STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN An. L DENGAN DHF

DI RUANG PARKIT RSUP HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

ASRIANIKASIM : 203203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN An. L DENGAN DHF

DI RUANG PARKIT RSUP HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : ASRIANI KASIM

Tempat Praktek : Ruang Parkit, RSPAU dr.s Hardjolukito
Tanggal Praktek : 07-06-2021

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta
data diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau
tim kesehatan lain)

Hari/Tanggal : 14/06/2021 (Senin) Oleh : Asriani Kasim

Jam :10:00 Sumber data : klien, orang tua, RM

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : Lidya. A
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 11/16/2021
Diagnosa Medis : Demam haemorragic fever (derajat dua)
No. CM : 005620
Alamat : Komplek kauri

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : ARIS
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat : Komplek kauri
Hub. dgn Pasien : Ayah

Keadaan Umum : ( )sakit ringan (√) sakit sedang( )sakit berat

Kesadaran : Kompos metis
Alergi : (√) tidak ( ) ya, sebutkan -
Berat Badan : 54 kg Tinggi Badan : 156 cm
 Tanda-Tanda Vital : Suhu 39,2 oC Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 24 x/menit TD : 120/80 mmHg
Pengukuran Antropometri : TB:156 cm LP: 77 cm BB: 54

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Saat dikaji klien mengatakan nyeri pada bagian perut, karena
makan tidak pernah habis, klien mengatakan badannya terasa
panas sejak 3 hari yang lalu. Ia merasakan pusing dan lemas
selama d RS. Klien mengatakan cemas dengan keadaanya
sekarang. Karena timbul bintik merah di lengan kirinya. Klien juga
mengatakan sakit pada tenggorokan kaya ada pasir-pasi di
tenggorokan. Klien juga mengeluh sakit bila menelan. Ibu klien
mengatakan anaknya malas minum. Hasil TTV di dapatkan S: 39,2
C, N: 98x// menit, RR: 24 x/ menit, TD: 120/ 80 mmHg, SpO2:
99% .
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
Klien mengatakan demam sesak 4 hari yang lalu
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidaksegera pergi
ke pelayanan kesehatan.
-
 Faktor pencetus
Klien tidak pernah menghabiskan makanya selalu makan
sedikit (1 dan 2 sendok). Sejak masuk rumah sakit
 Sifat serangan (kronis atau akut)
(√) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Klien merasa sakit ia miring kiri/dan miring kanan (bergerak)
 Pengobatan yang telah diperoleh
1. IV cefotaxim 3x1 gr (100 mg/hari)
2. Omeprazole 1x20 gr
3. Paracetamol 500 mg
4. Fg troches 3x1
5. Becom zet 1x1
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak :-
b) Kecelakaan :-
c) Pernah dirawat : Infeksi saluran kemih (2019)
d) Operasi: Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi
  Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki
alergi
 Kebiasaan : Merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan : Klien tidak pernah mengonsumsi obat
khusus sebelumnya

2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B : I II III

Polio : I II III

DPT : I II III

BCG : I II III

Campak :

Lain-lain : Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya sudah lengkap

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen

Denver)
 Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
BB : 54 kg
TB : 156 cm
LP : 77 cm
IMT: 22,18 (BB ideal)
Aspek perkembangan (secara singkat)
 Personal sosial
Klien mampu bersosialisasi dan beriteraksi dengan
lingkungannya
 Motorik halus
Klien mampu mengamati sesuatu/benda dan melakukan
gerakan bagian-bagian tubuh tertentu. Jika ingin mangambil
sesuatu.
 Motorik kasar
Klien mampu berjalan dan duduk
 Bahasa
Klien mampu memberikan respon terhadap suara, mengikuti
perintah dan berbicara
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
GENOGRAM

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
--- : Tinggal serumah

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√) ya ( ) tidak
R.R : 24 x/menit (√) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) ya (√) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi.............
Warna...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ............%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic

Lain-lain : Klien tidak mengalami masalah dalam pernapasan

Masalah keperawatan : -

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : (√) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi
Nadi : 98 x/menit
TD : 120/80 mmHg
Pengisian kembali kapiler 2 detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( ) kuat ( ) lemah
Perdarahan : (√) tidak ( ) ya, .................cc
 Ekstremitas : (√) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena :( √) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan : RL
Jumlah tetesan : 20 tpm

