ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN
MULTIPLE TRAUMA

DISUSUN OLEH :

NOSI ANDRIYANI
2019040733

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
TAHUN 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Nosi Andriyani

Semester/Tingkat : 2/Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD An Nuur Purwodadi
Tanggal Pengkajian : Selasa, 28 Juli 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. J
2. Umur : 45 Tahun
3. Alamat : Grobogan
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : Selasa, 28 Juli 2020
6. Nomor Rekam Medis : xxxxx
7. Bangsal : IGD

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(√) Alert/sadar
(.. . .) Verbal
(.. . .) Pain
(.. . .) Unrespon
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas
(√) sesak
(√) Takipnea (20 – 30 – 40)
(.. . .) Gasping
 (.. . .) Cyanosis
(.. . .) Retraksi Supra sternal
(.. . .) Intra sternal
(.. . .) Inter sternal
b. Bunyi pernafasan:
(√) Gurgling (cairan)
(.. . .) Snoring (lidah)
(.. . .) Stridor (ngorok)
c. Control Servikal:
(.. . .) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(.. . .) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(√) Multipel trauma
d. Biomekanik Trauma:
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang dalam
perjalanan pulang kerumah. Pada saat mengendarai mobilnya yang
tertabrak oleh truck. Klien mengalami perdarahan di mulut dan
terdapat luka robek di abdomen sebelah kiri . Klien masih dapat
mendengar arahan petugas paramedis saat diberi konfirmasi bahwa
klien akan dibawa ke Rumah Sakit .
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse Oxymetry : 94% dengan menggunakan rebreating mask
b. Inspeksi :
(√) sesak; RR: 26 X/mnt.
(√) jejas pada dada
(√) luka terbuka pada thoraks
(...) JVP meningkat
(...) Deviasi trakea.
Ekpansi thorak Kanan: ............../ Kiri :....................

b. Auskultasi :
1) Dada kanan : (√) vesikuler; (.......) tidak terdengar/menjauh
 2) Dada kiri : (√) vesikuler; (....) tidak terdengar/menjauh
c. Perkusi :
1) Dada kanan : (√) Sonor, (.....) hipersonor, (.......) dull
2) Dada kiri : (√) Sonor, (.....) hipersonor, (........) dull
d. Palpasi :
1) Dada kanan : (√) nyeri tekan, (.......) krepitasi
2) Dada kiri : (√) nyeri tekan, (.......) krepitasi
4. Circulation + Control Perdarahan
a. Perdarahan:
1) Eksternal :
Klien mengalami perdarahan di mulut dan terdapat luka robek di
abdomen sebelah kiri
2) Internal :
a) Thoraks :
b) Abdomen : Terdapat perarahan di abdomen sebelah kiri
c) Pelviks : Terjadi hancurnya acetabulum kanan
d) Femur : Hancurnya ball dan socket.
e) Retro perinial :
................................................................................

b. Nadi : 86 x/menit
c. Capilarry refill : <3detik
d. Akral : Hangat
e. Cyanosis :
5. Disability
a. GCS : Composmentis
E: 4 M: 6 V: 5
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor
2) Reflek cahaya : Baik
3) Dilatasi : Ukuran 3 mm
 c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : Skala : 3, dapat menggerakkan otot
sesuai perintah tetapi tidak mampu menahannya lama
2) Lateralisasi motoric : Baik

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Tidak terjadi robekan pada kepala, klien mengalami perdarahan di mulut
dan terdapat luka robek di abdomen sebelah kiri.
7. Foley Catheter
a. Kontra Indikasi
(.. . .) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(.. . .) Hematom skrotum
(√) prostat melayang
b. Evaluasi urin : -
 8. Gastric Tube
a. Kontra indikasi:
( X ) Braille Hematom
( X ) Rhinorea
( X ) Othorea
( X ) Echymosis/Battle sign
b. Distensi Abdominal:
9. Heart Monitor
Ekstrasistol Ventrikel Couplet
Nadi : 86 x/menit
RR : 26 x/menit
Spo2 : 94 % menggunakan Rebreathing Maks

C. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala :
- Bentuk : Simetris mesochepal
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Sakit/nyeri : Tidak ada nyeri
a. Leher :
- Bentuk : Tidak ada pembesaran
- Tumor : Tidak ada tumor
- Luka : Tidak ada luka
- Sakit/nyeri : Tidak terkaji
b. Thoraks :
- Bentuk : Tidak ada pembesaran
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Sakit/nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 c. Abdomen.
- Bentuk : Tidak terkaji
- Tumor : Luka robek di bagian abdomen sebelah kiri
- Luka : nyeri /perdarahan
- Sakit/nyeri : Terdapat nyeri tekan dengan skala 7
d. Pelvis :
- Bentuk : Tidak ada
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Sakit/nyeri : Tidak ada nyeri
e. Ektremitas
1. Atas
- Bentuk : Simetris
- Tumor : Luka robek dibagian abdomen sebelah kiri
- Luka : Nyeri
- Sakit/nyeri : Nyeri saat digerakkan

2. Bawah:
- Bentuk : -
- Tumor : -
- Luka : -
- Sakit/nyeri : -

2. Vital Sign
Frekuensi Nadi : 86x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmhg
Frekuensi Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 36,7⁰C
Saturasi Oksigen : 94% menggunakan Rebreathing Maks

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

 Keluar darah dari mulut.

4. Anamnesa KOMPAK
K (Keluhan) : -Klien mengeluh nyeri pada pada abdomen sebelh kir
-Klien mengeluh sesak nafas
O (Obat) : Klien tidak mempunyai allergi terhadap obat-obatan.
M (Makan) : Klien terakhir mengkonsumsi nasi + sayur
P (Penyakit ) : Sebelum di bawa ke Rs, klien tidak mengalami sakit
A (Alergi) : Klien tidak mempunyai allergi
K (Kronologi): Klien mengalami kecelakaan pada saat pulang kerja, tiba-
tiba truk berhenti didepannya.

5. Pemeriksaan tambahan : CT Scan dan MRI

6. Persiapan rujuk: ke rumah sakit atau ruangan lain

D. Reevaluasi
Kecelakaan dengan tabrakan frontal mobil dengan truk, klien
mengalami perdarahan di mulut dan terdapat luka robek di abdomen sebelah
kiri alat bantu pernapasan reabrithing maks.
 FORMAT PEMBUATAN ASKEP

I. ANALISA DATA

No HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

1. Selasa, 28 Ds : Terjadinya gencatan Nyeri
Juli 2020 Pasien mengeluh nyeri dibagian antar columna vertebra Akut Nosi
abdomen sebelah kiri. sekaligus terlepasnya (1400). Andriyani
Do : mediator kimia
P: Bila bergerak
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R: Di abdomen sebelah kiri
S:7
T: Nyeri terasa hebat dan terus-
menerus
2. Selasa, 28 Ds : Pasien mengatakan sesak Otot diafragma lemah Pola nafas Nosi
Juli 2020 nafas tidak efektif Andriyani
Do : (0005)
-Pasien terlihat sesak dan gelisah
- RR : 26x/menit

3. Selasa, 28 Ds : Klien mengatakan seluruh Kemampuan dalam Hambatan Nosi

Juli 2020 badannya sakit dan bila di gerakkan menggerakkan anggota mobilitas Andriyani
perutnya terasa sakit badan menurun (lemah) fisik
Do : -Klien terlihat lemah (00085)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

No Hari Diagnosa Keperawatan Ttd
 /Tanggal
1. Selasa, 28 Nyeri Akut Nosi
Juli 2020 (1400) Andriyani

2. Selasa, 28 Pola Nafas Tidak Efektif Nosi

Juli 2020 (0005) Andriyani

3. Selasa, 28 Hambatan mobilitas fisik Nosi

Juli 2020 (00085) Andriyani
 III. RENCANA KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl Tujuan Intervensi Rasional Ttd
Dp
1. Selasa, 28 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji pola nafas - Untuk menentukan intervensi Nosi Andriyani
Juli 2020 selama 1x15 menit, pola nafas tidak
2. Kaji tanda-tanda vital yang tepat.
efektif dengan KH : 3. Posisikan semi fowler - Untuk mengetahui
-Klien rileks 4. Beri oksigen sesuai indikasi perkembangan klien.
-Pernafasan normal : - Untuk mengurangi sesak nafas
20-24x/menit - Untuk mengurangi sesak nafas.
2. Selasa, 28 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji intensitas nyeri -Untuk menentukan intervensi Nosi Andriyani
Juli 2020 keperawatan1x10 menit, nyeri dapat 2. Jelaskan penyebab nyeri yang tepat
teratasi dengan KH : 3. Beri posisi nyaman -Untuk menenangkan klien
-Klien mengatakan nyeri 4. Ajarkan teknik relaksasi -Untuk meningkatkan
berkurang/hilang. 5. Kolaborasi pemberian obat kenyamanan klien
-Klien tidak gelisah analgetik -Untuk mengurangi ketegangan
-Skala nyeri 1-3 otot sehingga nyeri berkurang
-Untuk berfungsi menghilangkan
nyeri

3. Selasa, 28 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan aktivitas -Untuk mengetahui Nosi
Juli 2020 1x20 menit, hambatan mobilitas fisik motoric pasien. perkembangan aktivitas pasien Andriyani
teratasi dengan KH : 2. Konsultasikan dengan terapi -Untuk memberikan terapi yang
-Kekuatan otot meningkat fisik tentang rencana ambulasi sesuai tepat
-Pasien mampu menggerakkan anggota dengan kemampuan dan kebutuhan -Untuk melatih aktivitas pasien
badan dan melakukan perpindahan pasien -Untuk melatih aktivitas mandiri
secara bertahap 3. Bantu klien mengubah posisi pasien
-Tidak ada tanda-tanda infeksi setiap 2 jam sekali -Untuk mengetahui
-Tidak ada perdarahan 4. Ajarkan pasien cara perkembangan klien
-Suhu tubuh normal 36-37 mengubah posisi dan berikan -Untuk mengetahui keadaan
bantuan dan damping saat klien umum pasien.
melakukan mobilisasi
5. Latih pasien ROM aktif
untuk meningkatkan kekuatan otot
6. Monitoring TTV sebelum dan
sesudah melakukan latihan dan lihat
respon klien saat melakukan latihan.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 NO.DP HARI/TGL/JA TINDAKAN RESPON HASIL TTD
M
2 2 Selasa, 28 juli Mengkaji pola nafas klien Ds : Klien bersedia Nosi
2020 Do :-Klien tampak sesak Andriyani
-RR : 26x/menit
2 2 Selasa, 28 Juli Mmemposisikan klien semifowler Ds : -Klien bersedia Nosi
2020 Do: -Klien tampak nyaman Andriyani
2 2 Selasa, 28 Juli Memberikan Rebreathing mask 3Lpm Ds: Klien bersedia Nosi
2020 Do:Reabrething mask terpasang 3Lpm Andriyani

1 1 Selasa, 28 Juli Mengkaji tingkat nyeri Ds: Klien mengatakan nyeri di abdomen sebelah kiri Nosi
2020 Do : Klien tampak meringis kesakitan Andriyani
P: Bila bergerak
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R: Di abdomen sebelah kiri
S:7
T: Nyeri terasa hebat dan terus-menerus
1 Selasa, 28 Juli Mengajarkan nafas dalam bila nyeri timbul Ds : Klien bersedia Nosi
2020 Do : Klien tampak rileks dan nyaman. Andriyani
1 1 Selasa, 28 Juli Memberikan injeksi ketorolac Ds : Klien bersedia Nosi
2020 Do : Injeksi ketorolac masuk melalui selang Andriyani
3 3 Selasa, 28 Juli Memberikan terapi ROM Ds: Klien bersedia dilakukan ROM Nosi
2020 Do: Klien masih terlihat susah digerakkan saat Andriyani
dilakukan ROM
3 3 Selasa, 28 juli Membantu pasien aktivitas berpindah tempat Ds: Klien bersedia dilatih berpindah tempat Nosi
2020 Do : Klien masih terlihat lemas Andriyani
3 3 Selasa, 28 juli Membantu pasien berdiri dan berjalan Ds: Klien mengatakan bersedia untuk dibantu berdiri Nosi
2020 dan berjalan pelan-pelan Andriyani
Do:-Klien masih terlihat kaku dan lemas
-Klien masih takut untuk berdiri

V. EVALUASI KEPERAWATAN
No. DP HARI/TGL/ TINDAKAN RESPON HASIL TTD
JAM
1 Selasa, 28 Juli Mengkaji tingkat nyeri Ds: Klien mengatakan nyeri di abdomen sebelah kiri Nosi
2020 Do : Klien tampak meringis kesakitan Andriyani
P: Bila bergerak
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R: Di abdomen sebelah kiri
S:5
T: Nyeri terasa hebat dan terus-menerus
2 Selasa, 28 Juli Mengkaji pola nafas klien Ds : Klien bersedia Nosi
2020 Do :-Klien tampak sesak Andriyani
- Reabrething mask terpasang 3Lpm
-RR : 24x/menit
3 Selasa, 28 Juli Memberikan terapi ROM Ds: Klien bersedia dilakukan ROM Nosi
2020 Do: Klien masih terlihat susah digerakkan saat dilakukan ROM Andriyani
Klien masih terlihat kaku dan lemas
Klien masih takut untuk berdiri