LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.SDENGAN GAGAL

GINJAL KRONIK DI RUANGAN CEMPAKA

Oleh:
Nama : A. Muazzudin Khairul W.A
NPM : 203203086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2021
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan
ginjal yang terjadi secara progresif dan irreversible dan dapat
menyebabkan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan serta elektrolit yang dapat mengakibatkan terjadinya
uremia dan penumpukan cairan [ CITATION Hik19 \l 1033 ]
Kerusakan pada ginjal ini, menyebabkan menurunnya kemampuan
dan kekuatan tubuh untuk melakukan aktivitas sehingga tubuh menjadi
lemas dan lemah dan dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien
[ CITATION Nur15 \l 1033 ].

B. Etiologi
Terdapat banyak kondisi klinis yang dapat menyebabkan terjadinya
gagal ginjal kronik. Akan tetapi apapun penyebabnya, respon yang terjadi
adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif. Penyebab umum dari
gagal ginjal kronik [ CITATION Pur16 \l 1033 ]:
1. Penyakit sistemik: Diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi,
dyslipidemia.
2. Infeksi di badan: TBC paru, malaria, hepatitis, obat-obatan, kehilangan
banyak cairan yang mendadak (kecelakaan) dan toksik.

C. Patofisiologi
Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium
di dalam tubuh, sehingga meningkatkan risiko adanya edema. Penurunan
GFR dapat diketahui dengan mendapatkan urin selama 24 jam untuk
mendapatkan klirens kreatinin. Akibat dari adanya penurunan GFR
tersebut, maka kreatinin akan meningkat dan nitrogen urea darah juga akan
meningkat. Banhyak masalah yang akan muncul pada gagal ginjal sebagai
 akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi sehingga
menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya
dibersihkan oleh ginjal) [ CITATION Pur16 \l 1033 ].

D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis gagal ginjal kronis menurut perjalanan klinisnya
sebagai berikut [ CITATION Nur15 \l 1033 ]:
1. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat
menurun hingga 25% dari normal.
2. Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami polyuria dan
nocturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum
dan BUN sedikit meningkat diatas normal.
3. Penyakit ginjal stadium akhir atau sindrom uremic (lemah, latergi,
anoreksia, mual muntah, nocturia, kelebihan volume cairan, pruritus,
uremic frost) yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit,
kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi
perubahan biokimia dan gejala yang kompleks.

E. Komplikasi
Gagal ginjla kronis mempengaruhi hamper semua bagian dari
tubuh manusia. Komplikasi utama yang terjadi meliputi [ CITATION
Chr16 \l 1033 ]:
1. Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi).
2. Anemia.
3. Penyakit kardiovaskuler
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lanin sebagai
berikut [ CITATION Chr16 \l 1033 ]:
1. Tes urine
Digunakan untuk melihat apakah terdapat sel darah merah, sel
darah putih dan protein.
2. Tes darah
a. Darah: kadar ureum, kreatinin, protein, dan albumin.
b. Urin 24 jam untuk melihat konsentrasi kreatinin dan protein.
3. Sinar X, Uji pemindaian
a. Pemindaian Ultrasound
Digunakan untuk menunjukkan bentuk dan struktur ginjal,
untuk mendeteksi apakah terdapat obstruksi atau tidak.
b. Pyelogram Intravena
Merupakan prosedur radiologi untuk mendeteksi kelainan
pada sistem kemih.
4. Biopsy ginjal
Menggunakan jarum untuk mengambil sampel kecil dari
jaringan ginjal dengan bantuan anastesi local dan memeriksa jaringan
di bawah mikroskop. Biopsi ini bisa mendiagnosis radang ginjal.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal ginjal kronis yang dapat dilakukan antara
lain sebagai berikut [ CITATION Nur15 \l 1033 ]:
1. Terapi penyakit ginjal.
2. Pencegahan dan pengobatan komplikasi akibat penurunan fungsi
ginjal.
3. Terapi pengganti ginjal dengan dialysis atau transplantasi jika timbul
gejala dan tanda uremia.
4. Pengunaan obat-obatan: anti hipertensi, furosemide.
 DAFTAR PUSTAKA

Chronic Renal Failure Indonesian. (2016). Gagal Ginjal Kronis. Hospital

Authority.

Hikmawati, K. (2019). Pengetahuan Pasien Tentang Diet Cairan dan Nutrisi Pada
Pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) Di Ruang Hemodialisa RSUD
Kabupaten Indramayu Tahun 2017. Jurnal Keperawatan Profesional
(JKP).

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Auhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA, NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction
Publishing.

Purwanto, H. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan: Keperawatan

Medikal Bedah II. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY
DISEASES (CKD)

Nama Mahasiswa : A. MUAZZUDIN KHAIRUL W.A

Tempat Praktik : RSUD YOGYAKARTA
Tanggal Praktik : 14 06 2021
Tanggal pengkajian : 14 06 2021
Sumber Data : Rekam medis, wawancara keluarga dan klien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : XXXXX
Nama Klien : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 13 06 2021
Ruang : Medikal
Diagnosa Medis : CKD Stage 3b

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk :
Klien mengeluh dada terasa berdebar-debar, nyeri di bagian ulu hati dan
pinggang, mual, muntah, berkeringat dingin sejak kemarin, kaki dan tangan
bengkak. Klien di IGD mendapatkan terapi injeksi ondansetron 1 ampul,
injejsi furosemide 2 ampul, serta injeksi Omeprazole 40 Mg, drip tramadol 20
mg dan ketorolac 20 mg, MST 10 mg, nitrocaf 25 mg, ISDN 5 mg, (Infus
Nacl, dan oksigenasi dengan kanul nasal 3 liter/menit.

Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan sesak, nyeri bagian perut dan pinggang, mual, muntah,
tidak nafsu makan, berkeringat dingin, lemas, terasa lelah dan pusing, serta
kaki dan tangan bengkak.

Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan menderita gagal ginjal sejak 3 tahun yang lalu dan rutin
hemodialisa setiap 2 minggu sekali.

Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan di keluarganya ada yang menderita hipertensi, yaitu ayah
klien.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki ---------- : Tinggal satu rumah

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien
 Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dioperasi.

Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh :

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan. Klien alergi terhadap
obat katopril.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem persepsi sensori
Penglihatan : Klien dapat melihat dengan jelas.
Pendengaran : tidak ada gangguan, klien dapat mendengar
dengan jelas.
Pengecap/penghidu : Tidak ada gangguan, klien bisa merasakan pahit,
manis, asam dan asin.
Klien mengeluh rasa asam di dalam mulutnya
karena mual.
Penciuman klien masih tajam
Peraba : Tidak ada gangguan.

2. Sistem pernafasan
Respirasi : 30 x/menit, terdapat cuping hidung
Kualitas : Reguler
Penggunaan O2 : Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,
terpasang nasal kanul 3 liter/menit
Pemeriksaan thorax
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat luka
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Perkusi : Suara perkusi sonor
 Auskultasi : Suara ronkhi
3. Sistem kardiovaskular
TD : 240/130 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
CRT : > 2 detik
Pemeriksaan kardio
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Redup, terdapat kardiomegali
 Auskultasi : S1 dan S2 ireguler
4. Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
5. Sistem Gastrointestinal dan nutrisi
1) Antropometri
BB : 51 kg TB : 158 cm IMT : BB/TB2 = 20.
Klien termasuk kedalam kategori gizi normal.
2) Biokimia
Hb : 10,3 gr/dL
Hmt : 29 %
Albumin : - mg/Dl
3) Clinical sign : Kaki klien odema dikaki kanan dan kiri, turgor
kulit lembab, tidak ada peningkatan JVP.
4) Diet
Pola makan :
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan makan 3 kali sehari 1 porsi
habis
b. Selama dirawat : Keluarga klien mengatakan klien makanya
sedikit karena perut terasa mual, klien
mengatakan mulut terasa asam dan banyak air
liur. Klien mendapatkan diit dari RS RPRGRK
(rendah protein, rendah garam, rendah kalium)
dari RS 3 kali , habis 1/4 porsi
 Nafsu makan :
a. Sebelum dirawat : Nafsu makan klien sebelum sakit baik, tidak ada
gangguan dalam proses pencernaan.
b. Selama dirawat : Nafsu makan berkurang karena perut terasa mual
dan terasa asam didalam mulut. Klien tampak
sering meludah.
Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Tidak ada jejas, antara keempat kuadran simetris
 Auskultasi : Peristaltik usus baik, 12 x/menit
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan pembesaran pada
perut

6. Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak : Klien mengatakan merasa lemas kalau untuk bangun
Kekuatan otot : Kekuatan otot keempat ekstremitas adalah lima
(pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa
adanya kelelahan otot). Klien terpasang infus di
tangan kiri.
5555 5555
5555 555

Kemampuan ADL’s
(menggunakan kode 1 = independent, 2 = butuh bantuan, 3 = dependent)
1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Berdandan √
Toileting √
 Keterangan : Klien tidak dapat melakukan aktivitas dengan mandiri,
klien butuh bantuan orang lain dalam memenuhi
ADLnya.
7. Sistem integumen
Turgor kulit : Kulit tampak lembab
Pressure ulcer : Tidak ada pressure ulcer
Edema : Terdapat edema atau pembengkakan di kaki kanan
dan kiri. Putting edema derajat 1.
Personal Hygiene : Personal Hygiene klien tampak bersih
8. Sistem reproduksi
Keluhan sistem reproduksi : Klien tidak memiliki keluhan sistem
reproduksi
Akseptor : Klien sudah tidak menggunakan KB
9. Sistem eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/hari
Klien tidak mengalami konstipasi maupun diare
b) Karakteristik feses :
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Bau : berbau khas
b. Bladder
a) Inkotinensia : tidak terjadi inkontinensia urine
b) Frekuensi BAK : klien tidak terpasang kateter
c) Karakteristik Urin : kuning jernih
d) Volume urin : 750 cc
e) Nyeri / kesuliitan terbakar / kesulitan BAK : klien tidak merasa
nyeri atau kesulitan dalam BAK
D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Klien biasanya minum sebanyak 6-7 gelas (± 1.200 ml) /hari. Selama di
rumah sakit klien hanya minum sebanyak 4-5 gelas (± 800 ml) /hari.
Balance cairan selama 8 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral : - Urine:350cc Input-output=
Makan+minum: 1500 IWL :15/kgBB/hari 1000cc – 445,62cc
cc 15x51kg/8jam = +554,38cc
= 95,62
Feses : 0 cc
Muntah : 0 cc
Drain : 0 cc
Darah : 0cc
Total : 1000 cc Total : 445,62 cc

b. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Klien juga mengeluhkan badan terasa lemas, klien nampak terbaring
lemah, nyeri pi bagian perut (ulu hati ) dan pinggang.
P : biologis.
Q : seperti ditusuk-tusuk dan panas.
R : perut (ulu hati) dan pinggang.
S : 7 dari 10
T : terus menerus.
c. Istirahat / tidur
Kesulitan tidur di RS : Klien mengatakan di rumah sakit klien bisa tidur,
tetapi sering terbangun.
Lama tidur : ± 5-6 jam
 Merasa segar setelah bangun : Klien ketika bangun merasa lebih segar
Kebiasaan tidur sebelum sakit : Klien di rumah tidur dengan nyenyak, dan
istirahat cukup
Selama dirawat : Klien mengatakan ketika di RS tidak bisa tidur senyaman
di rumah
d. Psikososial dan spiritual
1) Nilai / kepercayaan
 Kegiatan keagamaan yang dijalani : Klien beragama Islam, dan
selalu mengingat Allah SWT pada saat sakit walaupun belum
sanggup untuk melakukan sholat.
 Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Klien
percaya bahwa penyakit yang diderita klien sekarang merupakan
teguran dari Allah SWT supaya klien selalu mengingatnya.
2) Koping / stress
 Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dari
siapapun
 Pernah merasa kehilangan : Sudah pernah merasa kehilangan yaitu
ditinggal meninggal oleh kedua orang tuanya
 Cara mengatasi permasalahan : Klien selalu membaca istiqfar
untuk menenangkan hatinya
 Status emosional : Klien mengatakan dalam menghadapi masalah
dengan pikiran tenang dan tidak tergesa-gesa dalam mengambil
keputusan.
3) Hubungan
 Orang yang mendukung : Suami klien selalu menemaninya ketika
di rumah sakit
 Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga / orang lain : Klien
mengatakan, selama klien sakit suaminya semakin perhatian dan
selalu memberi dukungan agar cepat sembuh.
  Kegiatan di masyarakat : Sebelum masuk rumah sakit, klien selalu
mengikuti kegiatan di kampungnya seperti pengajian, arisan PKK,
dll.
 Teman serumah : Klien di rumah tinggal bersama suami dan
anaknya. Keputusan dalam keluarga diputuskan bersama.
4) Persepsi diri
 Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Klien mengaku belum
mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya secara detail,
apalagi tentang komplikasi yang dapat terjadi.
 Perilaku klien sesuai dengan situasi : Klien ingin mengetahui
tentang penyakitnya secara detail.
Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
satuan
14 06 2021 HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.3 12,00–16,00 g/dL Rendah
Hematokrit 29 37,00-47,00 % Rendah
Leukosit 12.0 4,3 -11,4 10^3/uL Tinggi
Trombosit 148 150-450 10^3/uL Rendah
Eritrosit 3,2 4,4-5,5 10^6/uL Rendah
MPV 6,5- 12,00 fL
RDW 35,0 – 56,0 fL
INDEX
MCV 80,0 – 97,0 fL
MCH 27,0 – 32,0 pg
MCHC 32,0 – 38,0 g/dL
HITUNG JENIS
Neutrofil% 50,0-70,0%
Limfosit% 25,0-40,0%
Monosit% 3,0-9,0%
Eosinofil% 0,5-5,0%
Basofil% 0,0-1,0%
Neutrofil# 2,00-7,00 10^3/uL
Limfosit# 1,25-4,0 10^3/uL
Monosit# 0,30-1,00 10^3/uL
Eosinofil# 0,02-0,50 10^3/uL
Basofil# 0,0-10,0 10^3/uL
KIMIA
 GULA DARAH
Gula Darah Puasa 70-105 mg/dl
Glukosa 2 jam sesaat 111 80-140 mg/dl Normal
GINJAL
Ureum 88 15-45 mg/dl Tinggi
Creatinin 8,3 0,6-1,3 mg/dl Tinggi
ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mg/dl
Kalsium 3,4-5,4 mg/dl
IMUNO-SEROLOGI NEG
HBs Ag (Rapid) ATIV
E

Pemeriksaan EKG menunjukkan adanya hipertropi ventrikel kiri dan dyspnea

Terapi yang diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
Senin, Nitrocaf Oral 25 mg/12 Pencegahan dan pengobatan
14 06 2021 jam jangka Panjang angina pectoris.
MST Oral 10 mg/12 Penatalaksanaan nyeri kronik
pada pasien yang perlu analgesic
jam
opioid.
Tramadol IV 50 mg/24 Digunakan sebagai pengobatan
jam dan pencegahan nyeri dengan
intensitas sedang hingga berat.
Ketorolac IV 20 mg / 24 Dugunakan untuk
jam penatalaksanaan nyeri akut yang
berat jangka pendek (< 5 hari).
Phenitoin IV 50 mg/24 Mengendalikan kejang grand
jam mal, pencegahan dan
pengobatan kejang yang terjadi
selama atau sesudah bedah saraf
dan cedera kepala yang parah,
migren, aritmia jantung,
intoksikasi digitalis, pasca terapi
infark miokard.
Ondansetron IV 8 mg/ 12 Penanggulangan mual dan
jam muntah akibat kemoterapi dan
radioterapi serta operasi.
Antasida deon Oral 250 mg/8 Digunnakan untuk mengobati
jam gejala akibat tingginya asam
lambung seperti sakit perut (ulu
hati), mulas dan gangguan
pencernaan.
Selasa, Nitrocaf Oral 25 mg/12 Pencegahan dan pengobatan
15 06 2021 jam jangka Panjang angina pectoris.
Tramadol IV 50 mg / 24 Digunakan sebagai pengobatan
jam dan pencegahan nyeri dengan
intensitas sedang hingga berat.
Ketorolac IV 20 mg / 24 Dugunakan untuk
jam penatalaksanaan nyeri akut yang
berat jangka pendek (< 5 hari).
Phenitoin IV 50 mg/24 Mengendalikan kejang grand
jam mal, pencegahan dan
pengobatan kejang yang terjadi
selama atau sesudah bedah saraf
dan cedera kepala yang parah,
migren, aritmia jantung,
intoksikasi digitalis, pasca terapi
infark miokard.
Ondansetron IV 8 mg/12 Penanggulangan mual dan
muntah akibat kemoterapi dan
radioterapi serta operasi.
Antasida deon Oral 250 mg/8 Digunnakan untuk mengobati
jam gejala akibat tingginya asam
lambung seperti sakit perut (ulu
hati), mulas dan gangguan
pencernaan.
Rabu, Nitrocaf Oral 25 mg/12 Pencegahan dan pengobatan
16 06 2021 jam jangka Panjang angina pectoris.
MST Oral 10 mg/12 Penatalaksanaan nyeri kronik
jam pada pasien yang perlu analgesic
opioid.
Ketorolac IV 10 mg/12 Dugunakan untuk
jam penatalaksanaan nyeri akut yang
berat jangka pendek (< 5 hari).
Phenitoin IV 50 mg/24 Mengendalikan kejang grand
jam mal, pencegahan dan
pengobatan kejang yang terjadi
selama atau sesudah bedah saraf
dan cedera kepala yang parah,
migren, aritmia jantung,
intoksikasi digitalis, pasca terapi
infark miokard.
Amlodipine Oral 10 mg/24 Digunakan sebagai obat
jam antihipertensi dan anti angina
yang termasuk ke dalam
golongan calcium channel
blockers.
Antasida deon Oral 250 mg/8 Digunnakan untuk mengobati
jam gejala akibat tingginya asam
lambung seperti sakit perut (ulu
hati), mulas dan gangguan
pencernaan.
ANALISA DATA
N Hari/tanggal DATA MASALAH ETIOLOGI
O

1. Senin, DS : Kelebihan Volume Gangguan Mekanisme

14/06/2021 Cairan Regulasi
 Klien mengatakan sesak.
DO :

 Terdapat edema di kaki kanan dan kiri dengan pitting

edema derajat 1.
 Suara nafas ronkhi
 Klien tampak gelisah.
 Ureum: 88 mg/dl
 Creatinin: 8,3 mg/Dl
 Hematokrit: 29 %
 Hemoglobin: 10,3 g/dL

 BC: +554,38cc / 8 jam
2 Senin, DS : Ketidakefektifan Pola Keletihan Otot
14/06/2021 Klien mengatakan sesak nafas dan lemas Napas Pernapasan
DO:
 TD : 240/130 mmHg.
 Nadi : 92x/menit
  RR : 30x/menit
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Adanya cuping hidung
 Bunyi nafas ronkhi
 Terpasang O2 Nasal kanul 3 liter/menit
3 Senin, DS : Nyeri akut Agen cidera biologis
Klien mengatakan nyeri dibagian perut dan pinggang.
14/06/2021
P : biologis.
Q : seperti di tusuk-tusuk dan panas.
R : perut (ulu hati) dan pinggang.
S : 7 dari 10
T : terus menerus.
DO :
Klien terlihat meringis kesakitan.
Klien terlihat diaphoresis.
Klien tampak gelisah
 TD : 240/130 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 RR : 30x/menit
4 Senin, DS : Penurunan curah Perubahan preload
 Klien mengatakan jantungnya terasa berdebar-debar jantung
14 06 2021 keencang.
  Klien mengatakan sesak nafas.
 Klien mengatakan lemas.

DO :
 Klien terlihat lemas dan pucat.
 Gambaran EKG menunjukkan adanya hipertrofi
ventrikel kiri dan terdapat dyspnea.
 Terdapat edema di kaki kanan dan kiri.
 Suara nafas ronkhi.
 TD : 240/130
 HR: 92x menit.

5 Senin, DS: Mual Gangguan Biokimia

 Klien mengatakan mual, muntah, mulutnya teras asam
14 06 2021 dan napsu makan berkurang.
 Klien mengatakan muntah terus menerus.
 Klien mengatakan air liurnya banyak.

DO:
 Pasien tampak lemas dan pucat
 Makan hanya habis ¼ porsi
 Klien tampak sering meludah.
Diagnosa Keperawatan:
1. Kelebihan Volume Cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi
2. Ketidakefektifan Pola Napas b.d Keletihan Otot Pernapasan
3. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
4. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload.
5. Mual b.d Gangguan Biokimia
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Diagnosa Keperawatan
1 Kelebihan Volume
berhubungan dengan gangguan selama 3x8 jam diharapkan kelebihan
mekanisme regulasi
NOC/Tujuan
Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
volume cairan (keseimbangan cairan dan
elektrolit) klien dapat tercapai dengan
kriteria :
Keseimbangan Cairan (0601)
1. Bebas dari edema ana-sarka, efusi
2. Suara paru bersih
3. Tanda vital dalam batas normal
4. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
5. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
6. Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
7. Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal
8. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
9. Menjelaskan indikator kelebihan cairan
NIC
Manajemen Cairan (4120)
1. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
2. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin)
3. Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
11. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Monitor Cairan (4130)
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
2. Monitor berat badan
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
 5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)

2 Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan Terapi Oksigen (3320)
berhubungan dengan Keletihan selama 3 x 8 jam, diharapkan pola nafas
Otot Pernapasan klien berkurang dengan kriteria hasil : 1. Bersihkan mulut, hidung dan
Status Pernafasan: Ventilasi (0403) secret trakea
1. RR dalam rentang normal (12-24x/mnt). 2. Pertahankan jalan nafas yang
2. Irama pernafasan vesikuler paten
3. Menunjukkan pola nafas yang efektif 3. Berikan suplai oksigen sesuai
tanpa adanya sesak nafas. Advis
4. Pasien tidak dyspnea. 4. Atur peralatan oksigenasi
5. Tidak menggunakan otot bantu nafas 5. Monitor aliran oksigen
6. Tidak ada retraksi dinding dada 6. Pertahankan posisi pasien
7. Tidak ada sputum 7. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
8. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Bersihkan jalan nafas dari secret
3. Posisikan semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
7. Berikan bronkodilator

3 Nyeri aku b.d agen cidera biologis
8. Pertahankan jalan nafas yang paten
9. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
10.Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Setelah dilakukan tindakan perawatan Pain manajemen :
selama 3 x 8 jam, diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berkurang/hilang dengan kriteria hasil : kompherensif termasuk lokasi,
Pain Control : karakteristik, durasi, frekuensi dan
1. Klien mampu melaporkan nyeri kualitas.
yang dirasakan. 2. Observasi reaksi nonverbal dari
2. Klien mampu mengontrol nyeri yang ketidaknyamanan.
dirasakan. 3. Gunakan tekhnik komunikasi
3. Klien mampu melakukan tekhnik terapeutik untuk mengetahui
manajemen nyeri non farmakologi pengalaman nyeri pasien.
untuk menangadi nyerinya. 4. Ajarkan klien tekhnkik manajemen
nyer non farmakologi relaksasi nafas
Pain level : dalam untuk meredakan nyeri.
1. Nyeri klien berkurang dari skala 7 5. Anjurkan klien lakukan tekhnik
menjadi skala 1. relaksasi nafas dalam.
2. Respirasi klien dalam batas normal. 6. Berikan posisi nyaman pada klien.
3. Nadi dalam batas normal (60- 7. Kolaborasi dan kelola terapi
100x/menit). analgesic sesuai advice dokter.
4. Klien dapat rileks dan nyaman. 8. Evaluasi respon nyeri klien.

4 Penurunan curah jantung
perubahan preload.
b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 8 jam diharapkan penurunan
curah jantung dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
Keefektifan Pompa Jantung (0400).
Domain: Kesehatan Fisiologis.
Kelas: Jantung Paru.
Perawatan Jantung (4040)
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Monitor sesak nafas,
kelelahan, takipnea, dan orthopnea.
3. Monitor bunyi jantung klien.
4. Monitor tanda dan gejala
penurunan curah jantung.
 1. Tekanan 5. Pastikan tingkat aktivitas
darah dalam rentang normal (120/80 klien tidak membahayakan curah jantung.
mmHg). Manajemen obat (2380):
2. Nadi dalam 1. Tentukan obat yang diperlukan dan kelola
rentang normal (60-100 x/menit). sesuai advoce dokter.
3. Tidak ada 2. Monitor efek terapeutik dan efek samping
edema perifer. pengobatan.
4. Tidak ada 3. Berikan edukasi pada klien dan keluarga
dyspnea pada saat istirahat tentang obat yang dikonsumsi.
5. Tidak ada
kelelahan
Status Sirkulasi (0401)
Domain: Kesehatan Fisiologis.
Kelas: Jantung Paru.
6. PaO2 dalam
rentang normal
7. PaCO2 dalam
rentang normal
Saturasi oksigen dalam rentang normal.

5 Mual berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Mual (1450)
gangguan biokimia selama 3x8 jam diharapkan mual klien 1. Monitor asupan makanan terhadap
dapat tercapai dengan kriteria : kandungan gizi dan kalori
Nafsu Makans (1014) 2. Dorong pola makan dengan porsi sedikit
1. Hasrat atau keinginan untuk makan makanan yang menarik bagi pasien bila
2. Mencari makan mual
3. Menyenangi makanan 3. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
4. Merasakan makanan untuk memfasilitasi pengurangan mual
5. Energi untuk makanan 4. Instruksikan pasien mengenai diet tinggi
6. Rangsangan untuk makan karbohidrat dan rendah lemak yang
7. Intake makanan sesuai
5. Kelola pemberian obat antimetik sesuai
8. Intake nutrisi advice dokter.
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
2. Ciptakan lingkungan yang optimal pada
saat mengkonsumsi makan (misalnya
bersih,berventilasi,santai, dan bebas dari
bau yang menyengat)
3. Anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan diet untuk kondisi sakit
4. Tawarkan makanan ringan yang pada gizi
5. Monitor kalori dan asupak makanan