STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN EFUSI PLEURA

DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Disusun Oleh:
IIS PRESETYANA

PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2020

StaseKeperawatanGawatDarurat| 1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN EFUSI
PLEURA
DI IGD RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa : IIS PRESETYANA

NIM :
JUDUL ASKEP : EFUSI PLEURA

1. IDENTITAS
Identitas Klien
No. RM : 359120
NamaKlien : Tn. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gangin 03/01 Pulokulon Grobogan
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 50 tahun
Alamat : Gangin 03/01 Pulokulon Grobogan
Hubungan : Istri Klien
Masuk TanggaL : 11 November 2020 Jam 18:50 WIB

2. PENGKAJIAN
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS: Tn.S 54 tahun dibawa oleh keluarganya keluhan
sesak nafas. Klien merasa sesak, batuk dan nyeri ulu hati sejak Selasa
(10 November 2020) lalu klien berobat di puskesmas dengan diagnose
asma, klien pulang dan meminum obat yang diberikan dokter di
puskesmas, tetapi sesak nafas dan nyeri dada klien tidak berkurang.
Kemudian klien dibawa ke IGD RS Permata Bunda Purwodadi . pada
tanggal 11 November 2020 jam 18.50 WIB.

StaseKeperawatanGawatDarurat| 2
  Keluhan utama saat ini :Keluarga klien mengatakan Sesak dan nyeri
ulu hati pada bagian kiri, sesak dan nyeri ulu hati klien bertambah bila
dibuat gerak, skala nyeri 5.
 Riwayat kesehatan masa lalu:Klien mengatakan belum pernah
dirawat di RS sebelumnya

A. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas
2. Breathing:
Frekuensi nafas 26 x/menit, terlihat pergerakan dada simetris kanan-kiri,
tidak terdengar suara wheezing
3. Circulation:
TD 112/62 mmhg, N :124x/menit, tidak mengalami cyanosis, nyeri ulu
hati skala 5,RR : 26x/menit
4. Dissability:
Keadaanumum: Lemah, Kesadaran: Composmentis, GCS: E4 M6 V5.

B. SECONDARY SURVEY
1. SAMPLE
Symtom (gejala) Sesak nafas, tidak dapat berbaring karena sesak, RR
26x/menit, terdapat perubahan kedalaman
pernapasan.

Alergi : (Alegi Klien mengatakan tidak ada alergi

makanan, Makanan dan obat obatan .
obatobatan)
Medication Keluarga pasien mengatakan Tn.S. tidak menjalani
(pengobatan) terapi apapun.

StaseKeperawatanGawatDarurat| 3
 Operasi Klien mengatakan belum pernah operasi
sebelumnya.

Past Illnes Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak

(riwayat penyakit memiliki riwayat seperti hipertensi, Asma, dll
dahulu)
Last meal (makan Klien mengatakan terakhir makan Siang hari
terakhir sebelum dengan Nasi hanya ½ porsi. BB klien adalah 69 kg,
masuk rumahsakit) TB : 160 cm.
Event Keluarga mengatakan Tn.S perokok tetapi merokok
diluar rumah.

2. Pemeriksaan keadaan umum

Tingkat kesadaran/GCS
Tgl Eye Motorik Verbal Total
13/11/20 4 6 5 15

Status kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma
13/11/20 

3. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah tercabut
bewarna hitam.

Leher Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan kelenjar

tyroid.
Dada tidak terdengar bunyi nafas vesikuler mengalami sesak napas,
batuk terdapat sekret tapi tidak bisa dikeluarkan, dada simetris
kanan/kiri,Tn. S mengeluh nyeri pada ulu hati skla 5
bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak ada clubbing finger, acral
dingin

Abdomen terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8 x/detik.

StaseKeperawatanGawatDarurat| 4
Genetalia Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan pada
genetalia
Ekstermitas Tidak terdapat edema

Integumen I :Tidak ada lesi, kulit tampak kering, struktur kulit berkerut
(faktor penuaan)
P :Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, nyeri ulu hati

4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal 11/11/2020 Pukul :20.17 WIB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAAL SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,7 14 – 16 g/dl
Hematokrit 39 40 – 48 %
Leukosit 9.380 3800 -10600 10^3/Ul
Trombosit 409000 150000–450000 10^3/Ul
Eritrosit 4.55 4.5 – 6.5 10^6/Ul
Neutrofil 83 50– 70 %
Limfosit 12 20 – 40 %
RDW CV 15,6 - %
RDW SD 48.1 - %
INDEX
MCV 86,2 82– 98 FL
MCH 30,1 27 – 34 Pg
MCHC 35,0 32– 36 Pg
GDS 131.0 <180 mg/dl
SGOT 35,9 <19 U/L
SGPT 21.3 <22 U/L
Albumin 3.9 3.8-5.4 g/dl
Ureum 47.9 10-50 mg/dl
Creatinin Darah 0.93 0.67-1.36 mg/dl
Kalium 3.07 3.6-5.5 mmol/L
Natrium 132.9 135-155 mmol/L
Calsium 1.50 1.1-1.4 mmol/L
Chloride 97.8 95-108 mmol/L

5. Therapy dan obat-obatan Tanggal: 11 November 2020

a. Penatalaksanaan pengobatan
Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml

StaseKeperawatanGawatDarurat| 5
 Nama
Obat Dosis Rute
Inj.
Ceftriaxon
e 2 gr/ 12 jam Intravena
Inj.
Furosemid 20 mg/2 jam Intravena
12 mg/12
CTM jam Intravena

StaseKeperawatanGawatDarurat| 6
 ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan pola Posisi tubuh
sesak nafas napas yang
menghambat
Domain 4.
ekspansi paru
DO : Aktivitas/Istirahat
 perubahan frekuensi Kelas 4. Reson
napas
 Pernapasan sukar, Kardiovaskuler/Pulmona
 Ortopnea, l
 Takipna, hiperpnea,
 pernafasan disritmik (00032)
 Nadi: 124x/mnt, RR:
26x/mnt
 Dada simetris,cembung
pada sisi kiri pergerakan
dada menurun pada sisi
kiri
 Diafragma kiri sulit
dinilai

TTV:
TD :112/62 mmhg,
N :124x/menit
S : 36°C
RR : 26 x/menit

2. DS : Klien mengatakan sesak Nyeri akut Agens cedera

dan nyeri ulu hati skala nyeri Domain 12.Kenyamanan biologis
5 Kelas 1. Kenyamanan
DO : Fisik
(00132)
gangguan kosentrasi,
 Sesak nafas
 Batuk produktif
 Secret
 Agitasi
 menggosokbagian yang
nyeri
 Imobilitas

StaseKeperawatanGawatDarurat| 7
  Gangguan kosentrasi
 Mengatupkan
rahang/mengepalkan
tangan.
 Terdapat nyeri ulu hati
P: Penumpukan cairan diparu
Q: Tertusuk-tusuk
R: ulu hati
S: Skala 5
T: hilang timbul

1. Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis

StaseKeperawatanGawatDarurat| 8
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mengkaji dan identivikasi penyebab ke
tidak efektifan pola nafas.
napas selama 1x 2 jam diharapkan Pasien mampu
2. Melakukan observasi TTV.
Domain 4. mempertahankan fungsi paru secara normal 3. Menetapkan klien pada posisi semifowler
4. Lakukan aukultasi suara nafas tiap 2-4 jam
Aktivitas/Istirahat dengan criteria hasil:
5. .Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan
Kelas 4. Reson - Irama: Reguler nafas dalam yang efektif.
Kardiovaskuler/Pulmonal - Frekuensi : 20-24x/mnt 6. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk
(00032) - Tidak ada dispnea pemberian O2 dan obat-obatan serta
- Pernapasan ritmik frothorax
- Pada pemeriksaan sinar X dadatidak
ditemukan adanya akumulasi cairan
- Bunyi nafas terdengar  jelas.

