STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. D DENGAN POST OP RIF DI RUANG

PARKIT RSPAU HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

ASRIANI KASIM : 203203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM

STUDI NERS

UNIVERSITAS JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FRAKTUR FIBULA TIBIA (Tn. G)DI

RUANG DAHLIA

Nama Mahasiswa : Asriani kasim

Tempat Praktik : Ruang Dahlia RST Soedjono Magelang
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian : 09 agustus 2021
Sumber data : Pasien dan keluarga pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 67-xx-xx
Nama Klien : Tn. D
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Yogyakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Tanggal masuk : 8 agustus 2021
Ruang : Parkit
Diagnosa Medis : Fraktur digit II Pedis Dextra
B. RIWAYAT KESEHATAN

- Alasan masuk RS :
Pasien datang ke RS di antar oleh keluarganya dan masuk IGD, 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit yaitu tanggal 6 agustus 2021 mengalami kecelakaan
antar motor dan sepada hasil rontgen kaki didapatkan hasil bahwa klien
mengalami open fraktur digit II pedis Dextra dan di jadwalkan menjalani operasi
tanggal 7 agustus 2021.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 agustus 2021 didaptkan hasil bahwa
klien mengeluh nyeri pada kaki post op orif dengan skala 5. Pemeriksaan fisik
didapatkan hasil TD 123/78 mmHg, nadi 75x/menit, RR 24x/menit, S: 36,8
terdapat luka post tindakan orif pada pedis dextra dengan panjang luka 3 cm, lebar
2 cm dan kedalaman 1 cm. warna luka merah bersih dan tidak terdapat adanya
tanda infeksi.
- Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan kaki kananya nyeri setelah operasi dua hari
yang lalu
- Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada mengalami
keadaan atau cidera yang sama, jika sakit maka akan mengambil obat diapotik dan
puskesmas.
- Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
riwayat kesehatan seperti yang dialaminya.

Penyakit keturunan :

DM

Asma

Hipertensi

Jantung

Lain:.........
- Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya : Pasien mengatakan tidak ada
riwayat kecelakaan dan perosedur pembedahan dan tindakan medis lain sebelumnya
- Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : pasien mengatakan tidak ada
pengobatan yang membuat alergi

Genogram
Keterangan :
C. PENGKAJIAN FISIK 
Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak;
Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia:
Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pak:.................;Nilai Pack of
Year:.............
 Respirasi 22 x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular;
Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring:Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
: bentuk simteris, tak tampak retraksi dinding dada,
tak tampak jejas, pengembangan dada kanan dan
a. Inspeksi kiri simetris, tidak ada luka

: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, taktil

fremitus positif, getaran simteris atara dada kanan
b. Palpasi dan kiri

: terdapat bunyi sonor saat di perkusi pada kedua

c. Perkusi lapang paru
: terdengar suara Vasikuler saat di auskultasi pada
d. Auskultasi kedua lapang paru.
e.Data Tambahan Lain-lain : ( - )
 Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan
jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
  Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Ya/Tidak di ekstremitas:........................
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 150/80 mmHg, pengukuran di kamar pasein;
Posisi
pengukuran:Tidur/Berdiri/Duduk

 Nadi 82 x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/

femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis

 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba

 CRT < 3 detik.
 Homans sign : Tidak terdapat nyeri pada betis

 Abnormalitas kuku: kuku keadaan bersih tidak terdapat luka

 Perubahan kulit : Tidak terdapat pigmentasi pada kulit
 Membran mukosa : lembab
 Pemeriksaan Kardiovaskuler
: tidak ada hematoma, tidak ada luka, ictus cordis
a. Inspeksi tampak di ICS VI

: detak jantung teraba, tidak ada nyeri tekan, ictus

b. Palpasi cordis teraba.
c. Perkusi : terdapat bunyi pekak ketika di perkusi
: terdapat suara jantung S1, S2 murni, lup-dup, tidak
d. Auskultasi ada suara tambahan pada auskultasi jantung.
e. Lain-lain :-
Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB: 48 kg TB : 155 ccm IMT : 20 LLA : 23.5

