FORMAT RESUME KASUS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

A. Bioadata Klien
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa / Indonesia
Alamat : Jl. Cendana gang 12, Samarinda
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2021
Dx. Medis : Intoksikasi Baygon, tentamen suicide
No. Register : 48-20-88
Kategori Triase : Kuning
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : pasien mengeluh sesak napas, mual-mual,
muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
sesak napas, mual-mual, pusing, dan muntah
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan dan minuman
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti
diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan belum pernah hal yang sama dengan penyakit
sekarang.
C. Pengkajian & Pemeriksaan penunjang
Primary Survey:
- Airway : tidak ada sumbatan jalan napas, tidak terdapat secret, jalan napas
bersih
- Breathing : pergerakan dada simetris, tidak terdapat suara napas tambahan, tidak
terdapat cuping hidung, tidak terdapat otot bantu napas, RR: 22x/menit
 - Circulation : TD: 210/60 mmHg, suhu: 36,8oC, nadi: 72x/menit, akral hangat, tidak
ada tanda sianosis, CRT: <2 detik, tidak terdapat peningkatan JVP
- Disability : pasien datang dalam keadaan sadar, GCS: 15 (Composmentis), pupil
isokor, refleks cahaya (+)
- Eksposure : tidak terdapat lesi atau jejas

Secondary Survey:
1. Anamnesis:
a. Alergi : pasien tidak memiliki alergi obat, makanan dan minuman
b. Medikasi : pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan
c. Past illness: pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi,
jantung, dan belum pernah mengalami hal yang sama dengan penyakit sekarang
d. Last meal : pasien meminum baygon
e. Event : pasien sedang ada masalah dengan tetangganya. Kemudian pasien minum
baygon, namun suami tidak tahu berapa banyak pasien minum baygon. Kemudian suami
langsung membawa pasien ke RS, pasien mengeluh sesak napas, mual-mual dan muntah.
Pemeriksaan Fisik:
1. kepala : simetris, bentuk mesocephal, warna rambut hitam beruban, rambut panjang
lurus, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan
2. mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteris, pupil isokor
3. hidung : simetris, terpasang alat bantu napas nasal canul 3 lpm
4. mulut : membran mukosa lembab
5. telinga : simetris, pendengaran normal
6. leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. dada : - paru-paru:
I: simetris, tidak ada luka
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor
A: normal, terdengar suara vesikuler
- jantung:
I: tidak terlihat pembesaran jantung
P: tidak ada nyeri tekan
P: pekak
A: tidak ada suara jantung tambahan, lup up normal
8. abdomen : I: datar
A: bising usus 16x/menit
P: tidak ada nyeri tekan
P: hipertimpani (kembung)
9. kulit : turgor kulit baik, CRT: <2 detik, warna kulit sawo matang
10. genitalia : jenis kelamin perempuan, tidak terdapat gangguan pada alat kelamin
11. ekstremitas: - atas: terpasang infus RL 20 tpm
- bawah: tidak ada odem
Pemeriksaan penunjang: -
Program terapi
- Omeprazol injeksi 40
- Sucralfat 10 ml
- RL 500 ml
- Diazepam 2 mg 1x1
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Omeprazol 20 mg 2x1
D. Data Fokus
DS:
- pasien mengeluh sesak napas, mual-mual, muntah
- pasien sedang ada masalah dengan tetangganya. Kemudian pasien minum baygon,
namun suami tidak tahu berapa banyak pasien minum baygon. Kemudian suami
langsung membawa pasien ke RS, pasien mengeluh sesak napas, mual-mual dan
muntah
DO:
- pasien meminum baygon
- TD: 210/60 mmHg, suhu: 36,8oC, nadi: 72x/menit, akral hangat, tidak ada tanda
sianosis, CRT: <2 detik, tidak terdapat peningkatan JVP
- P: hipertimpani (kembung)
- pergerakan dada simetris, tidak terdapat suara napas tambahan, tidak terdapat cuping
hidung, tidak terdapat otot bantu napas, RR: 22x/menit
- terpasang infus RL 20 tpm
- terpasang alat bantu napas nasal canul 3 lpm
E. Analisis Data
No Data fokus Problem Etiologi
.
1. Ds: Resiko Hipovolemia Ditandai dengan
 pasien mengeluh sesak (D.0034) mual muntah
napas, pusing, mual-mual,
muntah.
 Keluarga pasien mengatakan
pasien habis minum baygon
Do:
 TD: 210/60 mmHg
 Rr: 22x/menit
 Suhu: 36,8oC
 Nadi: 72x/menit
 GCS: 15
 Terpasang inful RL 20 tpm
 Terpasang oksigen nasal
canul 3 lpm

F. Diagnosis Keperawatan (SDKI)

- Resiko Hipovolemia (D.0034)
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI

SLKI SIKI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
1. Resiko Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen 09.45 1.1 memeriksa S: pasien
intervensi Hipovolemia wita tanda dan mengatakan
(D.0034) keperawatan (I.03116) gejala bersedia untuk
selama 1x4 jam Observasi: hipovolemia dilakukan
maka status 1.1 periksa tanda (monitor sistem pemeriksaan
cairan membaik dan gejala respirasi) O: rr: 22x/menit
dengan kriteria hipovolemia A: masalah teratasi
hasil: (monitor sistem P: pertahankan
Status cairan respirasi) intervensi
(L.03028) 1.2 monitor mual
1. perasaan muntah 09.55 1.2 memonitor S: pasien
lemah menurun Edukasi: wita mual muntah mengatakan masih
2. status mental 1.3 anjurkan pusing, sudah tidak
membaik menghindari mual muntah lagi
3. tekanan darah perubahan posisi O:
membaik mendadak - ku: baik
Kolaborasi: - td: 120/80
1.4 kolaborasi - suhu: 37oC
pemberian cairan - rr:
IV isotonis (RL 20 22x/menit
tpm) A: masalah teratasi
1.5 kolaborasi P: pertahankan
pemberian intervensi
oksigenasi
09.59
1.6 kolaborasi 1.3 S: pasien
wita
prosedur kumbah menganjurkan mengatakan
lambung menghindari bersedia untuk
perubahan beraktivitas
posisi O: pasien tirah
mendadak baring
A: masalah teratasi
P: pertahankan
intervensi
10.23 1.4 S: pasien
wita berkolaborasi mengatakan setuju
pemberian di pasang infus
cairan IV O: pasien
isotonis (RL 20 terpasang infus RL
tpm) 20 tpm
A: masalah teratasi
P: pertahankan
intervensi

10.37 1.5 S: pasien

wita berkolaborasi mengatakan
pemberian bersedia dipasang
oksigenasi oksigen
O: pasien
 terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm

S: pasien
1.6 mengatakan
10.48 berkolaborasi bersedia dipasang
wita prosedur NGT untuk
kumbah dilakukan kumbah
lambung lambung
O: kumbah
lambung 3 kali
dilakukan dengan
menggunakan air
mineral dan susu
(bear brand)
sebanyak 240 ml
A: masalah teratasi
P: hentikan
intervensi