2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1x24 jam tindakan 1. Mengkaji terhadap adanya nyeri.
Domain 12.Kenyamanan keperawatan Nyeri hilang atau berkurang 2. Ajarkan pada klien tentang manajement
Kelas 1. Kenyamanan teratasi dengan kriteria: nyeri dengan distraksi dan relaksasi.
Fisik 3. Anjurkan dan bantu pasien dalam menekan
- Pasien mengatakan nyeri berkurang atau
(00132) ulu hati selama episode batuk.
dapat dikontrol, 4. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
- Pasien tampak tenang analgetik sesuai indikasi
- Wajah pasien tampak membaik

StaseKeperawatanGawatDarurat| 9
− Kondisi pasien tidak terlihat lemah.

StaseKeperawatanGawatDarurat| 10
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N
HARI/
O IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
TANGGAL
1. Jum’at 1. Mengkaji dan identivikasi penyebab
13/11/2020 ke tidak efektifan pola nafas. S : Klien mengatakan sesak
IIS
11.00 O: Keadaan umum klien lemas, Kesadaran
Composmentis. Terpasang nasal kanul 2 lpm,
memposisikan semi fowler,RR 25x/menit.

S: klien mengeluh sesak

11.15 2. Melakukan observasi TTV. O:
TD: 112/62 mmHg
N: 124x/mnt
RR = 26 x permenit
11.30 S: 36°C
3. Menetapkan klien pada posisi S:-
semifowler O: TD: 112/62mmHg
RR: 26x/menit
Nadi: 124 x/menit
S: 36°C
11.45 S:-
O: Terdapat suara tambahan WheEzing, Sesak(+),

StaseKeperawatanGawatDarurat| 11
N
HARI/
O IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
TANGGAL

4. Melakukan aukultasi suara nafas tiap batuk(+), TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 24x/mnt
11.50 2-4 jam S : klien mengatakan batuk((+), sesak
O:
5. Mengajarkan pasien untuk batuk dan TD: 130/80 mmHg
nafas dalam yang efektif. N: 80x/mnt
RR: 24x/mnt
S: Klien mengatakan lemas
O: Terpasang 02 2 lpm. TerPasang infus RL 20
11.55
6. Berkolaborasi dengan tim medis lain tpm.
untuk pemberian O2 dan obat-obatan
serta frothorax
2. Jum’at
13/11/2020 1. Mengkaji terhadap adanya nyeri. S : Klen mengatakan nyeri ulu hati.
IIS
12.00
O:
P: Penumpukan cairan diparu
Q: Tertusuk-tusuk
R: ulu hati
S: Skala 5
T: hilang timbul

StaseKeperawatanGawatDarurat| 12
N
HARI/
O IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
TANGGAL

S : Klien mengatakan nyeri

2. Mengajarkan pada klien tentang
12.15 manajement nyeri dengan distraksi O: KU : lemah, composmetis, Tarik nafas dalam
dan relaksasi. TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt

S:-
O: Pasien tampak lemas
12.20 3. Menganjurkan dan bantu pasien
dalam menekan ulu hati selama TD: 130/90 mmHg
episode batuk. N: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,1.

S:-
O: Kolaborasi pemberian inj.Ceftri, inj.Furosemid
12.30 (intravena )
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik sesuai indikasi

StaseKeperawatanGawatDarurat| 13
 EVALUASI
N TANGGAL /
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
o JAM
1. Jum’at S: Pasien mengatakan sesak berkurang
13/11/2020 Ketidakefektifan pola napas O:
13.00 - T:120/80mmHg, nadi: 92x/mnt, S:36,2 RR:
berhubungan dengan Posisi tubuh yang
20x/mnt
menghambat ekspansi paru - Terpasang nasal klaune 2 lpm
- Melakukan observasi RR 2x 24 jam
- Memberikan oksigenasi 2 liter/menit pada IIS
pasien
- Menetapkan pasien dalam posisi semi folaer.
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

StaseKeperawatanGawatDarurat| 14
N TANGGAL /
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
o JAM
2. Jum’at Nyeri akut berhubungan dengan Agens S : Klien mengatakan Nyeri pada ulu hati berkurang
13/11/2020 cedera biologis O: KU: lemas
13.00 TD: 120/80 mmHg
N: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
Skala : 2

A : Masalh teratasi
IIS
P : Intervensi dihentikan

StaseKeperawatanGawatDarurat| 15