Gizi kurang

Gizi cukup

Gizi lebih
 b. Berat badan : 48 Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun,
berapa
kg:......dalam .. bulan
 Biokimia
Hb : 13.8 gr/dl Hmt : 41.2 %
Albumin : - Serum glukosa: 108 mg/dl

 Clinical sign
a. Turgor kulit : elastis, tidak ada pigmentasi.
b. Membran mukosa: lembab, tidak ada sianosis
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian
lain,sebutkan..............
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: Bersih
g. Kondisi lidah: tidak ada radang dan pucat ( - )
h. Halitosis:Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
k. Bising usus 5-34 x/menit
Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen

Lien : hepatomegali ( - )
- Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris
- Auskultasi : terdengar suara paristaltik bising 16x/ menit
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu:
pagi/siang/malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak;
Sebutkan:..................
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak;
Sebutkan:.....................
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:..................
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:.............................
 f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah
makan: Ya/Tidak; jika ya, diredakan
dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak;
Sebutkan:.................................
i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat 3 x/sehari; waktu :
pagi/siang/malam
l. Kebutuhan cairan selama
sakit:......................................................

Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan
Parenteral: Urine 400 cc Input – output :
300 cc IWL 300 cc 100 cc
Makan + minum : Feses 100 cc
600 cc Muntah ( - ) cc
Drain ( - ) cc
Darah ( - ) cc
Total 900 cc Total 800 cc

n. Data tambahan : ( - )
Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:..............................
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:...............................
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:................................
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :..........................
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan
visus:.................
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat
bantu pengelihatan: Ya/Tidak,
sebutkan:..................
 Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil pemeriksaan
...............
 Alat bantu dengar: Ya/Tidak,
sebutkan:.................................................
 Pengecap : bisa merasakan manis, pahit,asin
 Pengidu : mencium bau wangi, tidak sedap
 Peraba : baik bisa merasakan sentuhan
 Status mental: tidak ada perubahan status mental, jika ada
perubahan, tulis jam berapa
ada perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak;
 Tempat: Normal/Tidak; Orang: Normal/Tidak; Situasi:
Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran :
GCS = E 4 M 6 V 5 = 15
Keterangan :
E : 4 (spoontan) V : 5(orientasi baik)
3 (dengan diajak bicara) 4(jawaban kacau)
2 (dengan ransangan nyeri) 3(berkata tidak sesuai)
1 (tidak membuka) 2(hanya mengarang)
1 (tidak ada suara)
M : 6 (sesuai perintah)
5 (gerakan normal)

Kesimpulan :
15 – 14 Composmetis
13 – 12 Apatis
11 – 10 Delirium
9 – 7 Samnolen
6 – 4 Stupor
3 Koma

 Afek (gambarkan) : pada rentang normal, ekspresi emosi yang luas

dengan beragam dalam ekspresi wajah,irama maupun gerak tubuh.
 Memori saat ini : baik masih bisa mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
masa lalu : masih bisa mengingat kenangan masa kecil
 Pupil:isokor/anisokor; ukuran: 5 mm, reaksi cahaya: R <2 mm /L
<2 mm
 Facial droop: Ya/Tidak, bagian:..........................
 Postur tubuh:.................................
 Reflek tendon: baik
 Paralisis: Ya/Tidak, lokasi...............................................
  Nyeri: Ya/Tidak,
P: Post tindakan orif
Q: dicubit atau di sentuh
R: kaki kanan
S: 5
T: saat menggerakan kaki kanan
 Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: berladang
 Kegiatan senggang: menggerakan kaki dan tangan perlahan-lahan
 Kondisi keterbatasan: sedikit terbatas
 Tidur malam: Ya/tidak, 5-7 jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak,
alasan:...........................
 Rentang gerak : ekstermitas atas kanan dan kiri aktif, ekstermitas
bawah bagian kanan pasif.
 Kekuatan otot :
4 4
5 4