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini 53 kg
Diit : 3x1 porsi
( ) ASI ( ) susu formula ( ) lain-lain.............
Puasa : ( ) ya (√) tidak
Cara minum : (√) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum : 1024 cc/hari
Cara makan :(√) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : (√) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab (√) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah :(√) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen
Inspeksi : : warna kulit sama dengan daerah sekitar tampak
kemerahan akibat suhu yang tinggi, tidak ada luka, tampak sedikit
kembung, tidak ada pembengkakan.
Auskultasi :terdengar bising usus 20x/m
Perkusi : tymphani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
( ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : (√) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus:20x/menit

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : Compas mentis
Respon terhadap nyeri : (√) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih (√) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale : 15
Kepala : Normal tidak ada luka maupun pendarahan
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
 Reaksi terhadap cahaya :(√) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif (√) lemah ( ) paralise
Kejang : (√) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................
5. INTEGUMEN
Warna kulit : (√) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : (√) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : (√) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : (√) bersih ( ) kotor
Integritas : (√) utuh ( ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : (√) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain : bibir kering.

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : (√) bersih ( ) kotor
Menstruasi : (√) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya (√) tidak
Lain-lain : haid pertama klien

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x sehari dengan porsi makan tidak dihabiskan
1-3 sendk dari porsi yang disediakan
Berat badan/tinggi badan : 54/156
BB dalam 1 bln terakhir : (√) menetap
( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
( √ ) menurun : 1 kg, Alasan :tidak nafsu makan
Jenis makanan : Nasi, sayuran, tempe (protein : telur, daging dll)
Makanan yang disukai ; nasi goreng dan bakso
Makanan pantangan : Tidak ada pantangan
Alergi makanan : Klien tidak memiliki alergi
Nafsu makan : ( ) baik
(√) Kurang, alasan : Tidak nafsu makan
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Klien mengatakan tidak
perna operasi
Diit RS : 3x1 porsi lunak
( ) habis
 ( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : makan tidak habis 1 dan 3 sendok
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg
bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 x sehari Penggunaan pencahar : . . . . .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : kuning Darah : - Konsistensi : lunak
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung /
dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 5-6 x
Warna : kuning. Darah : -
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah
BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung /
Dg Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Olah raga rutin : sekali sehari Frekuensi : 1x tetapi jarang-
jarang
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan
bantuan
  Pola Tidur dan istirahat
Lama tidur : 8 jam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : -
Kesulitan tidur :
( ) menjelang tidur
(√) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

 Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2x sehari
 Selama sakit
Klien selama sakit mandi mandi hanya dua kali selama di RS.
(cuci badan saja) dan ganti baju setiap hari

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Klien merasa sedih dengan keadaannya, cemas dan sering marah-
marah
 Aspek Intelektual
Klien paham dengan penyakitnya dan mengetahui pengobatan
yang diberikan perawat selama di RS.

 Aspek Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik tetangga dan teman-teman.

 Aspek Spiritual
Klien rajin beribdah sebelum sakit sering kegeraja

2. Aspek Lingkungan Fisik

Rumah klien dekat dengan RS. Tidak jauh sehingga sewaktu sakit ia
langsung di bawah ke RS.

Dukungan Keluarga terhadap Klien

Klien sangat didukung oleh keluarganya. Ayah dan ibu klien
mengharapkan kesehatan anaknya keluarga klien merasa sangat sedih
dengan keadaan anaknya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Nama Hasil Nilai Rujukan Interprestasi
Pemeriksaan
14/06/2021 Hemoglobin 13,8 g/dl 11,7-15,5 Normal
Lekosit 5.670 /mm3 3.600-11.000 Normal
Hematokrit 39 % 35,0-47,0 Normal
Entrosit 4,43 juta/ 3,8-5,2 Normal
mm3
Trombosit 41.000 / 150.000- Rendah
mm3 440.000
15/06/2021 Hemoglobin 15,4 g/dl 11,7-15,5 Normal
Leukosit 5.450 / mm3 3.600-11.000 Normal
Hematokrit 43 % 35,0-47,0 Normal
Entrosit 4,87 juta/ 3,87-5,2 Normal
mm3
Trombosit 25.000 / 150.000- Rendah
mm3 440.000
16/06/2021 Hemoglobin 15,2 g/dl 11,7-15,5 Normal
Leukosit 5.420 / mm3 3.600-11.000 Normal
Hematokrit 43 % 35,0-47,0 Normal
Entrosit 4,93 / mm3 3,87-5,2 Normal
Trombosit 26.000 / 150.000- Rendah
mm3 440.000

