Lampiran 1

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Shannaz Joviani

Tempat Praktek : RSPON Ruangan 6B
Tanggal Pengkajian : 6-8 Juni 2022

A. Identitas diri pasien

Nama Pasien : Ny. N Tanggal masuk RS : 6 Juni 2022

Tempat/Tgl Lahir: Cirebon,03 – 12 – 1945 Sumber informasi : Klien, Keluarga,
Catatan Medis
Umur : 76 Tahun Diagnosa Medik : CVD Hemiparese
Sinistra
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Suku :-
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan :-
Alamat : Jakarta Timur

B. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama :

Klien lemah tubuh sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga klien mengatakan keluhan lemah tubuh sisi sebelah kiri. Keluhan diketahui
keluarga klien saat klien hendak memakai baju dan tidak dapat memakai baju sendiri
karena badan sebelah kiri lemah. Klien sudah mulai berbicara pelo kurang jelas dan
mulut tertarik ke sebelah kanan. Nyeri kepala juga dirasakan. Keluarga klien mengatakan
klien sering terbangun tengah malam. Keluarga klien mengatakan aktivitas sehari – hari
dibantu keluarga. GCS E4 M6 V5, Klien mengalami Disatria, Keadaan umum compos
mentis, TD : 210/110 mmhg, N : 88x/menit, RR : 20 x/menit, Kebas di daerah
ekstremitas kiri bawah. Saat ini klien terpasang NGT

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Hipertensi, DM, Katarak

C. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

Kesadaran : Compos Mentis
Tingkah Laku : Cemas
Ekspresi Wajah : Cemas
TB : 150 cm
BB : 50 kg
Kebersihan Diri : Baik
Cara Berpakaian : Baik
Postur : Baik
Bentuk : Baik
Ukuran Tubuh : Baik
Cara Bicara : Pelo

2) Tanda-tanda Vital.
TD : 210/110 mmhg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/ menit
SPO2 : 100 x/menit
Suhu : 36 ◦C
GCS : E4 M6 V5 - Disatria

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit
Kebersihan : Baik
Warna : Baik
Pigmentasi : Baik
 Tidak ada lesi, Tidak sianosis, dan Tidak ikterik, Kelembapan baik, Suhu
permukaan kulit baik, Tekstur dan ketebalan baik, Turgor kulit baik dan
Tidak ada edema.

b. Kuku
Inspeksi :
Kebersihan : Baik
Bentuk dan Warna kuku : Baik
Tanda Infeksi : Tidak ada
Palpasi :
CRT :<3

4) Kepala
Inspeksi :

Ukuran lingkar kepala normal, Bentuk simetris, Tidak ada lesi, Warna rambut
hitam keputihan

Palpasi :

Tidak ada edema, Tidak ada benjolan

5) Wajah
Inspeksi :
Warna kulit dan pigmentasi normal, Wajah tidak simetris
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan edema di dahi, pipi dan rahang

6) Mata
Inspeksi :
Bentuk mata simetris, bola mata isokor, warna konjunctiva ananemis, sclera
unikterik, tidak menggunakan kaca mata, ukuran pupil 2+, respon terhadap
cahaya (+)
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
7) Telinga
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

8) Hidung dan Sinus

Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada tanda infeksi, tidak memakai alat bantu
pendengaran
Palpasi :
Tidak ada bengkak dan nyeri tekan

9) Mulut dan Bibir

Bibir tidak simetris lebih condong ke kiri, mukosa bibir lembab dan tidak ada
lesi, gigi tidak ada perdarahan.

10) Leher
Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

11) Dada : Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan:
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak ada lesi,
tidak ada lesi, tidak ada edema atau benjolan

b. Kardiovaskuler:
Inspeksi : konjungtiva ananemis, tidak ada pembesaran vena jugularis dan
arteri karotis
Palpasi : denyut nadi normal
Perfusi : bentuk normal dan simetris
Auskultasi : bunyi jantung normal

c. Dada dan Aksila

Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris, ukuran normal, aerola simetris,
tidak ada nyeri tekan
12) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada edema
Auskultasi : bising usus normal 5-30 kali permenit
Perkusi, Palpasi : tidak ada pembesaran limfa, ginjal kiri dan kanan, tidak ada
nyeri tekan

