LAPORAN PENDAHULUAN

FEBRIS

OLEH :

MADE ARI DESIYANTI

P07120013056

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN DENPASAR
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN FEBRIS/DEMAM

A. Konsep Dasar Penyakit

1. DEFINISI
Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus (Elizabeth J.
Corwin, 2000). Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari 37,5 ºC (E. Oswari,
2006). Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah
terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan
suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi (Sjaifoellah Noer, 2004).
Menurut Suriadi (2001), demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara
abnormal. Febris/demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkardian yang normal
sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus
anterior (Isselbacher, 1999).
Demam berarti suhu tubuh diatas batas normal biasa, dapat disebabkan oleh
kelainan dalam otak sendiri atau oleh zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu,
penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi(Guyton, 1990).
Demam adalah keadaan dimana terjadi kenaikan suhu hingga 38⁰C atau lebih. Ada juga
yang yang mengambil batasan lebih dari 37,8⁰C.Sedangkan bila suhu tubuh lebih dari 40⁰C
disebut demam tinggi (hiperpireksia)(Julia, 2000).
Demam adalah kenaikan suhu tubuh karena adanya perubahan pusat termoregulasi
hipotalamus (Berhman, 1999). Seseorang mengalami demam bila suhu tubuhnya diatas
37,8ºC (suhu oral atau aksila) atau suhu rektal (Donna L. Wong, 2003).
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain:
a. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun
kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan
berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan
juga demam hektik.
b. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.
Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar
perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
c. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila
demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari
terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
d. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam
yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
e. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode
bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti
semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe
demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat
dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran
kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab
yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada
dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis
lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial.
Jenis Demam Ciri-ciri
Demam septik Malam hari suhu naik sekali, pagi hari turun
hingga diatas normal, sering disertai menggigil
dan berkeringat
Demam remitten Suhu badan dapat turun setiap hari tapi tidak
pernah mencapai normal. Perbedaan suhu
mungkin mencapai 2 derajat namun
perbedaannya tidak sebesar demam septik.
Demam intermiten Suhu badan turun menjadi normal selama
beberapa jam dalam satu hari. Bila demam
 terjadi dua hari sekali disebut tertiana dan
apabila terjadi 2 hari bebas demam diantara 2
serangan demam disebut kuartana.
Demam kontinyu Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih
dari satu derajat. Pada tingkat demam yang
terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia

2. ETIOLOGI
Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam dapat
berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan, penyakit metabolik maupun
penyakit lain (Julia, 2000).
Menurut Guyton (2000), demam dapat disebabkan karena kelainan dalam otak sendiri
atau zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor
otak atau dehidrasi.
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan
atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral
(misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis
penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien,
pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan
laboratorium serta penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu
diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta
keluhan dan gejala yang menyertai demam.
Sedangkan menurut Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal 2000 bahwa etiologi
febris,diantaranya
a.      Suhu lingkungan
b.     Adanya infeksi
c.      Pneumonia
d.     Malaria
e.      Otitis media
f.      Imunisasi
3. KLASIFIKASI FEBRIS
Klasifikasi febris/demam menurut Jefferson (2010), adalah :
Fever Keabnormalan elevasi dari suhu tubuh, biasanya karena proses
patologis
Hyperthermia Keabnormalan suhu tubuh yang tinggi secara intensional pada
makhluk hidup sebagian atau secara keseluruhan tubuh, seringnya
karena induksi dari radiasi (gelombang panas, infrared), ultrasound
atau obat – obatan
Malignant Peningkatan suhu tubuh yang cepat dan berlebihan yang menyertai
Hyperthermia kekakuan otot karena anestesi total

4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala terjadinya febris adalah:
a.      Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8⁰C - 40⁰C)
b.     Kulit kemerahan
c.      Hangat pada sentuhan
d.     Peningkatan frekuensi pernapasan
e.      Menggigil
f.      Dehidrasi
g.     Kehilangan nafsu makan
Banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri punggung, anoreksia dan
somlolen. Batasan mayornya yaitu suhu tubuh lebih tinggi dari 37,5⁰C - 40⁰C, kulit hangat,
takichardi, sedangkan batasan karakteristik minor yang muncul yaitu kulit kemerahan,
peningkatan kedalaman pernapasan, menggigil/merinding perasaan hangat dan dingin, nyeri
dan sakit yang spesifik atau umum (misal: sakit kepala verigo), keletihan, kelemahan, dan
berkeringat (Isselbacher. 1999, Carpenito. 2000).

5. PATOFISIOLOGI
Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak terhadap infeksi
atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat asing masuk ke tubuh
akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat
 penyebab demam, ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh
(pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau merupakan reaksi
imunologik terhadap benda asing (non infeksi). Zat pirogen ini dapat berupa protein, pecahan
protein, dan zat lain, terutama toksin polisakarida, yang dilepas oleh bakteri toksik yang
dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh menyebabkan demam selama keadaan sakit.
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen. Pada
mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit darah,
makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya
mencerna hasil pemecahan bakteri ke dalam cairan tubuh, yang disebut juga zat pirogen
leukosit.
Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat pada
tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus
pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan
produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh dengan
cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar keringat.
Pengeluaran panas menurun, terjadilah ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran
panas. Inilah yang menimbulkan demam pada anak. Suhu yang tinggi ini akan merangsang
aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi zat asing
tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino yang berperan
dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh.

Pathway
Infeksius agents toxius Monocytes macropages Pyrogenic cytokines IL I,
mediator of inflamasi endothel cell other cell types TNF, IL-6, IFNs

Elevated thermo- PGE2 Anterior Hypothalamus

regulatory set point

Heat corservation heat Fever Hipertermi

production
 

Metabolism basal meningkat

Defisiensi Pengetahuan

Ketidakefektifan O2 ke otak menurun Ketidakseimbangan nutrisi

termoregulasi kurang dari kebutuhan
tubuh

Kejang demam TIK meningkat

Risiko cidera Risiko keterlambatan Ketidakefektifan perfusi

perkembangan jaringan perifer

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sebelum meningkat ke pemeriksaan-pemeriksaan yang mutakhir, yang siap tersedia
untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa
bebrapa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar
tembus rutin.

a. Uji coba darah,

Contoh pada Demam Dengue terdapat leucopenia pada hari ke-2 atau hari ke-3. Pada
DBD dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi. Masa pembekuan masih normal,
masa perdarahan biasanya memanjang, dapat ditemukan penurunan factor II,V,VII,IX,
dan XII. Pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hiponatremia,
hipokloremia. SGOT, serum glutamit piruvat(SGPT), ureum, dan pH darah mungkin
meningkat, reverse alkali menurun.
b. Pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin.
Contoh pada DBD air seni mungkin ditemukan albuminuria ringan.
c. Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan
pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.
d. Ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa

7. PENATALAKSANAAN
a. Secara Fisik
Mengawasi kondisi klien dengan : Pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam.
Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau. Perhatikan pula
apakah mata anak cenderung melirik ke atas atau apakah anak mengalami kejang-kejang.
Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak,
karena oksigen tidak mampu mencapai otak. Terputusnya suplai oksigen ke otak akan
berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat seumur hidup dapat
terjadi berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu.
1) Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan
2) Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
3) Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang
akan berakibat rusaknya sel-sel otak.
4) Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknyaMinuman yang
diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah atau air
 teh. Tujuannnya adalah agar cairan tubuh yang menguap akibat naiknya suhu tubuh
memperoleh gantinya.
5) Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
6) Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. Tujuannya untuk
menurunkan suhu tubuh dipermukaan tubuh anak. Turunnya suhu tubuh
dipermukaan tubuh ini dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk
menguapkan air pada kain kompres. Jangan menggunakan air es karena justru akan
membuat pembuluh darah menyempit dan panas tidak dapat keluar. Menggunakan
alkohol dapat menyebabkan iritasi dan intoksikasi (keracunan).
7) Saat ini yang lazim digunakan adalah dengan kompres hangat suam-suam kuku.
Kompres air hangat atau suam-suam kuku maka suhu di luar terasa hangat dan
tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu diluar cukup panas. Dengan demikian
tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak supaya tidak meningkatkan
pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu lingkungan luar yang hangat akan
membuat pembuluh darah tepi di kulit melebar atau mengalami vasodilatasi, juga
akan membuat pori-pori kulit terbuka sehingga akan mempermudah pengeluaran
panas dari tubuh.

b.     Obat-obatan Antipiretik

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di
hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin dengan
jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set point hipotalamus direndahkan
kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas diatas normal dan
mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi. Petunjuk pemberian antipiretik:
1) Bayi 6 – 12 bulan : ½-1 sendok the sirup parasetamol
2) Anak 1 – 6 tahun : ¼-½ parasetamol 500 mg atau 1-1½ sendokteh sirup
parasetamol
3) Anak 6 – 12 tahun : ½-1 tablet parasetamol 500 mg atau 2 sendok teh sirup
parasetamol.
 Tablet parasetamol dapat diberikan dengan digerus lalu dilarutkan dengan air atau teh
manis. Obat penurun panas in diberikan 3 kali sehari. Gunakan sendok takaran obat
dengan ukuran 5 ml setiap sendoknya.
Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan demam
dan sangat berguna khususnya pada pasien berisiko, yaitu anak dengan kelainan
kardiopulmonal kronis kelainan metabolik, penyakit neurologis dan pada anak yang
berisiko kejang demam.Obat-obat anti inflamasi, analgetik dan antipiretik terdiri dari
golongan yang bermacam-macam dan sering berbeda dalam susunan kimianya tetapi
mempunyai kesamaan dalam efek pengobatannya. Tujuannya menurunkan set point
hipotalamus melalui pencegahan pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat
enzim cyclooxygenase. Asetaminofen merupakan derivat para -aminofenol yang bekerja
menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis dalam susunan saraf pusat. Dosis
terapeutik antara 10-15 mgr/kgBB/kali tiap 4 jam maksimal 5 kali sehari. Dosis maksimal
90 mgr/kbBB/hari Pada umumnya dosis ini dapat d itoleransi dengan baik.Dosis besar
jangka lama dapat menyebabkan intoksikasi dan kerusakkan hepar.Pemberiannya dapat
secara per oral maupun rektal.Turunan asam propionat seperti ibuprofen juga bekerja
meneka n pembentukan prostaglandin.Obat ini bersifat antipiretik, analgetik dan
antiinflamasi. Efek samping yang timbul berupa mual, perut kembung dan perdarahan,
tetapi lebih jarang dibandingkan aspirin. Efek samping hematologis yang berat meliputi
agranulositosis dan anemia aplastik.Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut
(terutama bila dikombinasikan dengan asetaminopen).Dosis terapeutik yaitu 5-10
mgr/kgBB/kali tiap 6 sampai 8 jam.Metamizole (antalgin) bekerja menekan
pembentukkan prostaglandin.Mempunyai efek antipiretik, analgetik da n antiinflamasi.
Efek samping pemberiannya berupa agranulositosis, anemia aplast ik dan perdara han
saluran cerna. Dosis terap eutik 10 mgr/kgBB/kali tiap 6 -8 jam dan tidak dianjurkan unt
uk anak kurang dari 6 bulan.Pemberiannya secara per oral, intramuskular atau intravena.
Asam mefenamat suatu obat gol ongan fenamat.Khasiat analgetiknya lebih kuat
dibandingkan sebagai antipiretik.Efek sampingnya berupa dispepsia dan anemia
hemolitik.Dosis pemberiannya 20 mgr/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Pemberiannya secara
per oral dan tidak boleh diberikan anak usia kurang dari 6 bulan.
 8. KOMPLIKASI
a. Dehidrasi : demam ↑penguapan cairan tubuh
b. Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam). Sering terjadi pada
anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama demam dan
umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak membahayakan
otak
c. Menurut Corwin (2000),komplikasi febris diantaranya:
1.   Takikardi
2.   Insufisiensi jantung
3.   Insufisiensi pulmonal
4.   Kejang demam

B.    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.     PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas: umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan
c. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.
d. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai
demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll),
apakah menggigil, gelisah.
e. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien).
f. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: kesadaran, vital sign, status nutrisi
 III. PEMERIKSAAN PERSISTEM
a. Sistem persepsi sensori
b. Sistem persyarafan: kesadaran
c. Sistem pernafasan
d. Sistem kardiovaskuler
e. Sistem gastrointestinal
f. Sistem integument
g. Sistem perkemihan

IV.     POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi dan metabolism
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas dan latihan
e. Pola tidur dan istirahat
f. Pola kognitif dan perseptual
g. Pola toleransi dan koping stress
h. Pola nilai dan keyakinan
i. Pola hubungan dan peran

V.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
b. Foto rontgent
c. USG

2.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.      Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.
b.     Defisiensi pengetahuan
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.     INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
dengan proses infeksi, keperawatan selama…  Monitir suhu sesering mungkin
proses penyakit. x24jam klien menunjukkan  Monitor IWL
Batasan karakeristik : temperatur dalam batas  Monitor warna dan suhu kulit
 Kenaikan suhu tubuh normal dengan kriteria  Monitor tekanan darah, nadi
diatas rentang normal hasil: dan RR
 Serangan atau  Suhu Tubuh dalam batas  Monitor penurunan tingkat
konvulsi (kejang) normal kesadaran
 Kulit kemerahan  Bebas dari kedinginan  Monitor WBC, HB dan HCT
 Pertambahan RR  Suhu tubuh stabil 36,50-  Monitor intake dan output
 Takikardi 37,50c  Kolaborasikan pemberian
 Saat disentuh tangan  Termoregulasi dbn antipiretik
terasa hangat  Nadi dbn  Berikan pengobatan untuk
 <1 bln : 90-170 mengatasi penyebab demam
 <1 thn : 80-160  Selimuti pasien
 2 thn   : 80-120  Berikan cairan intravena
 6 thn   : 75-115  Kompres pasien pada lipat
 10 thn : 70-110 paha dan aksila
 14 thn : 65-100  Tingkatkan sirkulasi udara
 >14thn : 60-100  Berikan pengobatan untuk
 Respirasi dbn mencegah terjadinya
 BBL : 30-50 x/m menggigil
 Anak-anak : 15-30 Temperature regulation
x/m  Monitor suhu minimal tiap 2
 Dewasa : 12-20 x/m jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative
dari kedinginan
 Berikan antipiretik bila perlu
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS pada saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan sesudah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
dari pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor warna, suhu dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2. Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease
keterbatasan kognitif, process
interpretasi terhadap Kowledge : health
informasi yang salah, Behavior
kurangnya keinginan Setelah dilakukan tindakan
untuk mencari informasi, keperawatan selama ….
tidak mengetahui pasien menunjukkan
sumber-sumber pengetahuan tentang proses
informasi. penyakit dengan kriteria
hasil:
Pasien dan keluarga
DS: Menyatakan secaramenyatakan pemahaman tentang
verbal adanya masalah penyakit, kondisi, prognosis dan
DO: ketidakakuratan program pengobatan
mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga
perilaku tidak sesuai
mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim 
kesehatan lainnya
 Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
 Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional Status Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional status :  Kaji adanya alergi
Batasan Karakteristik : food and fluid intake  Kolaborasi dengan ahli
 Kram abdomen  Nutritional status : gizi untuk menentukan jumlah
 Nyeri abdomen nutrient intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
 Menghindari  Wieght control pasien
makanan Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan 20%  Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
atau lebih dibawah ideal berat badan  Anjurkan pasien untuk
 Kerapuhan  Berat badan ideal meningkatkan protein dan vitamin
kapiler sesuai dengan tinggi badan C
 Diare  Mampu  Berikan substansi gula
mengidentifikasi kebutuhan 
 Kehilangan Yakinkan diet yang
nutrisi dimakan mengandung tinggi serat
rambut berlebihan
 Tidak ada tanda – untuk mencegah konstipasi
 Bising usus
tanda mal nutrisi
hiperaktif  Berikan makanan yang
 Menunjukkan
 Kurang makanan terpilih (sudah dikonsultasikan
peningkatan fungsi
 Kurang informasi dnegan ahli gizi)
pengecapan dari menelan
 Kurang minat  Ajarkan pasien bagaimana
 Tidak terjadi
pada makanan membuat catatan makanan harian
penurunan berat badan yang
 Penurunan berat berarti  Monitor jumlah nutrisi dan
bedan dengan asupan kandungan kalori
makanan adekuat  Berikan informasi tentang
 Kesalahan kebutuhan nutrisi
konsepsi  Kaji kemampuan pasien
 Kesalahan untuk mendapatkan nutrisiyang
informasi dibutuhkan
 Membran mukosa Nutrition Monitoring
pucat  BB pasien dalam batas
 Ketidakmampuan normal
memakan makanan  Monitor adanya penurunan
 Tonus otot berat badan
menurun  Monitor tipe dan jumlah
 Mengeluh aktivitas yang biasa dilakukan
gangguan sensasi nyeri  Monitor interaksi anak
 Mengeluh asupan atau orangtua selama makan
makanan kurang dari  Monitor lingkungan
RDA selama makan
 Cepat kenyang  Jadwalkan pengobatan dan
setelah makan tindakan tidak selama jam makan
 Sariawan rongga  Monitor kulit kering dan
mulut perubahan pigmentasi
 Steatorea  Monitor, turgor kulit
 Kelemahan otot kekeringan , rambut kusam dan
 pengunyah mudah patah
 Kelemahan otot  Monitor mual dan muntah
untuk menelan  Monitor kadar albumin,
total protein, Hbdan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjutiva
 Monitor kalori dan intake
cairan
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla lidah
dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
 Knowledge Environmental Management safety
: Personal Safety
 Safety
Behavior : Fall Prevention
 Safety
Behavior : Fall occurance
 Safety
Behavior : Physical Injury
 Tissue
Integrity: Skin and Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….klien tidak mengalami trauma
dengan kriteria hasil:
 pasien terbebas dari trauma fisik
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Defenisi: fluktuasi suhu tubuh antara hipotermai dan hipertermi
Batasan karakteristik:
         Kulit dingin
         Kuku sianosis
         Fluktuasi suhu tubuh diatas atau dibwah normal
         Kulit kemerahan
         Hipertensi
         Peningkatan frekusni napas
         Peningkatan suhuntubuh diatas normal
         Menggigil ringan
         Pucat sedang
         Piloereksi
         Penurunan suhu tubuh dibawah normal
         Kapiler refil lambat
         Takikardia
         Hangat ketika disentuh
 Faktor yang berhubungan:
         Usia
         Fluktuasi temperatur lingkungan
         Penyakit
         Imaturitas
         Trauma

Kriteria evaluasi (NOC):

         termoregulasi.
         termoregulasi : neonatus

Intervensi keperawatan (NIC):

         Pengaturan suhu
         Pemantuan TTV
         Manajemen lingkungan
         Pengobatan demam

Discharge Planning
a.      Ajarkan pada orang tua mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter/perawat
b.     Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
c.      Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
d.     Instruksikan untuk control ulang
e.      Jelaskan factor penyebab demand an menghindari factor pencetus.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C. (1990). Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit. Ed. 3. Jakarta, EGC.
Guyton, Arthur C. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9. Jakarta, EGC.
NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA. Yogyakarta:
Media Hardy
Wong, Dona L, dkk,. 2003. Maternal child nursing care 2nd edition. Santa Luis: Mosby Inc.