Pengkajian Gawat Darurat

Nama : Ny. M Umur : 71 tahun No. Reg : 41xxxx

Alamat : Jalan
Jenis Kelamin : Dx. Medis:
Perdagangan
Perempuan Bronkopneumonia

Alasan Masuk IGD:

Klien datang dengan demam, batuk pilek sejak1 minggu yang lalu. Batuk klien
berdahak dan sesak sejak 2 hari yang lalu dan dada terasa sakit. Pada hari kamis 5
Desember pukul 17.00 sesak klien bertambah berat dan parah lalu dibawa ke RS
Ansari Saleh.

Tingkat Kesadaran : AVPU = Stupor GCS = E3V2M5 Four Score = 10

Tanda Vital: TD : 100/60 mmHg

Nadi : 100x/menit (lemah, Irreguler)

Suhu : 38,7 0Celcius

RR : 32x/menit (dalam)

Pengkajian Hasil yang didapatkan

Primary Survey
Circulation Nadi radialis : ada (lemah)
Frekuensi :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Akral teraba hangat
- CRT <2 detik
- Kulit kering

Airway Sumbatan Jalan Nafas : ada (sekret)

- Batuk (+)

1
 2

Bunyi Nafas : gurgling

Breathing Inspeksi : tidak ada lesi pada bagian dada
Perkusi : terdapat cairan pada bagian dada kiri dan kanan
Palpasi : gerakan dinding dada tidak simetris, kiri mengembang
terlebih dahulu
Auskultasi : terdapat wheezing
Disability GCS = E3V2M5 = 10
Kekuatan Otot = 5 5
5 5
Refleks Pupil= midriasis, reflek cahaya (+)
Ukuran dan kesimetrisan pupil: pupil isokor
Exposure D = Deformity : Tidak ada
O = Open Wounds : Tidak ada
T = Tenderness : Tidak ada
S = Swelling : Tidak ada
Folley Kateter : Tidak
Kateter Produksi Urin : -
Gastric Tube Terpasang NGT : Tidak
Muntah : Tidak ada
EKG Letal / Non Letal
Gambaran:-
Secondary Survey
Trauma : Deformities & Discolorations : Tidak ada
DCAP-BTLS Crepitus & Contusions : Tidak ada
Abrasion & Avulsion : Tidak ada
Penetrations & Punctures : Tidak ada
Burns & Bruising : Tidak ada
Tenderness & Temperature : Tidak ada
Lacerations : Tidak ada
Swelling & Symmetry : Tidak ada
SAMPLE S – Signs/Symptoms (tanda/gejala tambahan)
Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk

A – Allergies : tidak ada

 3

Jenis alergi : -

M – Medications : Teofilin 150mg 2x1

Salbutamol Tablet 3mg 3x1

P – Past Illnesses : keluarga klien mengatakan sebelumnya

pernah dirawat dengan penyakit yang sama

L – Last Oral Intake (Last Menstrual Cycle) : keluarga klien

mengatakan terakhir kali klien makan nasi dengan lauk dan
minum air es

E – Events Leading Up To Present Illness/Injury : keluarga Klien

mengatakan batuk berdahak sejak 1 minggu dan sesak sejak 2
hari yang lalu dada terasa sakit pada bagian tengah
OPQRST Onset of the Event
Provocation or Palliation : Nyeri
Quality of the Pain : di remas-remas
Region and Radiation : dada bagian tengah
Severity :7
Time (history) : Hilang timbul ± 10 menit sekali

Diagnosa
Intervensi Evaluasi
Keperawatan

Pola nafas tidak 1. Atur posisi fowler S : Klien mengatakan

efektif berhubungan sesak berkurang
2. Monitor respirasi dan O2
dengan dispnea
O:
 4

DS : Klien 3. Terapi oksigen 10 lpm - klien tampak rileks

mengatakan sesak
4. Atur peralatan - menggunakan alat
seperti di remas
oksigenasi bantu pernafasan
DO :
5. Observasi tanda - SPO2 : 86%
- Klien tampak hipoventilasi
- RR : 30x/menit
sesak
A : masalah teratasi
- Klien
sebagian
menggunakan
alat bantu nafas P : Intervensi dilanjutkan

- Terdapat batuk I:
dan secret
1. Atur posisi fowler
- RR : 32x/menit
2. Monitor respirasi dan
- SPO2 : 76% O2

3. Terapi oksigen 10
lpm

4. Atur peralatan
oksigenasi

5. Observasi tanda
hipoventilasi

E:

- Sesak klien berkurang

- RR : 25x/ menit

- SPO2 : 95%