah sakit.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak
ada yang mempunyai penyakit menurun dan menular (jantung,
TBC, hipertensi.

2. Data Objektif
A. PRIMARY SURVEY
1) Airways : Jalan napas paten
2) Breathing :
 Irama nafas : Tidak teratur
Suara nafas : Vesikuler??
Pola nafas : Tidak normal (Hiperventilasi)
Penggunaan Otot bantu nafas : Retraksi dinding dada
Jenis nafas : Pernapasan cuping hidung
Frekuensi nafas : 68 x/menit
3) Circulation
Akral : Dingin, pucat
Sianosis : Ada, CRT > 3 detik
Tekanan Darah : 70/50 mmHg
Nadi : 35 x/menit
Perdarahan : Ada
Kehilangan cairan : Ada
Kelembaban kulit : Lembab
Turgot kulit : Baik
4) Disability
Tingkat kesadaran : Apatis
Nilai GCS : E3V4M5 Total : 12
Pupil : Isokhor
Respon Cahaya : Kanan (+) kiri (+)
5) Exposure
Suhu 360C, ada tanda paralisis flasid, refleks ekstremitas hilang,
dan priapismus.
6) Foley catheter
Terpasang kateter
7) Gastric tube
Tidak terpasang
8) Heart monitor
35 x/menit
9) Image
X-Ray : patah tulang spinal T4-T5 dan L1-L3
B. SECONDARY SURVEY
1) Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Apatis
b. Tanda-tanda vital
TD : 70/50 mmHg
N : 35 x/menit
RR : 68 x/menit
S : 36⁰C.
2) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, rambut berwarna
hitam, tidak ada jejas, dan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Sclera anikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, respon
cahaya.
c. Hidung
Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, dan RR 68
x/menit, terpasang Oksigen.
d. Telinga
Tidak ada benjolan, tidak ada jejas, dan ada sedikit serumen.
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, dan pucat
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis dan
tidak ada jejas, dan tidak ada nyeri tekan.
g. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Ictuscordis tidak terlihat/tidak ada
Palpasi : Ictuscordis tidak teraba
Perkusi : Terdapat bunyi redup
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan
 2) Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada dan thorax simetris,
menggunakan otot bantu pernafasan,
terdapat retraksi dinding dada, dan tidak ada
jejas
Palpasi : Ekspansi paru kanan dan kiri sama
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Vesikuler, RR 68 x/menit.
h. Abdomen

Inspeksi : Abdomen depan tidak ada jejas, abdomen

bagian belakang terdapat lesi
Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i. Ekstremitas
Atas : Simetris kanan kiri, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, refleks
ekstremitas atas baik, akral dingin, CRT
>3detik
Bawah : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak
ada nyeri tekan,refleks ekstremitas hilang
atau mengalami kelemahan otot, akral dingin,
CRT > 3 detik.
j. Genetalia
Terpasang DC, dan priapismus.
 3) Pemeriksaan Penunjang : -
4) Program Terapi : -
Tanggal/Jam : 05 Oktober 2020 pukul 09.00
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. IVFD NaCl 20 tpm Untuk mengatasi tubuh yang
0,9% kekurangan cairan.
2. Cairan 2-4 kali Untuk mengembalikan
Kristaloid keseimbangan elektrolit,
mengembalikan PH,
menghidrasi tubuh, dan
resusitasi.
3. Obat Atropin Untuk meningkatkan denyut
nadi
4. Obat Untuk meningkatkan tekanan
Simpatomimetik darah
5. DC No 16 Untuk membantu mengeluarkan
urine.
6. Oksigen 10 lpm Untuk membantu memenuhi
kebutuhan oksigen didalam
tubuh.
7. Tranfusi Darah - Untuk meningkatkan kadar Hb
 3. ANALISA DATA
Dx.
No Data Fokus Penyebab Masalah
Keperawatan
1 DS : Penolong Trauma Ketidakefe Ketidakefektif
mengatakan pasien ktifan an perfusi
jatuh dari pohon kelapa perfusi perifer
DO : Pasien tampak pucat, perifer berhubungan
konjungtiva anemis, dengan
akral dingin. Trauma
 CRT >3 detik
 TD : 70/50 mmHg
 N : 35 x/menit
 S : 360C
 RR : 68 x/menit
 X-Ray : patah
tulang spinal T4-
T5 dan L1-L3.
2. DS : - Kerusakan Ketidakefe Ketidakefektif
DO : Pasien tampak sesak inervasi ktifan pola an pola napas
napas, menggunakan diafragma napas berhubungan
otot bantu pernapasan, dengan
pernapasan cuping Kerusakan
hidung. inervasi
 TD : 70/50 mmHg diafragma
 N : 35 x/menit
 S : 360C
 RR : 68 x/menit
 X-Ray : patah
tulang spinal T4-
T5 dan L1-L3.
 Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi perifer berhubungan dengan Trauma
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Kerusakan inervasi
diafragma