13) Genetalia
Perempuan :
Inspeksi : tidak ada lesi, ukuran normal, tidak ada benjolan, tidak ada edema
dan massa, tidak ada pendarahan

14) Anus dan Rectum

Inpeksi : tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena pada rectum

15) Musculosekletal
a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Ekstrsimetris dan pergerakan tangan kiri lemah, refleks otot lemah sebelah
kiri 5,1 , denyut nadi normal

b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapak kaki)
Ekstremitas dan pergerakan kaki kiri lemah, refleks otot lemah sebelah kiri
5,1, tidak ada lesi, tidak ada edema

16) Neurologi

a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

a. Saraf Olfaktorius (N. I) : mampu membedakan bau-bauan
b. Saraf Optikus (N.II) : lapang pandang klien baik
c. Saraf Okulomotorius (N.III) : pupil isokor
d. Saraf Troklearis (N.IV) : reflek cahaya baik (+/+)
e. Saraf Trigeminus (N.V) : klien tidak mampu melakukannya
dengan baik.
f. Saraf Abdusen (N.VI) : gerakan bola mata ke segala arah
g. Saraf Fasialis (N.VII) : ekspesi wajah klien tampak
terganggu, senyum tidak simetris
h. Saraf Vestibulokoklear (N.VIII): fungsi pendengaran baik
i. Saraf Glassofaringeus (N. IX) : klien mampu membedakan rasa
dengan baik, lidah tidak simetris
j. Saraf Vagus (N. X) : Arkus faring simetris, klien
bersuara pelo
k. Saraf Asesorius (N. XI) : dapat menahan tekanan saat
menoleh dan dapat menahan bahu sebelah kanan
 l. Saraf Hipoglosus (N. XII) : Artikulasi klien disatria, klien dapat
menjalurkan lidah ke berbagai sisi kanan saja

b. Pengkajian Reflek
1. Refleks Bisep
o Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
o Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
 Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
Hasil Pemeriksaan : Positif
2. Refleks Trisep
o Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
o Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
o Meminta pasien untuk merilekkan lengan
o Raba terisep untuk memastikan otot tidak teggang
 Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
Hasil pemeriksaan : Positif
3. Refleks Patella
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
 Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di
depan dada
 Pukul tendo patella, kaji reflex
Hasil pemeriksaan : Positif
4. Refleks Brakhioradialis
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
 Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex.
Hasil pemeriksaan : Positif
5. Reflex Achilles
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pada pemeriksaan patella
 Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
 Pukul tendo Achilles, kaji reflek
Hasil pemeriksaan : Positif
6. Refleks Plantar (babinsky)
 Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint)
atau ujung stick harmmer
 Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke
ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
Hasil pemeriksaan : Positif
7. Refleks Kutaneus
a) Gluteal
 
Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka
celana seperlunya
 Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
 Reflek positif spingter ani berkontraksi
b) Abdominal
 Minta klien berdiri/berbaring
 Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
 Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka)
Hasil pemeriksaan : Positif
c) Kremasterik/pada pria
 Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung
kapas
 Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang
diransang
Hasil pemeriksaan : Positif

c. Kekuatan otot :

5 1

5 1

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Lab

Tanggal 06-06-2022

Elektrolit Darah Nilai Satuan Nilai Rujukan

Natrium (Na) Darah 138 mmol/L 136 – 146

Kalium (K) Darah 4.0 mmol/L 3.5 – 5.0

Klorida (CI) Darah 101 mmol/L 98 – 106

Glukosa Sewaktu 235 mg/dL -

Ureum Darah 34.4 mg/dL 16.6 – 48.5

Kreatinin Darah 0.58 mg/dL 0.51 – 0.95

E. Penatalaksanaan/Terapi

Obat – Obatan

1. Amlodipin Tablet 5mg

2. Folic Acid Tablet 1mg
3. Vitamin B12 Tablet 50 mcg
4. Vitamin B6 Tablet 25mg
5. Clopidogrel Tablet 75mg
6. Miniaspi Tablet 80mg
7. Transofix
8. HCT Tablet 25mg
9. Ondansetron Injection 4mg/2ml
10. Risperidon Tablet 1mg

F. Analisa Data

Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi

Ds : Penurunan Kapasitas Edema Serebral Stroke

 Klien mengatakan Adaptif Intracranial Iskemik
nyeri dibagian kepala
Do :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak
berbicara pelo
 Pergerakan klien
tampak terbatas
 Kebas di daerah
ekstremitas kiri
bawah
 Kelemahan otot
tampak pada
ekstemitas kiri
 Hasil kekuatan otot
 5 1
5 1

 TTV
TD : 210/110 mmhg
GCS : E4 M6 V5 –
Disatria

Ds : - Gangguan Gangguan Neuromuscular

Do : Komunikasi Verbal
 Klien tampak bicara
pelo
 Bibir klien tidak
simetris
 N X : Klien bersuara
pelo
 N XII : Disatria
 TTV
TD : 210/110 mmhg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/ menit
SPO2 : 100 x/menit
Suhu : 36 ◦C
GCS : E4 M6 V5 –
Disatria
Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema

Serebral Stroke Iskemik
2. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Gangguan
Neuromuskular
G. Perencanaan

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KH Intervensi Rasional (singkat, jelas)
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan asuhan Pemantauan tekanan intracranial 1. Mengetahui keadaan
adaptif intracranial b.d keperawatan tubuh klien
edema serebral stroke selama 3x24 jam Observasi 2. Mengetahui status
iskemik diharapkan perfusi neurologis klien
jaringan serebral efektif  Observasi penyebab 3. Mengetahui tingkat
Kriteria Hasil: peningkatan TIK (mis. Lesi kesadaran klien
1. TTV dalam batas menempati ruang, gangguan 4. Mengetahui status
normal metabolism, edema sereblal, hematologi pada klien
 TD : Sistolik peningkatan tekanan vena, 5. Meningkatkan sirkulasi
110-130 obstruksi aliran cairan pada jaringan serebral
Diastolik 60- serebrospinal, hipertensi 6. Mengetahui
90 intracranial idiopatik) perkembangan pada
 N : 60-100  Monitor peningkatan TD perfusi serebral
x/menit  Monitor pelebaran tekanan
 RR : 16-20 nadi (selish TDS dan TDD) Kolaborasi :
x/mnt  Monitor tingkat kesadaran 1. Mencegah pengumpalan
 S : 36,0-37,5  Monitor perlambatan atau darah atau untuk
o
C ketidaksimetrisan respon pupil mengencerkan darah
 SpO2 : 95-  Monitor kadar CO2 dan yang tersumbat di otak
100% pertahankan dalam rentang 2. Menghancurkan trombus
2. Keluhan pusing yang diindikasikan 3. Mempertahankan daya
berkurang tahan tubuh
 Monitor tekanan perfusi
3. Tidak ada teknanan serebral
intra kranial  Monitor jumlah, kecepatan,
4. Tidak menunjukkan dan karakteristik drainase
perburukan lebih
 lanjut atau kejadian cairan serebrospinal
devisit  Monitor efek stimulus
5. Klien tidak gelisah lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Ambil sampel drainase cairan

serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika
perlu
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
2. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan asuhan Devisit Bicara 1. Meningkatkan
verbal b.d gangguan keperawatan Observasi kemampuan
neuromuskuler selama 3x24 jam,  Monitor kecepatan, tekanan, komunikasi klien
diharapkan klien mampu kuantitas, volume dasn diksi 2. Mempercepat
berkomunikasi verbal bicara pemahaman
secara efektif.  Monitor proses kognitif, komunikasi antar
Kriteria Hasil: anatomis, dan fisiologis yang perawat, klien,
1. Kemampuan bicara berkaitan dengan bicara keluarga
meningkat  Monitor frustrasi, marah, 3. Meningkatkan
2. Kesesuaian ekspresi depresi atau hal lain yang pemahaman saat
tubuh/ wajah menganggu bicara berkomunikasi
meningkat  Identifikasi prilaku emosional dengan klien
3. Disatria menurun dan fisik sebagai bentuk 4. Agar terbiasa
4. Pelo menurun komunikasi berkomunikasi dan
5. Respon perilaku meningkatkan
menurun Teraupetik kemampuan
 Gunakan metode Komunikasi komunikasinya
alternative (mis: menulis,
berkedip, papan Komunikasi Kolaborasi :
dengan gambar dan huruf, 1. Meningkatkan
isyarat tangan, dan computer) kemampuan bicara
 Sesuaikan gaya Komunikasi pada saat
dengan kebutuhan (mis: berdiri berkomunikasi
di depan pasien, dengarkan
dengan seksama, tunjukkan
satu gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah dengan
perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan Komunikasi
 tertulis, atau meminta bantuan
keluarga untuk memahami
ucapan pasien.
 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
 Ulangi apa yang disampaikan
pasien
 Berikan dukungan psikologis
 Gunakan juru bicara, jika perlu

