RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN “SN” DENGAN PNEUMONIA

DI IGD RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 08 MARET 2016

OLEH :

KOMANG YUNI TRI MANTARI

P07120013067
TINGKAT III.2 REGULER

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Pasien
Nama : Tn. “SN”
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Hindu
Alamat : Br. Taruna, Gianyar
Tanggal Masuk RS : 08 Maret 2016
Alasan Masuk : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas,
mual muntah sejak kemarin.
Diagnosa Medis : Pneumonia
Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :+
P (pain) :-
U (unrespons) :-
Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Ronchii
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
-
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : pernafasan spontan
 Frekwensi Pernafasan : 28 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : dyspnea
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas : ronchii
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
Pola napas tidak efektif
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi Radial/carotis : Teraba, 88 x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Akral Perifer : Hangat
2. Masalah Keperawatan
-
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 4, V 5, M 6
Reflex Fisiologis : Positif
Reflex Patologis : Negatif
555 555
Kekuatan Otot : 555 555
Skala nyeri :-
2. Masalah Keperawatan
-
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
Pasien mengeluh sesak napas
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar tanggal 08 Maret
2016 pukul 01.45 WITA dengan keluhan sesak napas, mual muntah
dari kemarin.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit HT.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak terdapat
anggota keluarga yang memiliki penyakit DM dan HT
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala : Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat
lesi atau kelainan pada tulang kepala.
Kulit Kepala: Bersih
Mata : Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri,
konjungtiva anemis.
Telinga : Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri,
tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal,
pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau
pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran baik.
Hidung : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang
hidung simetris kanan dan kiri, posisi senrum nasi tegak di
tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya
sumbatan, namun ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi : Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab.
Keadaan gusi dan gigi kurang bersih dan pada orofaring
tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawo
matang.
b. Leher : Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan
tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran.
 Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami
pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88X/menit.
Pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat
bantu pernafasan. frekuensi pernafasan 28x/menit.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas ronchii
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media
clavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan
trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS
V midclavicula sinistra. Bunyi jantung II terdengar
pada katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan
pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada
bunyi jantung tambahan atau murmur
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya
bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
g. Genetalia : Tidak terpasang kateter
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 88 x/menit, CRT <3
detik, akral hangat
Keadaan Injury :-
i. Neurologis
Fungsi Sensorik :
Fungsi Motorik :
4. Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 15,0 10^3/µl 4,0 – 10,0
Lymph# 6,6 10^3/µl 0,8-4,0
Mid# 1,3 10^3/µl 0,1-0,5
Gran# 7,1 10^3/µl 2,0-7,0
Lymph% 45,8 % 20,0-40,0
Mid% 9,2 % 3,0-9,0
Gran% 47,0 % 50,0-70,0
RBC 4,54 10^6/µl 3,5-5,5
HGB 13,9 g/dL 11,0-16,0
HCT 40,0 % 37,0-48,0
MCV 88,1 Fl 80,0-100
MCH 30,6 Pg 27,0-34,0
MCHC 34,8 g/dL 32,0-36,0
RDW – CV 13,6 % 11,0-16,0
RDW-SD 47,8 Fl 35,0-56,0
^
PLT 289 10 3/µl 150 –450
MPV 9,3 fL 6,5-12,0
PDW 16,1 9,0-17,0
PCT 0,266 % 0,108-0,282

Elektrolit
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan
Natrium 145 (135-155)mmol/L
Kalium 4,6 (3,5-5,5)mmol/L
Clorida 106 (95-108)mmol/L
Gula darah acak <105mg/dL
 Parameter Hasil Rujukan Satuan
Gula puasa 317 70-115 Mg/dL
Ureum 25 18-55 Mg/dL
Creatinine 1,3 0,7-1,2 Mg/dL
SGOT 22 <35 U/L
SGPT 22 <41 U/L
Albumin 4.23 3,5-55,2 g/dL

5. Terapi Dokter
IVFD NaCl 12 tpm
Furosemide 2 Amp (IV)
Pantopump 1 vial (IV)
Ondancentron 1 amp (IV)
Levofloxacin 1 x 750 mg (IO)
Navorapid 12 iu

ANALISIS DATA
No Data Fokus Analisis Masalah
1 Data Subyektif : Inhalasi mikroba Pola napas tidak
Pasien sesak napas . efektif
Data Obyektif : Reaksi inflamasi
a. Frekwensi napas
28x/menit Membrane paru-par
b. Terpasang O2 nasal meradang
kanul 3 liter
c. Pasien menggunakan Cairan keluar melalui
otot bantu napas alveoli
 d. Terdapat suara napas
tambahan ronchii Sekresi, edema,
e. Pasien tampak gelisah bronkospasme
f. TD : 130/80 mmHg
g. Suhu : 36o C dyspnoe
h. Nadi : 88 x/menit
pola nafas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pasien mengatakan sesak napas,
frekuensi napas 28x/menit, terpasang 02 nasal kanul 3 liter, bernapas
menggunakan otot bantu napas, dan terdapat suara napas ronchii dan pasien
tampak gelisah, TD : 130/80 mmHg, Suhu : 36o C, nadi : 88x/menit

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Hari, Dx Tujuan Intervensi Rasional
tanggal, jam

1. Kamis, 08 1 Setelah dilakukan a. Kaji frekuensi, a. takipnea,

maret 2016 asuhan kedalaman bernapas pernapasan dangkal
Pukul 14.00 keperawatan sering terjadi karena
WITA selama 1 x 4 jam b. Auskultasi bunyi ketidaknyamanan
diharapkan pola napas gerakan dinding
napas efektif. dada dan atau cairan
c. Pantau tanda vital paru.
Kriteria hasil:
b. menunjukkan
 a. Pssien tidak d. Kolaborasi terjadinya
sesak pemberian O2 sesuai komplikasi (adanya
b. Frekwensi indikasi bunyi tambahan
napas normal menunjukkan
c. Tidak ada e. Kolaborasi akumulasi
suara nafas pemberian cairan/sekresi).
tambahan mukolitik, c. abnormalitas tanda
d. Pasien tidak ekspektoran bila vital terus menerus
gelisah diperlukan memerlukan
e. Vital sign evaluasi lanjut
dalam batas d. mempertahankan
normal PaO2 di atas 60
mmHg.
membantu menurunkan
spasme bronkus dengan
mobilisasi secret

PELAKSANAAN
HARI/TGL/ NO.DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM
Kamis, 08 1 - Mengkaji S:
Maret 2016 frekwensi, - Pasien mengeluh sesak
Pukul 15.00 kedalaman, dan napas
WITA kemudahan O:
bernapas - TD : 100/50 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 38,80C
- RR : 16 x/menit
- Pasien tampak gelisah
 - Pasien menggunakan
otot bantu napas
- Terdapat suara napas
ronchii

1 - mengobservasi S: -
warna kulit, O:
membrane - CRT < 3 detik
mukosa, dan kuku, - Mukosa bibir
catat adanya kering
sianosis - kulit berwarna
sawo matang

Pukul 15.00 S: -
WITA O: suhu tubuh pasien
1 - Memonitor suhu 37,50C
tubuh pasien
S: -

- Memonitor vital O: - suhu = 37,5oC

1
sign - TD = 110/50
mmHg
-
- Pasien kooperatif dan
Pukul 15.30
posisi pasien supinasi
WITA - Mempertahankan
imobilisasi pada
bagian yang
Pukul 16.00 mengalami patah
S:
WITA tulang dan
- RR=20x/menit
1 memposisikan
- Nadi = 96x/menit
pasien dengan
 EVALUASI
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 08 maret S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
2016, pukul O : terpasang o2 nasal kanul 2 liter, TD : 120/80 mmHg,
16.00 Wita N : 96x/menit, S : 36 0C, RR : 20x/menit
A : tujuan tercapai sebagian
P : pasien dirawat inap di ruang Nakula RSUD Sanjiwani
Gianyar, lanjutkan intervensi

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Pasien dirawat di Ruang Nakula RSUD SANJIWANI GIANYAR