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No NOC NIC Rasional
1 Setelah dilakukankan 1) Imobilisasi 1) Untuk
tindakan 1 x 24 jam tulang meminimalkan
diharapkan masalah belakang gerakanpada
Ketidakefektifan perfusi (pasien) tulang belakang
perifer berhubungan dengan 2) Untuk
Trauma dapat teratasi 2) Pasang IVFD mengembalikan
dengan kriteria hasil : NaCl 0,9% keseimbangan
dan cairan elektrolit,
STATUS SIRKULASI
kristaloid hidrasi tubuh
(L.14134) :
3) Berikan 3) Untuk
Indikator A T oksigen membantu
memenuhi
Pucat 2 5
kebutuhan
Akral dingin 2 5 oksigen didalam
tubuh
Keterangan :
4) Berikan obat 4) Untuk
1 : Meningkat atropin meningkatkan
2 : Cukup meningkat denyut nadi
3 : Sedang 5) Berikan obat 5) Untuk
4 : Cukup menurun simpatomime meningkatkan
5 : Menurun tik TD
6) Berikan 6) Untuk
Indikator A T
transfusi meningkatkan
TD 2 5 darah kadar Hb
7) Pasang DC 7) Untuk
Tekanan nadi 2 5
 membantu
mengeluarkan
CRT 2 5
urine.
Keterangan : 8) Monitor 8) Untuk
TTV mengetahui
1 : Memburuk
TTV
2 : Cukup memburuk
9) Monitor 9) Untuk
3 : Sedang
GCS mengetahui
4 : Cukup membaik
tingkat
5 : Membaik
kesadaran

10) Monitor 10) Untuk

MAP mengetahui
tekanan arteri
rata-rata selama
1 siklus
denyutan
jantung

11) Kolaborasi 11) Untuk

tindakan mengatasi

pembedahan masalah fraktur

spinal
2. Setelah dilakukankan 1) Fasilitasi 1) Untuk
tindakan 1 x 24 jam lingkungan memberikan
diharapkan masalah yang tenang rasa nyaman
Ketidakefektifan pola napas 2) Pertahankan 2) Untuk
berhubungan dengan kepatenan mempertahanka
Kerusakan inervasi jalan napas n kepatenan
diafragma dapat teratasi jalan napas
dengan kriteria hasil : 3) Berikan 3) Untuk
oksigen membantu
STATUS PERNAFASAN
memenuhi
(0421) :
kebutuhan
 Indikator A T oksigen didalam
tubuh
Frekuensi 2 5
4) Pasang 4) Untuk
napas
oksimetri mengetahui
Irama napas 2 5 saturasi oksigen
5) Monitor pola 5) Untuk
Keterangan :
napas mengetahui pola
1 : Deviasi berat dari (frekuensi, napas
kisaran normal kedalaman,
2 : Deviasi cukup berat dan usaha
dari kisaran normal napas
3 : Deviasi sedang dari 6) Lakukan 6) Untuk
kisaran normal pemeriksaan mengukur pH
4 : Deviasi ringan dari AGD dan kadar
kisaran normal oksigen dan
5 : Tidak ada deviasi dari karbonoksida
kisaran normal pada darah
arteri
Indikator A T

Penggunaan 2 5
otot bantu
napas

Retraksi 2 5
dinding dada

Sianosis 2 5

Pernapasan 2 5
cuping hidung

Keterangan :

1 : Sangat berat
 2 : Berat
3 : Cukup berat
4 : Ringan
5 : Tidak ada

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Dx. Keperawatan Waktu Implementasi Paraf

1. Ketidakefektifan 05 Oktober 1) Mengimobilisasi

perfusi perifer 2020 tulang belakang
berhubungan dengan (pasien)
Trauma 2) Memasang IVFD
NaCl 0,9% dan cairan
kristaloid
3) Memberikan oksigen
4) Memberikan obat
atropin
5) Memberikan obat
simpatomimetik
6) Memberikan transfusi
darah
7) Memasang DC
8) Memonitor TTV
9) Memonitor GCS
10) Memonitor MAP
11) Mengkolaborasi
tindakan pembedahan
2. Ketidakefektifan 05 Oktober 1) Memfasilitasi
pola napas 2020 lingkungan yang
berhubungan dengan tenang
Kerusakan inervasi 2) Mempertahankan
diafragma kepatenan jalan napas
 3) Memberikan oksigen
4) Memasang oksimetri
5) Memonitor pola napas
(frekuensi,
kedalaman, dan usaha
napas
6) Melakukan
pemeriksaan AGD

6. EVALUASI
No. Dx. Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Ketidakefektifan S : Penolong mengatakan pasien

perfusi perifer jatuh dari pohon kelapa
berhubungan dengan O : Pasien tampak pucat, konjungtiva
Trauma anemis, akral dingin.
 CRT >3 detik
 TD : 90/60 mmHg
 N : 94 x/menit
 S : 360C
 RR : 40 x/menit
 X-Ray : patah tulang spinal
T4-T5 dan L1-L3.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi

2. Ketidakefektifan S:-
pola napas O : Pasien tampak sesak napas,
berhubungan dengan menggunakan otot bantu
Kerusakan inervasi pernapasan, pernapasan cuping
diafragma hidung.
 TD : 90/60 mmHg
  N : 94 x/menit
 S : 360C
 RR : 40 x/menit
 X-Ray : patah tulang spinal
T4-T5 dan L1-L3.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi
keenam. Yogyakarta : Moco Media.

Moorhead, S., Jhonson, M., dkk. 2018. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Edisi Kelima.Yogyakarta : Moco Media.

Nanda-1. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 (edisi

II).Jakarta : EGC.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi I. Jakarta : DPR PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi I, Cetakan II. Jakarta : DPR PPNI