Terapi medis
No Terapi Dosis Pemberian Manfaat
1 RL 500cc IV Cairan isotonis untuk
mengganti cairan tubuh
2 Paracetamol 500 mg/ 4 jam IV Antipiretik sbg
k/p antidemam dan anti nyeri
3 Cefotaxime 3x1 g IV Antibiotik untuk infeksi
bakteri
4 Paracetamol 500 mg/ 4 jam oral Antipiretik sbg
tablet k/p antidemam dan anti nyeri
5 Omeprazole 1 x 20 mg IV Mengatasi gangguan
lambung
6. Fg Troches 3x1 Oral Antibiotik untuk radang
tenggorokan
7. Becom zet 1x1 ORAL Vitamin memelihara daya
tahan tubuh , serta
pemulihan sakit
ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS:
1. Klien mengatakan sakit perut terasa nyeri pada perut Nyeri akut Agen pencedera
2. Klien mengatakan tenggorokan sakit D.0077 fisiologis
3. Klien juga mengeluh nyeri bila menelan

DO:
1. Klien tampak meringis kesakitan dan menangis
2. TTV: S: 39,2, N: 98x/m, RR: 24x/m, TD: 120/80
mmHg, SP02: 99%
3. P : Nyeri saat bergerak
Q: seperti tertusuk
R: Nyeri dibagian perut dan tenggorokan
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
2 DS: Hipertermia Proses penyakit
1. Klien mengeluh badannya terasa panas D.0130 (infeksi bakteri)

DO:
1. badan klien teraba panas
2. kulit klien tampak kemerahan
3. klien tampak menggigil kedinginan pada bagian kaki
4. TTV: S: 39,2, N: 98x/m, RR: 24x/m, TD: 120/80
mmHg, SP02: 99%

3. DS: Hipovolemia Kekurangan intake

 1. Pasien mengeluh lemah D.0023 cairan
2. Pasien mengatakn malas minum
3. Ibu Pasien mengatakan kurang minum
DO:
1. membran mukosa kering
2. pasien terlihat pucat dan lemas
3. suhu tubuh meningkat
4. BC : + 199, hematokrit 39% suhu: 39,2
5. berat badan turun tiba-tiba menjadi 53 kg

4. Ds: Defisit nutrisi Ketidakmampuan

1. Klien mengatakan makan tidak pernah di habiskan D. 0019 menelan makan
2. Klien mengatakan tidak nafsu makan.
3. Klien mengeluh nyeri pada perut
4. Klien mengeluh nyeri bila menelan
Do:
1. Porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan
2. Klien tampak kesakitan bila menelan
3. Otot menelan lemah
4. BB klien turun sekilo 53
5. DS: Ansietas Krisis situasional
1. Klien mengatakan cemas dengan keadaan penyakitnya D.0080
dan pusing
DO:
1. klien nampak gelisah
2. klien nampak cemas

6. DS: Resiko pendarahan Gangguan koagulasi

1. Pasien mengatakan timbul bintik merah di tangan. D.0012 (trombositopenia)
Bagian lengan kiri
DO:
1. Tampak bintik merah di kulit bagan lengan kiri
2. bibir psien terlihat kering
3. trombosit rendah 41.000
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA
1. Hyphertermia berhubungan dengan proses
penyakit
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan
makan
5. Ansietas b.d krisis situasional
6. Resiko pendarahan b.d gangguan koagulasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx. kep SLKI SIKI
1. Hyphertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
Observasi
berhubungan selama 3x24 jam maka termoregulasi
1. Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar
dengan proses membaik (L.14134) Dengan kriteria lingkungan panas penggunaan incubator)
2. Monitor suhu tubuh
penyakit hasil:
3. Monitor kadar elektrolit
1. menggigil menurun 4. Monitor keluaran urine
Terapeutik
2. suhu tubuh membaik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
3. kulit merah menurun 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
2. Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