Keterangan :

0 : kontraksi otot tidak

1 : tidak ada gerakan, kontraksi otot dipalpasi atau dilihat

2 : gerakan otot penuh melawan gravitasi

3 : gerakan yang normal melawan gravitasi

4 : gerakan penuh yang melawan gravitasi

5 : kekuatan otot tidak normal

 Deformitas : kondisi kaki kanan terdapat ke arah yang
tidak normal, tampak bengkak, krepitasi
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
 Gaya Berjalan : sedikit tidak simetris antara kaki kanan dan kiri
 Kemampuan ADL’s
 (Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 =
dependent)
1 2 3
Buang air besar 1
Buang air kecil 1
Menggunakan toilet 1
Berdandan 3
Makan 1
Berpakaian 1
Berpindah tempat 1
Mobilisasi 1
Naik tangga 1
Mandi 1

Ket :
Kegiatan harian masih menggunakan bantuan

 Sistem Integumen
 Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi
 Riwayat imunisasi: lengkap
 Perubahan sistem imun: tampak sedikit lemas
 Transfusi darah: Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan..................
 Temperatur kulit: hangat
 Diaphoresis: tidak ada keringat dingin
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi ......... ; Rash:
Ya/Tidak,
lokasi.................. ; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer: Ya/Tidak, lokasi............................
 Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi.................................. ,
derajat...................... /
%
 Pressure Ulcer :
skor braden scale dilampirkan)
 Edema :
 Lain – lain :
 Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB 2 x/hari
 Konstipasi
 Diare
 b) Karakteristik feses

Konsistensi : padat

Warna : kuning kehijauan

Bau : bau khas faces
c) Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............ ;
alasan:........................
d) Perdarahan per anus :Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/Tidak, Grade:......
b. Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK 4-6 x/hari
e. Karakteristik Urin: bening
f. Volume urin: 900 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
 Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak nyeri saat berkemih

 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis ........ ( Jika Ya tulislah alat

KB yang digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
 Perempuan: Monopause
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi ... hari
c. Periode menstruasi .. hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu menstruasi?Ya/Tidak, seberapa
sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:
h. Vaginal discharge: -
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain: tidak ditemukan data yang tidak normal
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Laki Laki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
 d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:........
 Lain – lain :
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
- Agama yang dianut: Islam
- Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat 5 waktu
- Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
- Gaya hidup :Pasien mengatakan gaya hidup nya sederhana saja
- Perubahan gaya hidup : Pasien mengatakan perubahan yang terjadi tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya dengan teman dan tetangga karena harus
dirawat di rumah sakit
2. Koping / stress
- Pasien merasa stres: Ya/Tidak
- Faktor penyebab stres : Pasien khawatir dengan keadaan nya sekarang apa
bisa membaik atau tidk, tampak pucat, tampak sulit berkonsentrasi
- Cara mengatasi permasalahan : Pasien mengatakan mencoba untuk mengikuti
prosedur dan berdoa kepada yang maha kuasa
- Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah
tersinggung / Tidak sabar / euforia.
Lain – lain : tidak ada maalah

3. Hubungan
- Tinggal dengan: bapak, ibunya
- Orang yang mendukung : keluarga dan bapak,ibu yang selalu setia
menunggu dan mendampinginya.
- Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak ada
- Kegiatan di masyarakat : saat sakit belum ada kegiatan yang di ikuti namun
sebelum sakit sering mengikuti kegiatan gotong royong

Lain – lain :

4. Persepsi Diri
- Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan cemas dan
khawatir dengan keadaannya
- Perilaku klien sesuai dengan situasi : -
E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
- Bahasa utama: Bahasa Jawa
 Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :

- Pendidikan tentang perawatan

- Prosedur operasi
- imobilisasi

Hasil laboratorium
Tanggal Nama Hasil Nilai Rujukan Interprestasi
Pemeriksaan
09/08/2021 Hemoglobin 15,3 g/dl 13,2-17,3 Normal
Lekosit 11,830/mm3 3.800-10.600 Tinggi
Hematokrit 42% 40,0-52,0 Normal
Eritrosit 5,10juta/ 4,4-5,9 Normal
mm3
Trombosit 419,000 / 150.000- Normal
mm3 440.000

1. Hasil foto rontgen

Tanggal 09/08/2021:
Hasil
Tampak gambaran Open fraktur digit II pedis dextra dan telah terpasang
fixasi intera berupa nail dengan letak baik, fragmen fraktur (+)
Sela sendi baik
Terapi medis
No Terapi Dosis Pemberian Manfaat
1 hypobac 2x200 mg IV Mengatasi berbagai
macam infeksi.
2 Keterolac 3x 30ml IV Antiinflamasi untuk
meredakan nyeri dan
peradangan
3 Ranitidine 2x50 mg IV Mengatasi gejala yang
menderita Maag
4 Metronidazole 2x200 mg IV Antibiotik untuk
mengobati infeksi.
5. Cefazoline 2x1 gr IV Antibiotik untuk
mengobati infeksi bakteri
ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
1. Klien mengatakan sakit pada kaki kananya setelah D.0077
operasi 2 hari yang lalu.
2. Pengkajian PQRST
P : Nyeri bertambah berat bagian kaki digerakkan dan
di lakukan ganti balut
Q: seperti dihantam benda tumpul
R: ruas telapak kaki kanan
S: skala nyeri 5
3. T: terus menerus (menetap)
DO:
1. Klien tampak tegang dan menahan sakitnya.
2. TTV= TD: 123/ 78, N: 75, S: 36,8, SPO2: 99%, RR:
24x/m
3. Hasil rontgen menunjukan adanya open fraktur digit II
Pedis dextra post orif
2 DS: Kerusakan integritas Faktor mekanik:
1. Klien mengeatakan kakinya robek setelah kecelakaan. kulit/jaringan (robekan post
DO: (D. 0192) debridement)
1. terdapat luka post debridement dengan panjang 3 cm
lebar 2 cm kedalaman 1 cm warna merah dan bersih
2. post tindakan orif open fraktur digit II pedis dextra.
3. kerusakan jaringan subkutan.
4.TTV= TD: 123/ 78, N: 75, S: 36,8, SPO2: 99%, RR:
24x/m

3. DS: Resiko infeksi Efek prosedur invasif

1. Klien mengatakan post operasi pembersihan luka (D.0142)
dan tindakan pemasangan besi hari ke 3
2. Klien mengatakan sebelumnya operasi kakinya
membengkak dan keluar nanah sedikit.
DO:
1. Terdapat luka robek post debridement dan
pemasangan orif H + 3
2. Luka robek dengan panjang: 3 cm, lebar 2 cm
kedalaman 1 cm warna merah dan bersih
3. Hasil lab : lekosit 11,830/mm3 dan Hb:15,3 g/dL
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik.
2. Kerusakan integritas jaringan/kulit b.d Faktor mekanik: robekan post debridement
3. Resiko infeksi b.d Efek prosedur invasif

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx. kep SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Agen pencedera selama selama 3x24 jam maka tingkat Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyer
fisik nyeri menurun (L.08066) Dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil:  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
2. Meringis menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
3. Gelisah menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
 ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
 analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikas
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
Observasi
integritas selama selama 3x24 jam maka integritas
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
jaringan/kulit b.d kulit dan jaringan meningkat (L.14125) Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
Faktor mekanik: Dengan kriteria hasil:
penurunan mobilitas)
robekan post 1. nyeri menurun Terapeutik
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
debridement 2. nekrosis menurun
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
3. pendarahan menurun perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
4. pembengkakan menurun
periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
kulit kering
5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
2. PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
2. Monitor tanda –tanda inveksi
Terapeutik
1. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
10. Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous),
jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3. Resiko infeki b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)
Observasi
efek prosedur selama 3x24 jam maka tingkat infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
invasif menurun (L.14137) dengan kriteria Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
hasil :
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
1. Nyeri menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
2. Kemerahan menurun
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
3. Bengkak menurun Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 5. Ajarkan meningkatkan asupan cairan
6. Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN (I. 14508)
Observasi
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
2. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
3. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Terapeutik
1. Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha
anterolateral
2. Dokumentasikan informasi vaksinasi
3. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan
efek samping
2. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah
3. Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap
penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah
4. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
5. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal imunisasi kembali
6. Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional
yang menyediakan vaksin gratis
 IMPLEMENTASI
HARI KE 1

Tgl/ Dx Jam Implementasi Evaluasi Ttd

23/06/2 11:15 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyer  Pasien mengatakan masih nyeri
1
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
dx. 01 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal dengan relaksasi napas dalam dan teknik
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan distraksi
memperingan nyeri. O:
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik  Klien nampak melakukan teknik relaksasi
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi  KU: CM, TTV: S: 36,8 C, N: 75 x/m, RR:
rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam dan teknik 24x/m. TD: 123/78 mmHg Asriani
distraksi)  Ketorolac 30 mg kasim
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri P : Nyeri bertambah berat bagian kaki
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) digerakkan dan di lakukan ganti balut
8. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat Q: seperti dihantam benda tumpul
9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk R: ruas telapak kaki kanan
mengurangi rasa nyeri S: skala nyeri 4
10. Mengkolaborasi pemberian analgetik. 4. T: terus menerus (menetap)
A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi (1-10)
23/06/2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. S: Asriani
2. Membatasi jumlah pengunjung 1. klien mengatakan balutannya tidak
1 kasim
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan basah dan baik-baik saja.
Dx. 3 pasien dan lingkungan pasien 2. Klien juga menghabiskan
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko makanannya hari ini.
 tinggi
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi O:
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
7. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
8. Mengajarkan meningkatkan asupan cairan
9. Mengajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
Hari kedua
Tgl/ Dx Jam Implementasi
24/06/21 11:15 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyer
dx. 01
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri.
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi napas dalam dan teknik distraksi)
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
8. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
- TTV: S: 36,8 C, N: 75 x/m, RR:
24x/m. TD: 123/78 mmHg.
- Cefazoline 1 gr
- Luka bersih dan tampak di perban
- Masih terdapat edema pada bagianluka
- Klien tampak paham dengan tanda-
tanda gejala infeksi
Evaluasi
S:
 Pasien mengatakan masih nyeri tetapi sudah
mulai berkurang dari kemarin.
 Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
dengan melakukan relaksasi napas
 Klien mengatakan nyeri juga berurang dengan
teknik distraksi (mengalihkan perhatian)
O:
 Klien nampak tenang dan rileks
 KU: CM, TTV: S: 36,8 C, N: 75 x/m, RR:
24x/m. TD: 123/78 mmHg
 Ketorolac 30 mg
 nyeri P : Nyeri bertambah berat bagian kaki
10. Mengkolaborasi pemberian analgetik. digerakkan dan di lakukan ganti balut
Q: seperti dihantam benda tumpul
R: ruas telapak kaki kanan
S: skala nyeri 3
T: terus menerus (menetap)
A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi (1-10)
24/06/21 11:30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. S:
2. Membatasi jumlah pengunjung 1. klien mengatakan balutannya tidak basah
Dx. 3
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan baik-baik saja.
dan lingkungan pasien 2. Klien juga menghabiskan makanannya
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi hari ini.
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi O:
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar - TTV: S: 36,8 C, N: 75 x/m, RR: 24x/m.
7. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi TD: 123/78 mmHg.
8. Mengajarkan meningkatkan asupan cairan - Cefazolin 1 gr
9. Mengajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi - Luka bersih dan tampak di perban
10. Mengkolaborasikan pemberian obat - Masih terdapat edema pada bagian luka
- Klien tampak paham dengan tanda-tanda
gejala infeksi
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi