LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

SARAH LUTHFIYATUL AZIS

(2018720040)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
SEMESTER GANJIL
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Mahasiswa : Sarah Luthfiyatul Azis

Tempat Praktek : RSUD Pasar Rebo (Ruang Melati)

Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2021

A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.Aliah Tanggal Masuk : 13-12-2021

Tempat/Tgl lahir : Jakarta,10 -09 - Sumber Informasi : -
1958 Agama : Islam
Umur : 63 tahun Status Perkawinan : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan Suku :-
Pendidikan : SMA Lama Bekerja : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Diagnosa Medis : PPOK ,CHF

Alamat : Jl.Abngka XI C RT 11/10. Kel.Pela Mampang, Kec.Mampang

PENGKAJIAN
a) Riwayat Keperawatan
Ny.A dating ke RSUD Pasar Rebo pada tanggal 13 Desember 2021 dengan
keluhan sesak yang dirasakan sejak 4hari yang lalu. Riwayat penyakit sebelumnya
klien pernah di diagnose memiliki riwayat Asma . Kesadaran Composmentis ( 15
= E4 V5 M6). TD : 170/105mmHg, Nadi: 140x/menit, Nafas:36x/menit,suhu :
36,70C, akral hangat, ada bunyi nafas tambahan wheezing,ronchi,irama nafas
tachipneu. Ny.A mengeluh kelelahan saat bernafas dan Ny.A mengatakan batuk
hilang timbul dan berdahak sedikit.membuatnya tidak nyaman saat bernafas dan
menjadi sesak. Ny.A tampak terlihat tidak nyaman dengan pernafasannya,tampak
terlihat lemas,dan lesuh.
b) Pemeriksaan Fisik
a. Kedaan umum
 Keadaan klien ComposMentis ,Tampilan dengan usia,klien tampak
lemas,wajah akral hangat,badam tampak bersih.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 101/59mmHg
Nadi : 103x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,90C
SpO2 : 99%

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala : bentuk kepala bulat dan simetris,tidak ada benjolan,tidak

ada lesi
 Kulit : kulit bersih dan tidak ada luka
 Mata : konjungtiva ananemis,sclera anikterik,letak sentral dan isokor
 Hidung :normal, simetris lengkap tidak ada lesi
 Telinga : simetris kanan dan kiri.ukuran telinga normal,bersih dan tidak
ada serumen
 Mulut : keadaan bibir lembab,keadaan gusi dan gigi tidak ada pendarahan
dan pembengkakan, dan tidak ada lesi
 Leher : keadaan simetris,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,vena
jugularis teraba
 Pemeriksaan paru : ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing,ronchi,irama nafas tachipneu
 Pemeriksaan jantung : tidak ada pembengkakan,denyutan
 Abdomen dan pinggang :
keadaan abdomen : tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

c) Pemeriksaan Penunjang dan Therapy

 Labolaturium : AGD,Keb. cairan
 Radiologi : Ro.Thorax
 Lain-lain : EKG ,Swab Ag+PCR
Hasil Lab:
Hematologi
- Hemoglobin :12.4 g/dL
- Hematocrit : 35 %
- Leukosit : H 12.27 10ˆ3/µL
- Trombosit : 342 10 ribu/ µL
- pH : H 7.520
- P C02 : L 29.2 mmHg
 - P 02 : H 262.9 mmHg
- Hct : L 33 %
- TC02 : H 25 mmol/L
- BE ecf : 1.0
- BE (B) : 2.40 mmol/L
- Saturasi O 2
: 98%
Elektrolit (Na,K,Cl)
- Natrium (Na) : 138 mmol/L
- Kalium (K) :3,8 mmol/L
- Klorida (Cl) : 100 mmol/L
- HbA1C : 5,9%
- BTA

Therapy
- IVFD tangan kiri NTG/12jam
RL/8Jam
- IVFD tangan kanan Ra + KCl 12,5 mg/12jam

Obat non Parental Obat Parental(IV,IM,Drip,SC)

Sprironolatone 1x25 Lasix 2ᾱ  2x1
Valsartan 2x80 Cefoperazone 2x1gr
Almodipin 1x5mg Nace 3x1
Omz 1x40

Program therapy
1. IVFD RA+KCl 12,5meg/12jam
2. Inj. Cefoperazone 2x1gr
3. Inj Nace 3x1
4. Inj omz 1x40
5. Spironolactone 1x25
6. Valstran 2x80
7. Amlodipine 1x5mg

Rencana tindakan medis/kepererawatan yang dilakukan :

1. Inhalasi pulmicort /12jam

2. Pemasangan O2 10lt (NRM)
d) Patofisiologi

Data Penunjang

No Data Subyektif Data Obyektif

1 - Klien mengatakan sedikit sesak TD : 101/59mmHg
- Kien mengatakan batuk Nadi : 103x/menit
berdahak Pernafasan : 20x/menit
- Klien mengatakan dahak nya Suhu : 36,90C
 berwarna putih
- Klien mengatakan kelelahan
saat bernafas
- Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya karena
lemas
SpO2 : 99%
- Ekstermitas : akral hangat
- Klien tampak gelisah karena
sesaknya
- Klien tampak tidak nyaman
- Ada bunyi nafas tambahan :
wheezing dan ronchi
- Irama nafas : tachipneu
- Klien terlihat tidak nyaman dengan
pernafasannya
- Klien terlihat lemas dan lesuh
Klien tampak banyak melakukan
aktivitas ditempat tidur dan harus
di bantu dengan orang lain

Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

keperawatan
1 DS : Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan sedikit nafas tidak efektif
sesak
- Kien mengatakan batuk
berdahak
- Klien mengatakan dahaknya
berwarna putih

DO:
TD : 101/59mmHg
Nadi : 103x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,90C
SpO2 : 99%
- Ekstermitas : akral hangat
- Klien tampak gelisah karena
sesaknya
- Klien tampak tidak nyaman
- Ada bunyi nafas tambahan :
wheezing dan ronchi
- Irama nafas : tachipneu
2 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan kelelahan antara suplai dan
saat bernafas kebuthan oksigen
- Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya karena
lemas

DO :
- Klien terlihat tidak nyaman
dengan pernafasannya
- Klien terlihat lemas dan lesuh
- Klien tampak banyak
melakukan aktivitas ditempat
tidur dan harus di bantu
dengan orang lain

e) Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan nafas
2) Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebuthan
oksigen

f) Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
nafas tidak efektif Observasi
asuhan keperawatan
b.d Hipersekresi - Monitor pola nafas
jalan nafas selama 2 x 24 bersihan (frekuensi,kedalaman,usaha
nafas)
jasdflan nafas teratasi
- Monitor bunyi nafas
dengan kriteria hasil : tambahan
(gurgling,wheezing,mengi,ro
- Sesak klien
nchi)
berkurang - Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
- Irama teratur
- Bunyi nafas Terapeutik
tambahan tidak - Posisikan semi fowler atau
ada fowler
- Berikan minum air hangat
- Lakukan fisioterapi dada,jika
perlu
 - Berikan O2 sesuai kebutuhan

Edukasi
- Ajarkan batuk efektif

Pemantauan respirasi
- Monitor frekuensi
irama,kedalaman dan upaya
nafas
- Monitor pola nafas (seperti
bradypnea,takipnea,hipervent
ilasi)
- Memonitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor ada nya sumbatan
jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspensi
paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil ro,thorax

Terapi O2
- Pemasangan O2 10lt (NRM)

Kolaborasi
- Pemberian obat
Inj Nace 3x1

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energy

b.d
asuhan keperawatan Observasi
Ketidakseimbangan
antara suplai dan selama 3x 24 jam - Identifikasi gangguan fungsi
kebutuhan oksigen
intoleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
dapat teratasi dengan kelelahan
kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik dan
- Frekuensi nadi emosional
meningkat - Monitor pola dan jam tidur
- Saturasi oksigen - Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama
 - Kemudahan melakukan aktivitas
dalam melakukan Terapeutik
aktivitas sehari- - Sediakan lingkungan yang
hari meningkat nyaman dan rendah stimulus
- Kecepatan (ms cahaya, suara,
berjalan kunjungan)
meningkat - Lakukan latihan rentang
- Jarak berjalan gerak pasif dana tau aktif
meningkat - Berikan aktivitas distraksi
- Kekuatan tubuh yang menenangkan
bagian atas - Fasilitasi duduk di sisi
meningkat tempat tidur, jika tanda dan
- Kekuatan tubuh gejala kelelahan tidak
bagian bawah berkurang
menungkat Edukasi
- Keluhan lelah - Anjurkan tirah baring
menurun - Anjurkan melakukan
- Dyspnea saat aktivitas secara bertahap
aktivitas - Anjurkan menghubungi
menurun perawat jika tanda dan gejala
- Dyspnea setelah kelelahan tidak berkurang
aktivitas - Ajarkan strategi koping
menurun untuk mengurangi kelelahan
- Tekanan darah Kolaborasi
membaik - Kolaborasi dengan ahli gizi
Frekuensi nafas tentang cara meningkatkan
membaik
asupan makanan