B. PEMBERIAN OBAT (I. 02062)

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan alergi , interaksi, dan
kontraindikasi obat.
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. Periksa tanggal kedaluarsa obat
4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
5. Monitor efek terapeutik obat .
6. Monitor efek samping, toksisitasis, dan interaksi obat.
Terapeutik
1. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
akurat
2. Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi,
atau mengelola obat.
3. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dan dokumentasi)
4. Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
narkotika, dan antibiotika
5. Hindari pemberian obat yang tidak di beri label dengan
benar
6. Buang obat yang tidak terpakai atau kedaluwarsa
7. Fasilitasi minum obat
8. Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol
9. Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap
obat

Edukasi
 1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang di
harapkan, dan efek samping sebelum pemberian
2. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektivitas obat.
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Agen pencedera selama selama 3x24 jam maka tingkat Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyer
fisiologis nyeri menurun (L.08066) Dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil:  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
2. Meringis menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
3. Gelisah menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan
respon pasien
  Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikas
3. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN HIPOVOLEMIA I. 03116
Observasi
kekurangan selama selama 3x24 jam maka status
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
intake cairan cairan membaik (L.03028) Dengan 2. monitor intake dan output cairan
kriteria hasil:
Terapeutik
1. intake cairan membaik 1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified trendelenburg
3. perasaan lemah menurun
3. berikan asupan cairan oral
4. keluhan haus menurun
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak.

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan hipotonis ( mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4% )
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,
plamanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
MANAJEMEN SYOK HIPOVOLEMIK I.02050

Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor kulit,
CRT)
4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS

Terapeutik
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen mempertahankan saturasi oksigen > 94%
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
4. Lakukan penekanan langsung pada pendarahan eksternal
5. Berikan posisi syok
6. Pasang jalur IV Berukuran besar
7. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
8. Pasang selang nasogatrik untuk dekompresi lambung
9. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolik

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
2. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 ML/kg BB
pada anak
 3. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NUTRISI I. 03119

selama 3x24 jam maka Status nutrisi Observasi
(L.03030) membaik dengan kriteria 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makan
hasil :
3. identifikasi makanan yang disukai
1. Nafsu makan meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogatrik.
2. Porsi makanan yang di habiskan
6. Monitor asupan makanan
meningkatkan 7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan Lab.
3. Frekuensi makan meningkat
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (Mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan sumplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat di toleransi

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang di butuh kan, jika perlu.

PROMOSI BERAT BADAN I. 03136

observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntahin
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor BB
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum

Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika
perlu
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
3. Hidangkan makanan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. berikan pujian pada pasien / keluarga untuk peningkatan yang
di capai

Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan.

5. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan REDUKSI ANXIETAS (I.09314)

Observasi
krisis situasional selama 3x24 jam maka Status tingkat
ansietas (L. 09093) menurun dengan 1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi,
kriteria hasil :
1. Verbalisasi khawatir akibat
Terapeutik
kondisi yang di hadapi
2. Perilaku gelisah menurun
3. Keluhan pusing menurun
Edukasi
waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat anxietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
7. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
akan datang
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
B. TERAPI RELAKSASI (I.09326)
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang menganggu
kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi
1.
yang tersedia (mis. music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang
dipilih’
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas
dalam, pereganganm atau imajinasi terbimbing )
6. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENCEGAHAN PENDARAHAN I.02067
pendarahan b.d selama 3x24 jam maka tingkat Observasi
trombositopenia pendarahan (L.02017) menurun 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan
dengan kriteria hasil: setelah kehilangan darah
1. Kelembapan membran mukosa 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial
meningkat thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin
2. Kelembapan kulit meningkat dan atau platelet)
Terapeutik
3. Suhu tubu membaik 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
2. Batasi tindakan invasif, jika perlu
3. Gunakan kasur pencegah dikubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
5. Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 IMPLEMENTASI
HARI KE 1

