RESUME KEPERAWATAN NEUROVASKULER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA

Nama Mahasiswa : Sarah Luthfiyatul Azis

Tempat praktek : RSPON Lt 6b
Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2022

A. Pengkajian

1. Identitas diri klien

Nama Pasien : Tn. I

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta,13 Maret 2000
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin :laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Suku :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pangadegan RT007/001
Tanggal masuk RS : 5 Juni 2022
Sumber Informasi : Keluarga
Diagnosa Medik : Epeliepticus ec tuberculoma dd abses cerebri dd metastasis
limfadenopati

2. Riwayat Keperawatan

- Riwayat penyakit sekarang

Kejang saat 2 jam SMRS. Saat dirumah mengalami kejang sudah 5x,badan kaku,mata
melotot sekitar 2 menit ,sempat sadarkan diri dan dioleskan air dimulut . lalu pasien tiba
di IGD dengan kondisi masih kejang dengan tangan kanan dan kiri kaku ,mata melotot
sekitar 1 menit. Pasien sempat dirawat inap di RS Polri pada tanggal 5/5/2022 karena
kejang . terdiagnosis massa pada otak: dilakukan operasi pada benjolan dileher pada
tanggal 21/05/2022 karena terdiagnosis limfadenopati TB. Pasien on OAT sejak diranap
di RS Polri tidak ada riwayat HT,DMT2,penyakit jantung dan belum vaksin covid-19.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 juni 2022, pasien mengatakan badan sangat
lemas, kepala agak sedikit pusing , dengan TTV TD: 120/56mmHg , Nadi: 81x/menit ,
Suhu: 36,3 , RR : 19x/menit dan kekuatan otot 3333. Keluarga pasien mengatakan,selama
dirawat di RSPON, tidur pasien kurang ,karena kebangun terus tiap malam.

- Riwayat penyakit sebelumnya

Massa diotak, limfadenopati TB
3. Pola aktivitas sehari-hari

a. Pola Makan dan Minum

Makan normal menghabiskan 1 porsi setiap jam makannya.
Minum banyak
b. Pola Eliminasi
BAK : 5x sehari
BAB : saat pengkajian pasien mengatakan selama dirawat BAB cair sudah 3x

c. Pola Kebutuhan Istirahat Tidur

Tidak nyaman

d. Pola Kebutuhan Personal Hygine

Sebelum sakit : mandiri
Selama sakit : dibantu

e. Pola Aktifitas/latihan fisik

Aktivitas sebelum sakit mandiri
Aktivitas selama sakit dibantu oleh keluarga

f. Kebiasaan lain
-

4. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.
(kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood; tanda-tanda stress/ kecemasan; TB,
BB, BMI; kebersihan diri; cara berpakaian; postur dan cara berjalan; bentuk dan
ukuran tubuh; cara bicara)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TB : 170 cm
BB : 64 kg

2) Tanda-tanda Vital.
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh)
TTV TD: 120/56mmHg , Nadi: 81x/menit , Suhu: 36,3 , RR : 19x/menit

5. Pemeriksaan head to toe

 Kepala
Inspeksi: kepala simestris, rambut tipis, bersih, tidak ada lesi, warna rambut
hitam , tidak rontok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan.

 Mata
Inspeksi : konjuntiva ananemis, sklera anaterik, reflek cahaya ++, lapang pandang
bagus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : bersih, tidak ada lesi, sumbatan, pendarahan,
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.

 Telinga
Inspeksi : bentuk simestris, tidak ada keluhan serumen, pendengaran baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

 Mulut dan gigi

Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, tidak ada
perdarahan, penggunaan gigi palsu bagian bawah,tidak ada karies gigi
Palpasi: -

 Leher
Inspeksi : simestris, terpasang infus.
Palpasi: ada pembesaran vena kelenjar tiroid

 Thorax (dada)
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, irama
regular, RR 19x/menit
Palpasi : pergerakan dada kanan kiri sama, tidak ada nyeri, tractile fremitus teraba.
Perkusi: sonor
Aukusltasi : veskuler

 Jantung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : terdengar bj 1 dan bj 2, tidak terdengar nyeri jantung tambahan.

 Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak ada asites, tidak ada pelebaran vena dan kelainan
umbilicus, gerakan dinding perut lambat.
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : terdengar himpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

 Genitalia
-tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas

Kekuatan Otot :

3 3

3 3
 Skala kekuatan otot :
Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total.
Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan.
Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.
Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.
Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.
Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal.

 Integument
Warna kulitsawo matang, tidak ada lesi kondisi kulit kering ,CRT<2 detik,
akral hangat

6. Pemeriksaan penunjang dan therapy

Radiografi thorax proyeksi AP posisi Supine
Dibanding foto tanggal 05/06/2022 jam 3.45 , terpasang CVC Setinggi T6
proyeksi VCS. Infiltrat dikedua paru berkurang. kondisi jantung stqa

Laboratorium:
Analisa Gas Darah Kelebihan Basa = 3.2 mEq/L
PH = (7.35 – 7.45) Elektrolit darah (Na, K, CL)
PCO2 = (35.0 – 45.0) Natrium (Na) = (136-146)
PO2 = (83 – 100) Kalium (K) = 3.5-5.0)
Total CO2 = (21.0-28.0) Klorida (Cl) = (98 – 106)
Saturasi O2 = (95.00 – 98.00)

Hematologi Lengkap:
Hemoglobin (Hb) = 14.6 g/dl (12.0-14.0)
Hematokrit = 40 (37 – 43)
Eritrosit = 5.1 10^6/ul (4.0 – 5.0)
Retikulosit Relatif = 1.6 (0.5 – 2.0)
Retikulosit Absolut = 7.9 10^4/ul (2.4 – 9.5)
MCV = 80 fl (82 – 92)
MCH = 29 pg (27 – 31)
MCHC = 36 (31 – 36)
RDW- CV = 12.7 (12.2 – 15.0)
Leukosit = (5.0 – 10.0)
Basofil =
Eosinofil =
Neutrofil Batang =
Neutrofil Segmen =
Limfosit =
Monofit =
Trombosit =
Absoulute Lymphocyte Count =
Netrofil Limfosit Ratio =
 a. Therapy

7. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1.
2
3.

8. Diagnosa Keperawatan
9. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan