LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN COMBUSTIO GRADE II

DI ICU RS AWAL BROS BATAM

OLEH:
KELOMPOK 1 RUANGAN INTENSIF CARE UNIT (ICU)

1. JUSMAWATI (00320017)
2. IKE MELIYANA (00320026)
3. MASTER SAMSON RIO (00320032)
4. NINDY EKA FITRI PERMATASARI (00320027)
5. PUTRI (00320041)

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Ns. Siska Natalia, MSN-Palliative Care) (Ns. Betty Florensi Purba, S. Kep))

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LAPORAN KASUS (DIRUANG ICU/ICCU)

A. PENGKAJIAN

Inisial Pasien : Tn. H

No. RM: 00461542
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU Tgl.Lahir : 13 Maret 1971
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Tgl: 12 July 2021 Jam: 08.00 Wib
Lama hari rawat : 05 July 2021 – 14 July 2021
Sumber data : ( -) pasien (- ) keluarga
Lainnya : Rekam Medis
Diagnosa Medis: Combustio Grade II B 17%

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan:
Jalan napas : ( ) bersih (√) sumbatan ( ) berupa (√) sputum( ) darah
Pernapasan
● RR 13x/menit
● Penggunaan otot bantu nafas: (√) tidak ( ) ya
● Terpasang ETT : ( ) tidak (√) ya no 7. Cuffed
● Terpasang ventilator : ( ) tidak (√) ya
Mode : CPAP TV: 450 ml RR: 18 PEEP: 5.0 I:E: 1:2 FiO2: 30%
● Irama : ( ) tidak teratur (√)teratur
● Kedalaman : ( ) tidak teratur (√ ¿ teratur
● Sputum : (√) putih ( ) kuning ( ) hijau
● Konsistensi : ( ) tidak kental (√) kental
● Suara napas : (√) ronchi ( ) wheezing( ) vesikuler
b. Sistem
kardiovaskualr
Sirkulasi perifer
● Nadi : 65 x/menit Tekanan Darah : 134/71 mmhg
● Pulsasi : (√) kuat ( ) lemah
● Akral : (√) hangat ( ) dingin
● Warna Kulit : (√) kemerahan ( ) pucat ( )
cyanosis Sirkulasi jantung
● Irama : ( ) tidak teratur (√) teratur
● Nyeri dada : (√) tidak ( ) ya, lama:

Perdarahan : (√) tidak ( ) ya, area perdarahan:-

Jumlah: - cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

 Kesadaran Pasien terpasang ventilator dan tersedasi. : ( ) komposmentis ( ) apatis (
) somnolent ( ) soporo ( ) soporocoma ( ) koma
● GCS : 3 eye: 1 motorik : 1 verbal : 1 (pasien terintubasi)
● Kekuatan otot: -
d. Sistem Gastrointestina
● Distensi : (√) tidak ( ) ya, lingkar perut 90 cm
● Peristaltic : ( )tidak (√) ya, lama 10-15 x/menit
● Defekasi : ( ) tidak normal (√) normal
e. Sistem Perkemihan
● Warna : ( ) bening (√) kuning ( ) merah ( ) kecoklatan
● Distensi : (√) tidak ( ) ya
● Penggunaan catheter urine : ( ) tidak (√) ya
● Jumlah urine 700cc/3jam
f. Obstetri & Ginekologi
● Hamil : (-) tidak ( ) ya, HPHT : keluhan :
…………………………………………
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : (-) gusi (-) nasal (-) pethecia (-) echimosis (-)
lainnya : tidak ada perdarahan
h. Sistem Muskuloskeletal & Integument
 ● Turgor kulit : (√) tidak elastis ( ) elastis
● Terdapat luka : ( ) tidak (√) ya, lokasi luka : wajah hingga ke leher dan
tangan kanan dan kiri dari pergelangan tangan sampai lenga bawah

● Fraktur : (-) tidak ( ) ya, lokasi fraktur: ……………

● Kesulitan bergerak : ( ) tidak (√) ya
● Penggunaaan alat bantu : ( ) tidak ( ) ya, nama alat: …………………………
i. Alat invasif yang digunakan
● Drain/WSD : (√) tidak ( ) ya, warna …………..
Jumlah cc/jam
● Drain kepala: (√) tidak ( ) ya, warna…………..jumlah… cc/jam
● IV Line :( ) tidak (√) ya
● NGT :( ) tidak (√) ya, warna - jumlah - cc/jam
● DLL …………………………………………..
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Pengkajian Psikososial
- Kebutuhan stress koping, keluarga klien mengatakan pasien tidak mudah stres, pasien selalu
memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah
Kebutuhan konsep diri :
- Body image : pasien pasrah dengan keadaannya saat ini
- Identitas diri : pasien sudah bekerja di kapal
 - Harga diri : Pasien komunikasi baik dengan keluarga dan lingkungan
- Peran diri : Tn. H ada seorang ayah dari 2 anak
- Ideal diri : kesembuhan dan sehat diserahkan kepada Tuhan YME
b. Pengkajian Spiritual
- Sebelum sakit : klien dapat memenuhi kebutuhan spritualnya dengan ibadah
- Selama sakit : keluarga mengatakan klien tidak dapat melakukan ibadah

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
(√) tidak ( ) ya, jika ya: ( ) pendengaran ( ) penglihatan ( )kognitif
( ) fisik ( ) budaya ( ) emosi ( ) bahasa
( ) Lainnya …………………….
Dibutuhkan penerjemah : (√) tidak ( ) ya
Sebutkan …………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kolom yang
tersedia) () diagnosa dan manajemen penyakit
(√) tindakan keperawatan
(√) obat-obatan /terapi
( ) rehabilitasi
( ) diet dan nutrisi
(√) manajemen nyeri
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………..
b. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) tidak (√) ya :
(√) keluarga ( ) kerabat ( ) rohaniawan

4. RESIKO CEDERA/JATUH
( ) Tidak (√) Ya, jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. NYERI
Nyeri : ( ) tidak (√) ya
Skala nyeri pasien mengguannkan CCPOT (Critical Care Observasi Tools) skor 5
 Skala nyeri lain yang digunakan, misalnya COMFORT,CRIES :

6. STATUS NUTRISI
MC 5x200 ml

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

● Hasil laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
    A1001 - Hematologi
Rutin (Hb, Hct, AL, AT,
AE, MCV, MCH, MCHC)
    A1008 - Hemoglobin ★ 20.0 13 ~ 16.8 g/dL
    A1013 - Lekosit  10,910 5,000 ~ 10,000 /ul
    A1007 - Hematokrit  46.1 40 ~ 48 vol %
    A1017 - Trombosit  263,000 150,000 ~ 400,000 /ul
FUNGSI HATI
    B1001 - Albumin  3.0 60 %
FUNGSI GINJAL
    B2006 - Ureum  30.0 14.9 ~ 38.5 mg/dL
    B2002 - Creatinin  1.11 0.70 ~ 1.30 mg/dL
    Z0129 - e-GFR ★ 86.782 > 90
    Z0128 - Creatinin -
eGFR
FUNGSI HATI

    B1001 - Albumin  3.7 3.4 ~ 5.0 %

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

IMUNOLOGI
    C4041 - Antigen
SARS-Co V2 Rapid  NEGATIF NEGATIF
Test

B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 Senin, 12 juli DS : Tidak dapat dikaji Bersihan jalan napas tidak Adanya sputum dan lendir
2021 efektif
 DO : Pasien terpasang
ETT no 7.5 dan
ventilator mode CPAP
TV 450 RR 18 PEEP 5.0
I:E 1:2 FiO2 30%
terpasang folley cateter
no 16 produksi kuning
jernih , terpasang NGT
no 16 diit MC 5x200 ml.
Terdapat luk abakar Gr II
B 17% pada Wajah, leher
dan kedua tangan
tertutup kasa dan elastis
bandage bersih dan tidak
ada rembesan, suara
napas rockhi slem putih
kental, dilakukan suction
berkala

2 Senin, 12 Juli Nyeri Adanya luka combustio

2021 DS : Tidak dapat dikaji
DO : klien dengan
Combustio Gr II B 17%
post debridement ke 2
luka pada wajah, leher
dan tangan tertutup
kasa+elastis bandage
bersih dan tidak ada
rembesan, Nyeri CCPOT
skor 5 terpasang
tramadol 3x100 mg ,
precedex 0.4
 mcg/kgbb/jam TD
134/71 mmHg Nadi : 65
x/menit T 37.3 C SpO2
99% RR 14 x/menit
Pasien terpasang ETT no
7.5 dan ventilator mode
CPAP TV 450 RR 18
PEEP 5.0 I:E 1:2 FiO2
30%
3 Senin, 12 Juli Kerusakan Integritas Kulit Adanya luka combustio
2021 DS : tidak dapat dikaji
DO : terdapat luka bakar
derajat II B 17% pada
wajah, leher, kedua
tangan luka tetutup kasa
bersih dan tidak ada
rembesan TD 134/71
mmHg Nadi : 65 x/menit
T 37.3 C SpO2 99% RR
14 x/menit , klien post
debridement ke 2 rencana
debridemen ke 3 selasa
13/07/2021 Pasien
terpasang ETT no 7.5
dan ventilator mode
CPAP TV 450 RR 18
PEEP 5.0 I:E 1:2 FiO2
30%
4 Senin, 12 Juli
2021 Resiko infeksi Penurunan daya tahan
DS : Tidak dapat dikaji tubuh
DO : Klien dengan
Combustio Gd II B 17%
pada wajah, leher dan
kedua tangan, post
 debridement ke 2 rencana
ebridemen ke 3 Selasa
13/07/2021, Lekosit
10.910 /ul Albumin 3%,
ADL dengan bantuan
perawat, luka tetutup
kasa dan elastis bandage
bersih adan tidak ada
rembesan

C. DIGANOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya sputum/lendir
2. Nyeri berhubungan dengan adanya luka combustio
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka combustio
4. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : 1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
efektif berubungan dengan  Respiratory status : Ventilation 2) Berikan O2 … l/menit, metde..
adanya sputum / lendir  Respiratory status : airway patency 3) Anjuran pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Aspiration control 4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
selama 3x24 jam, pasien menunjukkan 6) Keluarkan secret dengan batuk / suction
keefektifan jalan nafas dibuktikan 7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dengan kriteria hasil : tambahan
 Mendemonstrasikan batuk efektif 8) Berikan bronkodilator
dan suara nafas yang bersih, tidak 9) Monitor status hemodinamik
ada sianosis dan dyspneu (mampu 10) Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
mengeluarkan sputum, bernafas 11) Berikan antibiotik…..
dengan mudah, tidak ada pursed 12) Atur intake untuk cairan megoptimalkan
lips) keseimbangan
 Menunjukkan jalan nafas yang paten 13) Monitor respirasi dan status o2
(klien tidak mersa tercekik, irama 14) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
nafas, frekuensi pernafasan dalam mengencerkan secret
rentang normal, tidak ada suara 15) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
nafas abnormal) penggunaan peralatan : 02, suction, inhalasi
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Foto thorax dalam batas normal

2 Nyeri Akut berhubungan NOC : NIC :

dengan  Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain Control termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
  Comfort Level kualitas, dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
selama 3x24jam pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil : 3. Bant pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu menemukan dukungan
penyebab nyeri, mampu 4. Kontrol lngkungan yang dapat memengaruhi
menggunakan tekhnik nyeri, seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan
nnfarmakologi untuk mengurangi kebisingan
nyeri, mencari bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
dengan menggunakan manajemen intervensi
nyeri 7. Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi: napas
 Mampu mengenali nyeri (skala, dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
itensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah 9. Tingkatkan istirahat
nyeri berkurang 10. Berikan nformasi tentang nyeri seperti penyebab
 Tanda vital dalam rentang normal nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
 Tidak mengalami gangguan tidur antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital signsebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

3 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Manajemen

berhubungan Tissue Integrity : skin and mucous 1) Anjurkan pasien untk menggunakan pakaian yang
membranes longgar
Wound healing : primer dan sekunder 2) Hindari kerutan pada tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
selama…. kerusakan integritas kulit 4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap 2 jam
pasien teratasi dengan kriteria hasil : sekali)
  Integritas kulit yang baik bisa 5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 6) Oleskan lotion atau minyak / baby oil pada daerah
temperatur, hidrasi, pigmentasi) yang tertekan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit 7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Perfusi jarigan baik 8) Monitor status nutrisi pasien
 Menunjukkan pemahaman dalam 9) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
proses perbaikan kulit dan 10) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
mencegah terjadinya cedera tekanan
berulang 11) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Mampu melindungi kulit dan karakteristik, warna, cairan, granulasi, cairan
mempertahakan kelembaban kulit nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
dan perawatan alami traktus
 Menunjukkan terjadinya proses 12) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
penyembuhan luka perawatan luka
13) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet, vitamin
14) Cegah kontaminasi feses dan urin
15) Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
16) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

4 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune status 1. Pertahankan tekhnik aseptif
 Knowledge : Infection Control 2. Batasi pengunjung bila perlu
 Risk Control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan
selama 3x24 jam pasien tidak mengalami 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi ditandai dengan kriteria hasil : pelindung
 Klien bebas dari tanda dan gejala 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai denan
 infeksi petunjuk umum
 Menunjukkan kemampuan untuk 6. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan
mencegah timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
 Jumlah lekosit dalam batas normal 7. Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkan perilaku hidup sehat 8. Berikan terapi antibiotic
 Status imun, gastrointestinal, dalam 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
batas normal lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase.
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarakan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
Dx TGL DAN
PARAF
1 Senin, 08.00 ● Monitring KU dan TTV S: Tidak dapat dikaji
12 July ● Atur posisi semi powler
2021 ● Berikan O2 sesuai O : Pasien terpasang ETT no
(Hari 1) kebutuhan 7.5 dan ventilator mode
● Lakukan claping dada CPAP TV 450 RR 18 PEEP
● Berikan minum dalam 5.0 I:E 1:2 FiO2 30%
keadaan hangat terpasang folley cateter no 16
● Berikan nebulizer sesuai produksi kuning jernih ,
advice terpasang NGT no 16 diit
● Kolaborasi dengan dokter MC 5x200 ml. Terdapat luk
dalam pemberian terapi abakar Gr II B 17% pada
Wajah, leher dan kedua
tangan tertutup kasa dan
elastis bandage bersih dan
tidak ada rembesan, suara
napas rockhi slem putih
kental, dilakukan suction
berkala

A : Bersihan jalan napas

tidak efektif

P : Intervensi dilanjutkan

09.00 ● Observasi KU dan TT S : Tidak dapata dikaji

● Berikan posisi yang nyaman
● Ajarkan management nyeri O : klien dengan Combustio
● Anjurkan teknik relaksasi
Gr II B 17% post
dan distraksi
debridement ke 2 luka pada
● Berikan terapi analagetik
wajah, leher dan tangan
sesuai advice dokter
tertutup kasa+elastis bandage
● Kolaborasi dnegan dokter
 dalam pemberian terapi
12.00 ● Berikan pakaian yang
longgar
● Jaga kulit tetap bersih dan
kering
● Pertahankan personal hygine tetutup kasa bersih dan tidak
● Monitor aktivitas dan
mobilisasi
● Atur posisi klien
● Berikan kasur decubitus
● Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi dan
perawatan luka combustio
bersih dan tidak ada
rembesan, Nyeri CCPOT
skor 5 terpasang tramadol
3x100 mg , precedex 0.4
mcg/kgbb/jam TD 134/71
mmHg Nadi : 65 x/menit T
37.3 C SpO2 99% RR 14
x/menit Pasien terpasang
ETT no 7.5 dan ventilator
mode CPAP TV 450 RR 18
PEEP 5.0 I:E 1:2 FiO2 30%
A : Nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
S : Tidak dapat dikaji
O : terdapat luka bakar
derajat II B 17% pada wajah,
leher, kedua tangan luka
ada rembesan TD 134/71
mmHg Nadi : 65 x/menit T
37.3 C SpO2 99% RR 14
x/menit , klien post
debridement ke 2 rencana
debridemen ke 3 selasa
13/07/2021 Pasien terpasang
ETT no 7.5 dan ventilator
mode CPAP TV 450 RR 18
PEEP 5.0 I:E 1:2 FiO2 30%
A : Kerusakan integrtas kulit
 P : Intervensi dilanjutkan

● Menjelaskan kekeluarga
13.00 tentang penularan infeksi
● Mencuci tangan dengan
benar mencegah infeksi
silang
● Pertahankan kebersihan
lingkungan dan kebersihan
pasien
● Batasi pengunjung
● Ganti linen dengan teknik
aseptik
● Kolaborasi dengan dokter
dalam pemebrian terapi
S : Tidak dapat dikaji
O : Klien dengan Combustio
Gd II B 17% pada wajah,
leher dan kedua tangan, post
debridement ke 2 rencana
debridemen ke 3 Selasa
13/07/2021, Lekosit
10.910 /ul Albumin 3%,
ADL dengan bantuan
perawat, luka tetutup kasa
dan elastis bandage bersih
adan tidak ada rembesan

A : Resiko infeksi

P : Intervensi dilanjutkan
● Monitring KU dan TTV
● Atur posisi semi powler
2 Selasa, 13 08.00 ● Berikan O2 sesuai
July 2021 S: batuk
kebutuhan
(Hari 2)
● Lakukan claping dada
O : Pasien terpasang BNC 3
● Berikan minum dalam
lpm, batuk produktif, slem
keadaan hangat
putih kental, sura napas
● Berikan nebulizer sesuai
rockhi. terpasang folley
advice
cateter no 16 produksi
● Kolaborasi dengan dokter
kuning jernih,diit ML TKTP
dalam pemberian terapi
1700kkal. Terdapat luka
bakar Gr II B 17% pada
Wajah, leher dan kedua
tangan tertutup kasa dan
 elastis bandage bersih dan
tidak ada rembesan.

A : Bersihan jalan napas

tidak efektif

P : Intervensi dilanjutkan
● Observasi KU dan TT
● Berikan posisi yang nyaman
● Ajarkan management nyeri
● Anjurkan teknik relaksasi
dan distraksi
● Berikan terapi analagetik
10.00
sesuai advice dokter S : Nyeri pada wajah dan
● Kolaborasi dengan dokter tangan
dalam pemberian terapi

O : klien dengan Combustio

Gr II B 17% post
debridement ke 2 luka pada
wajah, leher dan tangan
tertutup kasa+elastis bandage
bersih dan tidak ada
rembesan, Nyeri NRS 3-4
terpasang tramadol 3x100
mg , precedex 0.4
mcg/kgbb/jam TD 156/90
mmHg Nadi : 67 x/menit T
37.4 C SpO2 99% RR 17
x/menit
● Berikan pakaian yang
longgar
A : Nyeri
● Jaga kulit tetap bersih dan
kering
● Pertahankan personal hygine P : Intervensi dilanjutkan
● Monitor aktivitas dan
11.00
mobilisasi
 ● Atur posisi klien
S:-
● Berikan kasur decubitus
O : terdapat luka bakar
● Kolaborasi dengan dokter
derajat II B 17% pada wajah,
dalam pemberian terapi dan
leher, kedua tangan luka
perawatan luka combustio
tetutup kasa bersih dan tidak
ada rembesan TD 150/85
mmHg Nadi : 67 x/menit T
37.4 C SpO2 99% RR 17
x/menit , klien post
debridement ke 2 rencana
● Menjelaskan kekeluarga
debridemen ke 3 selasa
tentang penularan infeksi
13/07/2021
● Mencuci tangan dengan
benar mencegah infeksi A : Kerusakan integrtas kulit
silang P : Intervensi dilanjutkan
● Pertahankan kebersihan
lingkungan dan kebersihan
pasien
● Batasi pengunjung
S:-
12.00 ● Ganti linen dengan teknik
aseptik O : Klien dengan Combustio
● Kolaborasi dengan dokter Gd II B 17% pada wajah,
dalam pemebrian terapi leher dan kedua tangan, post
debridement ke 2 rencana
debridemen ke 3 Selasa
● Monitring KU dan TTV
13/07/2021, Lekosit
● Atur posisi semi powler
10.910 /ul Albumin 3%,
● Berikan O2 sesuai
ADL dengan bantuan
kebutuhan
perawat, luka tetutup kasa
● Lakukan claping dada
dan elastis bandage bersih
● Berikan minum dalam
dan tidak ada rembesan
keadaan hangat
A : Resiko infeksi
● Berikan nebulizer sesuai

3 Rabu, 14 advice P : Intervensi dilanjutkan

July 2021 Kolaborasi dengan dokter
(Hari 3) dalam pemberian terapi
08.00
● Observasi KU dan TT
● Berikan posisi yang nyaman
● Ajarkan management nyeri
● Anjurkan teknik relaksasi
dan distraksi
● Berikan terapi analagetik
sesuai advice dokter
● Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
09.00
S: batuk
O : Pasien terpasang BNC 3
lpm, batuk produktif, slem
putih kental, sura napas
rockhi. terpasang folley
cateter no 16 produksi
kuning jernih,diit ML TKTP
1700kkal. Terdapat luka
bakar Gr II B 17% pada
Wajah, leher dan kedua
tangan tertutup kasa dan
elastis bandage bersih dan
tidak ada rembesan.
A : Bersihan jalan napas
tidak efektif
P : Intervensi dihentikan
klien pindah ke ruangan
biasa
S : Nyeri pada wajah dan
tangan
O : klien dengan Combustio
Gr II B 17% post
debridement ke 2 luka pada
wajah, leher dan tangan
tertutup kasa+elastis bandage
bersih dan tidak ada

● Berikan pakaian yang
longgar
● Jaga kulit tetap bersih dan
kering
● Pertahankan personal hygine A : Nyeri
● Monitor aktivitas dan
mobilisasi
● Atur posisi klien
● Berikan kasur decubitus
● Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi dan
perawatan luka combustio
11.00
● Menjelaskan kekeluarga
tentang penularan infeksi
● Mencuci tangan dengan
benar mencegah infeksi
silang
● Pertahankan kebersihan
lingkungan dan kebersihan
pasien
● Batasi pengunjung
● Ganti linen dengan teknik
aseptik
● Kolaborasi dengan dokter
dalam pemebrian terapi
rembesan, Nyeri NRS 3-4
terpasang tramadol 3x100
mg , precedex 0.4
mcg/kgbb/jam TD 150/92
mmHg Nadi : 69 x/menit T
37.2 C SpO2 99% RR 18
x/menit
P : Intervensi dihentikan
pasien pindah keruangan
biasa
S:-
O : terdapat luka bakar
derajat II B 17% pada wajah,
leher, kedua tangan luka
tetutup kasa bersih dan tidak
ada rembesan TD 148/86
mmHg Nadi : 72 x/menit T
37.2 C SpO2 99% RR 17
x/menit , klien post
debridement ke 2 rencana
debridemen ke 3 selasa
13/07/2021
A : Kerusakan integrtas kulit
P : Intervensi dihentikan
pasien pindah ke ruangan
biasa
 S:-
12.00 O : Klien dengan Combustio
Gd II B 17% pada wajah,
leher dan kedua tangan, post
debridement ke 2 rencana
debridemen ke 3 Selasa
13/07/2021, Lekosit
10.910 /ul Albumin 3%,
ADL dengan bantuan
perawat, luka tetutup kasa
dan elastis bandage bersih
dan tidak ada rembesan

A : Resiko infeksi

P : Intervensi dihentikan klien

pindah ke ruangan biasa