Edukasi
 Anjurkan berbicara perlahan
 Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis
H. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

06/06-22 Penurunan kapasitas adaptif  Mengobservasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi
11.00 WIB intracranial b.d edema serebral menempati ruang, gangguan metabolism, edema sereblal,
stroke iskemik peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial idiopatik)
 memonitor peningkatan TD
 Memonitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
 Memonitor tingkat kesadaran
 Memonitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Memonitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang
diindikasikan
 Memonitor tekanan perfusi serebral
 Memonitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
serebrospinal
 Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Mengambil sampel drainase cairan serebrospinal

 Mengkalibrasi transduser
 Mempertahankan sterilitas system pemantauan
 Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
 Melakukan Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi

 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Menginformasikan hasil pemantauan

06/06-22 Gangguan komunikasi verbal Observasi

11.00 WIB b.d gangguan neuromuskuler  Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dasn diksi
bicara
 Memonitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara
 Memonitor frustrasi, marah, depresi atau hal lain yang
menganggu bicara
 Mengidentifikasi prilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi

Teraupetik
 Menggunakan metode Komunikasi alternative (mis: menulis,
berkedip, papan Komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat
tangan, dan computer)
 Menyesuaikan gaya Komunikasi dengan kebutuhan (mis:
berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan
satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan
perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan Komunikasi
 tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami
ucapan pasien.
 Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
 Mengulangi apa yang disampaikan pasien
 Memberikan dukungan psikologis
 Menggunakan juru bicara, jika perlu

Edukasi
 Menganjurkan berbicara perlahan
 Mengajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
 Melakukan rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
I. Catatan Perkembangan

Tgl/Jam Dx SOAP Paraf

06/06-22 Penurunan kapasitas S : Klien mengatakan nyeri dan pusing dibagian

11.00 adaptif intracranial b.d kepala
WIB edema serebral stroke
iskemik O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak berbicara pelo
 Pergerakan klien tampak terbatas
 Kebas di daerah ekstremitas kiri bawah
 Kelemahan otot tampak pada ekstemitas
kiri
 Hasil kekuatan otot

5 1
5 1

 TTV
TD : 209/87 mmhg
SPO2 : 96 x/menit
RR : 12 x/menit
Suhu : 36,5
GCS : E4 M6 V5 – Disatria

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S:-
06/06-22 Gangguan komunikasi
11.00 verbal b.d gangguan
O:
WIB neuromuskuler
 Klien tampak bicara pelo
 Bibir klien tidak simetris
 N X : Klien bersuara pelo
 N XII : Disatria
 TTV
TD : 180/90 mmhg
SPO2 : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

07/06-22 S : Klien mengatakan pusing dibagian kepala

11.00
WIB Penurunan kapasitas O:
adaptif intracranial b.d  Klien tampak lemah
edema serebral stroke  Klien tampak berbicara pelo
iskemik  Pergerakan klien tampak terbatas
 TTV
TD : 209/90 mmhg
SPO2 : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

07/06-22 S:-
11.00
WIB Gangguan komunikasi O:
verbal b.d gangguan  Klien tampak bicara pelo
neuromuskuler  Bibir klien tidak simetris saat berbicara
 TTV
TD : 221/94 mmhg
SPO2 : 96 x/menit
RR : 15 x/menit
Suhu : 36,5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 WEB OF CAUTION
(Tuliskan sesuai Kasus)

Hipertensi

Terbentuknya
thrombus atrial dan
emboli

Penyumbatan
pembuluh darah otak

Suplai O2 ke otak
Iskemik jaringan
meningkat
pada otak

Hipoksia
Syok neurologis

Iskemik pada arteri Stroke non

serebral medial hemoragic
Penurunan kapasitas
adaptif intracranial

Disatria

Gangguan komunikasi
verbal