Tgl/ Dx Jam Implementasi Evaluasi Ttd

14/06/21 11:00 1. Memonitor suhu tubuh S : klien mengatakan masih demam dan
2. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika kedinginan pada kaki
(01)
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) O:
3. melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut atau  Pasien tampak menggigil
kompres pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila  kulit klien tampak kemerahan
4. Mengnjurkan tirah baring  setelah dilakukan kompres hangat 30 menit
5. Mengkolaborasikan cairan dan elektrolit intravena. suhu menurun : 38.6 oc dari 39,2 C
6. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan  KU: CM, TTV: S: 38,6, N: 102x/m, RR:
nadi 24x/m. TD: 110/80 mmHg
7. Memonitor warna dan suhu kulit  Pemberian obat paracetamol intravena 500
8. Mengkolaborasikan pemberian antipiretik. mg/ 50 ml.
 Terpasang Infus RL 20 tpm/mnt
A: Masalah Hypertermi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi.
1-8
14/06/21 11:15 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyer  Pasien mengatakan masih nyeri
(02)
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal dengan relaksasi napas dalam dan kompres
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan perut (buly-buly)
memperingan nyeri.  O: KU: CM, TTV: S: 38,6, N: 102x/m,
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik RR: 24x/m. TD: 110/80 mmHg
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam dan kompres  Injeksi Omeprazole 20 mg.
hangat)  P: nyeri bertambah saat bergerak, Q:
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Seperti tertusuk
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) R: Nyeri di perut
8. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat S: Skala nyeri 5
9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi T: Hilang timbul.
rasa nyeri A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
10. Mengkolaborasi pemberian analgetik. P: lanjutkan intervensi (1-10)
14/06/21 1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia S: ibu pasien mengatakan anaknya malas
2. Memonitor intake dan output cairan minum, sehari kurang lebih hanya 1665 cc
(3)
3. Menghitung kebutuhan cairan O: TTV: S: 38,6, N: 102x/m, RR: 24x/m. TD:
4. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral 110/80 mmHg. Crt: 2 detik, kes: compos
5. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. metis
Nacl, RL) - Membran mukosa kering
6. Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan - (+) infus RL 20/ TPM
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD) - Input: 2805, output 3030
6. Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor - Balance cairan : + 225
kulit, CRT) A: Masalah belum teratasi.
7. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil P: lanjutkan intervensi

14/06/21 1. Mengidentifikasi makanan yang disukai S:

2. Memonitor asupan makanan 1. Klien mengatakan menyukai bubur biasa
(4)
3. Memonitor berat badan bukan bubur susu.
4. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 2. Klien mengatakan menghabiskan
5. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang makananya ½ porsi dari RS.
sesuai O:
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 1. Mual (-), muntah (-), BB:53 kg, KU: CM,
7. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu TTV: S: 38,6, N: 102x/m, RR: 24x/m. TD:
 8. Memonitor adanya mual dan muntah 110/80 mmHg.
9. Monitor BB 2. Klien tampak hampir menghabiskan
10. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien makanannya.
A: Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1-10
14/06/21 1. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal). S:
2. Memahami situasi yang membuat anxietas 1. Klien mengatakan merasa pusing dengan
(5)
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian penyakitnya, ia merasa semakin hari
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien semakin parah
5. Melatih teknik relaksasi 2. Klien mengatakan tenang setelah relaksasi,
6. Memonitor respons terhadap terapi relaksasi klien merasa rileks dari sebelumnya
7. Meniptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan O:
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman 1. Klien tampak tenang dan rileks
8. Menjelaskan tujuan, manfaat, relaksasi napas dalam 2. Klien tampak tidak gelisah
9. Menganjurkan mengambil psosisi nyaman A: masalah keperawatan ansietas telah
10. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi teratasi
11. Menganjurkan sering mengulang atau melatih teknik P: hentikan intervensi
yang dipilih
12. Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi
14/06/21 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan S:
2. Memonitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan 1.Ibu klien mengatakan trombosit anaknya
(6)
setelah kehilangan darah menurun
3. Memonitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), 2. klien mengatakan lemah
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi O:
fibrin dan atau platelet) 1. Trombosit klien 41000/m3
4. Mempertahankan bed rest selama perdarahan 2. HB: 13,8 g/dl
5. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan 2. pasien tampak lemah dan terbaring di
6. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk tempat tidur
menghindari konstipasi A: Masalah resiko pendarahan belum teratasi
7. Menganjurkan meningkatkan asupan makan P:
8. Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Lanjutkan intervensi
9. Mengolaborasikan pemberian obat dan mengontrol 1-9
perdarahan.
Hari kedua

Tgl/ Dx jam Implementasi Evaluasi

15/06/21 11:00 9. Memonitor suhu tubuh
10. Mengganti linen setiap hari ataulebih sering jika
(01)
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
11. melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut atau
kompres pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila
12. Menganjurkan tirah baring
13. Mengkolaborasikan cairan dan elektrolit intravena.
14. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
15. Memonitor warna dan suhu kulit
16. Mengkolaborasikan pemberian antipiretik.
15/06/21 11:15 11. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyer
(02)
12. Mengidentifikasi skala nyeri
13. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
14. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
memperingan nyeri.
15. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
16. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam dan kompres
hangat)
17. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
18. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
S : klien mengatakan keadaan membaik dari
kemarin. klien mengatakan demam hari ini
agak berkurang dari kemarin
O:
 KU: CM, TTV: S: 37,0 N: 78x/m, RR:
23x/m. TD: 120/80 mmHg. Warna kulit pucat
 Pemberian obat paracetamol 1 tablet.
 Terpasang Infus RL 20 tpm/mnt
A: Masalah Hypertermi teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi.
1-8
S:
 Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
dengan skala nyeri 5
 Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
dan dengan relaksasi napas dalam dan kompres
perut (buly-buly)
 O: KU: CM, TTV: S: 37,0 N: 78x/m, RR:
23x/m. TD: 120/80 mmHg. Warna kulit
pucat.
 klien tampak meringis
 P: nyeri bertambah saat bergerak, Q: Seperti
tertusuk
R: Nyeri di perut
 19. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi S: Skala nyeri 5
rasa nyeri T: Hilang timbul.
20. Mengkolaborasi pemberian analgetik. A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi (1-10)
15/06/21 4. Periksa tanda dan gejala hypovolemia S:
5. Memonitor intake dan output cairan ibu pasien mengatakan anaknya malas minum,
(3)
6. Menghitung kebutuhan cairan sehari kurang lebih hanya 1000 cc
7. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral O: TTV: S: 37,0 N: 78x/m, RR: 23x/m. TD:
8. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl, 120/80 mmHg.. Crt: 2 detik, kes: compos
RL) metis
9. Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan - Membran mukosa kering
nadi, frekuensi napas, TD) - (+) infus RL 20/ TPM
10. Monitor status oksigenasi - Input: 2140, output 2410
8. Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor kulit, - Balance cairan : + 270
CRT) A: Masalah belum teratasi.
9. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil P: lanjutkan intervensi

15/06/21 11. Mengidentifikasi makanan yang disukai S:

12. Memonitor asupan makanan 3. Klien mengatakan menyukai makanannya
(4)
13. Memonitor berat badan hari ini bubur biasa
14. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 4. Ibu Klien mengatakan makan ¼ porsi dr diit
15. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai RS
16. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein O:
17. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu 3. Mual (-), muntah (-), BB:53 kg,
18. Memonitor adanya mual dan muntah 4. TTV: S: 37,0 N: 78x/m, RR: 23x/m. TD:
19. Monitor BB 120/80 mmHg. Warna kulit pucat.
20. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien 5. Klien tampak hampir menghabiskan
makanannya.
 A: Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1-10
15/06/21 10. Memonitor tanda dan gejala perdarahan S:
11. Memonitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan 1.Ibu klien mengatakan trombosit anaknya
(6)
setelah kehilangan darah menurun lagi dari kemarin
12. Memonitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial 2. klien mengatakan lemah
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan O:
atau platelet) 1. Trombosit klien 25000/m3
13. Mempertahankan bed rest selama perdarahan 2. HB: 15,4 g/dl
14. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan 3. pasien tampak lemah dan terbaring di tempat
15. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk tidur
menghindari konstipasi A: Masalah resiko pendarahan belum teratasi
16. Menganjurkan meningkatkan asupan makan P:
17. Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Lanjutkan intervensi
18. Mengolaborasikan pemberian obat dan mengontrol 1-9
perdarhan.
Hari ketiga

Tgl/ Dx jam Implementasi Evaluasi

16/06/21 11:00 17. Memonitor suhu tubuh S : klien mengatakan sudah tidak demam hanya
18. Mengganti linen setiap hari ataulebih sering jika nyeri pada ulu hari
(01)
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) O:
19. melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut atau  KU: CM, TTV: S: 37,3, N: 88x/m, RR:
kompres pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila 24x/m. TD: 110/80 mmHg
20. Mengnjurkan tirah baring  Pemberian obat paracetamol 1 tablet.
21. Mengkolaborasikan cairan dan elektrolit intravena.  Terpasang Infus RL 20 tpm/mnt
22. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi A: Masalah Hypertermi teratasi sebagian
23. Memonitor warna dan suhu kulit P: Lanjutkan Intervensi.
24. Mengkolaborasikan pemberian antipiretik. 1-8
16/06/21 11:15 21. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyer  Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
(02)
22. Mengidentifikasi skala nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
23. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal  Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
24. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan dengan relaksasi napas dalam dan kompres
memperingan nyeri. perut (buly-buly)
25. Memonitor efek samping penggunaan analgetik  O: KU: CM, TTV: S: 37,3, N: 88x/m, RR:
26. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi 24x/m. TD: 110/80 mmHg. Warna kulit
rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam dan kompres pucat.
hangat)  klien tampak meringis
27. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.  P: nyeri bertambah saat bergerak,
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)  Q: Seperti tertusuk
28. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
R: Nyeri di perut
29. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
S: Skala nyeri 4
 rasa nyeri T: Hilang timbul.
30. Mengkolaborasi pemberian analgetik. A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi (1-10)

16/06/21 7. Periksa tanda dan gejala hypovolemia S:

8. Memonitor intake dan output cairan ibu pasien mengatakan anaknya hari ini minum,
(3)
9. Menghitung kebutuhan cairan sehari kurang lebih hanya 1000 cc
11. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral O: TTV: S: 37,0 N: 78x/m, RR: 23x/m. TD:
12. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl, 120/80 mmHg.. Crt: 2 detik, kes: compos
RL) metis
13. Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan - Membran mukosa kering
nadi, frekuensi napas, TD) - (+) infus RL 20/ TPM
14. Monitor status oksigenasi - Input: 2760, output 2973
10. Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor kulit, - Balance cairan : + 213
CRT) A: Masalah belum teratasi.
11. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil P: lanjutkan intervensi
16/06/21 21. Mengidentifikasi makanan yang disukai S:
22. Memonitor asupan makanan 5. Klien mengatakan menyukai bubur biasa
(4)
23. Memonitor berat badan 6. Klien mengatakan menyukai makanannya.
24. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 7. Klien mengatakan menghabiskan
25. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai makanannya 1 porsi dari diit RS.
26. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein O:
27. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu 6. BB:53 kg, KU: CM, TTV: S: 37,3, N: 88x/m,
28. Memonitor adanya mual dan muntah RR: 24x/m. TD: 110/80 mmHg.
29. Monitor BB 7. Klien tampak menghabiskan makanannya.
30. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien A: Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1-10
16/06/21 19. Memonitor tanda dan gejala perdarahan S:
20. Memonitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan 1.Ibu klien mengatakan trombosit anaknya
(6)
setelah kehilangan darah menurun
21. Memonitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial 2. klien mengatakan lemah
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan O:
atau platelet) 1. Trombosit klien 26000/m3
22. Mempertahankan bed rest selama perdarahan 2. HB: 15,2 g/dl
23. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan 3. pasien tampak lemah dan terbaring di tempat
24. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk tidur
menghindari konstipasi A: Masalah resiko pendarahan belum teratasi
25. Menganjurkan meningkatkan asupan makan P:
26. Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Lanjutkan intervensi
Mengolaborasikan pemberian obat dan mengontrol perdarhan. 1-9