LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN PADA PASIEN Tn “W” DENGAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS DI RUANG
AL-ARAF RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi Ners

OLEH :

ASRIANI KASIM
2032033109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA PASIEN DENGAN ASUHAN
KEPERAWATAN DEFISIT NUTRISI DI RUANG AL ARAF RS PKU
MUHAMMADIYAH BANTUL

Telah disetujui pada dan oleh

Hari :
Tanggal :

Pembimbing akademik Pembimbing Lahan mahasiswa

(............................) (............................) (Asriani Kasim)

 LAPORAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
A. Pengertian
Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh
tubuh bersama dengan unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen.
Oksigen merupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit ke
semua proses penting tubuh seperti pernapasan, peredaran, fungsi otak,
membuang zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh, pertumbuhan sel dan
jaringan, serta pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak oksigen.
Oksigen juga merupakan sumber tenaga yang dibutuhkan untuk metabolisme
tubuh (Atoilah & Kusnadi, 2013).
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam
sistem tubuh baik itu bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan kedalam
tubuh secara alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau respirasi
merupakan proses pertukaran gas antara individu dengan lingkungan yang
dilakukan dengan cara menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari
lingkungan dan kemudian udara dihembuskan untuk mengeluarkan karbon
dioksida ke lingkungan (Saputra, 2013).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia
yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam
mempertahankan kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh dalam
kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh beberapa
factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati,
2012).
B. Organ-Organ Pernapasan
1. Hidung
Sebagai “gerbang utama” keluar masuknya udara saat
bernapas, fungsi hidung sangat penting. Di lapisan dalam hidung,
 terdapat rambut-rambut halus, yang fungsinya adalah menyaring
kotoran dari udara yang kamu hirup.
2. Faring
Faring merupakan nama lain dari tenggorokan bagian atas,
berupa tabung yang terletak di belakang mulut dan rongga hidung, dan
menghubungkan keduanya ke trakea (batang tenggorokan). Fungsi
faring dalam sistem pernapasan manusia adalah menyalurkan aliran
udara dari hidung dan mulut, ke trakea.
3. Epiglotis
Epiglotis merupakan lipatan tulang rawan yang terletak di
belakang lidah, tepatnya di atas laring atau kotak suara. Seperti katup,
epiglotis akan terbuka saat bernapas, untuk memungkinkan udara
masuk ke laring, menuju paru-paru. Lalu, saat makan, epiglotis akan
menutup, untuk mencegah makanan dan minuman masuk ke saluran
pernapasan dan menyebabkan tersedak.
4. Laring (Kotak Suara)
Laring atau kotak suara terletak di bawah persimpangan
saluran faring yang membelah menjadi trakea dan kerongkongan.
Organ pernapasan ini memiliki dua pita suara yang membuka saat
bernapas dan menutup untuk memproduksi suara.
Saat bernapas, udara mengalir melewati dua pita suara yang
berimpitan, sehingga menghasilkan getaran. Getaran inilah yang
kemudian menghasilkan suara saat berbicara.

5. Trakea (Batang Tenggorokan)

Fungsi trakea dalam sistem pernapasan cukup penting, yaitu
mengalirkan udara dari dan menuju paru-paru. Organ ini berbentuk
tabung berongga lebar, yang menghubungkan laring ke bronkus paru-
paru.
6. Tabung Bronkial
Organ pernapasan ini berbentuk tabung, dengan silia atau
rambut-rambut kecil yang bergerak seperti gelombang. Gerakan
gelombang tersebut akan membawa dahak, lendir, atau cairan ke atas
hingga ke luar tenggorokan.
Fungsi lendir atau dahak di tabung bronkial adalah untuk
mencegah masuknya debu, kuman, atau zat asing lain agar tidak
sampai masuk ke paru-paru.
7. Bronkiolus
Bronkiolus merupakan cabang dari bronkus yang berfungsi
untuk menyalurkan udara dari bronkus ke alveoli. Bronkiolus juga
berfungsi untuk mengontrol jumlah udara yang masuk dan keluar saat
proses pernapasan berlangsung.
8. Paru-Paru
Paru-paru adalah organ yang berjumlah sepasang, dan terletak
di dalam tulang rusuk. Fungsi utama paru-paru dalam sistem
pernapasan adalah untuk menampung udara kaya oksigen, dan
mengalirkannya ke pembuluh darah, untuk disebarkan ke seluruh
tubuh.
9. Alveolus
Alveolus adalah kantong-kantong kecil di dalam paru yang
terletak di ujung bronkiolus. Fungsinya adalah sebagai tempat
pertukaran oksigen dan karbon dioksida. Pada alveolus juga ada
kapiler pembuluh darah.
Kemudian, alveolus akan menyerap oksigen dari udara yang
dibawa oleh bronkiolus dan mengalirkannya ke dalam darah. Setelah
itu, karbon dioksida dari sel-sel tubuh mengalir bersama darah ke
alveolus untuk diembuskan keluar.
10. Diafragma
 Merupakan dinding otot yang memisahkan rongga dada dan
perut. Ketika melakukan pernapasan perut, diafragma akan bergerak
ke bawah dan menciptakan rongga untuk menarik udara. Organ
pernapasan ini juga bisa membantu memperluas paru-paru.

C. Sistem Tubuh yang Berperan Dalam Oksigenasi

Pemenuhan kebutuhan oksigen untuk tubuh sangat ditentukan oleh
adekuatnya berbagai sistem tubuh yaitu sistem pernapasan, sitem
kardiovaskuler, dan juga sistem hematologi (Tarwoto & Wartonah, 2011).
1. Sistem Pernapasan
Salah satu sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah sistem
pernapasan atau sistem respirasi. Sistem respirasi dapat dibagi menjadi
dua bagian, yaitu sistem pernapasan atas yang terdiri dari hidung, faring,
serta laring dan sistem pernapasan bawah yang terdiri dari trakea dan
paru-paru (Saputra, 2013).
Sistem pernapasan atau respirasi memiliki peran sebagai penjamin
ketersediaan oksigen untuk proses metabolisme sel-sel dalam tubuh dan
pertukaran gas. Dalam sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfir, dan
kemudian dibawa ke paru-paru sehingga terjadi pertukaran gas oksigen
dan karbon dioksida di dalam alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi
masuk ke kapiler darah untuk digunakan oleh sel dalam proses
metabolisme. Proses pertukaran gas di dalam tubuh disebut dengan proses
oksigenasi (Tarwoto & Wartonah, 2011).
Proses oksigenasi merupakan proses yang dimulai dari pengambilan
oksigen di atmosfir, kemudian oksigen yang diambil akan masuk melalui
organ pernapasan bagian atas yang terdiri dari hidung atau mulut, faring,
laring, dan kemudian masuk ke organ pernapasan bagian bawah seperti
 trakea, bronkus utama, bronkus sekunder, bronkus tersier, terminal
bronkiolus, dan kemudian masuk ke alveoli. Selain itu organ pernapasan
bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda
asing yang akan masuk ke organ pernapasan bagian bawah,
menghangatkan filtrasi, dan melembabkan gas. Sedangkan organ
pernapasan bagian bawah, selain tempat masuknya oksigen juga berfungsi
dalam proses difusi gas (Tarwoto & Wartonah, 2011).
2. Sistem Kardiovaskuler
Menurut Tarwoto & Wartonah (2011), Sistem kardiovaskuler ikut
berperan dalam proses oksigenasi ke jaringan tubuh yang berperan dalam
proses transfortasi oksigen. Oksigen ditransfortasikan ke seluruh tubuh
melalui aliran darah. Adekuat atau tidaknya aliran darah ditentukan oleh
normal atau tidaknya fungsi jantung. Kemampuan oksigenasi pada
jaringan sangat ditentukan oleh adekuatnya fungsi jantung. Fungsi jantung
yang baik dapat dilihat dari kemampuan jantung memompa darah dan
terjadinya perubahan tekanan darah. Sistem kardiovaskuler ini akan saling
terkait dengan sistem pernapasan dalam proses oksigenasi.
Menurut McCance dan Huether (2005) dalam Perry dan Potter (2009),
fisiologi kardiopulmonal meliputi penghantaran darah yang teroksigenasi
(darah dengan kadar karbon dioksida yang tinggi dari oksigen yang
rendah) kebagian kanan jantung dan masuk ke sirkulasi pulmonal, serta
darah yang sudah teroksigenasi (darah dengan kadar O2 yang tinggi dan
CO2 yang rendah) dari paru ke bagian kiri jantung dan jaringan. Sistem
kardiovaskuler menghantarkan oksigen, nutrisi, dan substansi lain ke
jaringan dan memindahkan produk sisa dari metabolisme seluler melalui
vaskuler dan sistem tubuh lain (misalnya respirasi, pencernaan, dan
ginjal).
3. Sistem Hematologi
 Sistem hematologi terdiri dari beberapa sel darah, salah satu sel darah
yang sangat berperan dalam proses oksigenasi adalah sel darah merah,
karena di dalam sel darah merah terdapat hemoglobin yang mampu
mengikat oksigen. Hemoglobin adalah molekul yang mengandung empat
subunit protein globular dan unit heme. Setiap molekul Hb dapat mengikat
empat molekul oksigen dan akan membentuk ikatan oxy-hemoglobin
(HbO2) ( Tarwoto & Wartonah, 2011).

D. Faktor-faktor yang Memengaruhi Kebutuhan Oksigen

Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status
kesehatan, faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
a. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan
oksigen seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi
pernapasannya diantaranya adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau
pada saat terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolik
5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
kehamilan, obesitas dan penyakit kronis.
b. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan
kadar oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan
tetapi, pada kondisi sakit tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat
sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh seperti
gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit kronis.
 c. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi sistem pernapasan individu.
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan
surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan
dan merokok.
4) Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, dan stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-
paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi
paru menurun.
d. Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi pernapasan.
Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan
penggunaan zat-zat tertentu secara tidak langsung akan berpengaruh
pada pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
e. Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen.
Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhinya adalah :
1) Suhu lingkungan
2) Ketinggian
3) Tempat kerja (polusi)
E. Proses Oksigenasi
Proses pernapasan dapat dibagi menjadi dua tahap, yaitu pernapasan
eksternal dan pernapasan internal. Pernapasan eksternal adalah proses
pertukaran gas yang terjadi di dalam paru-paru, secara keseluruhan antara
lingkungan eksternal (dari hidung sampe masuk ke paru-paru) dan pembuluh
kapiler paru (kapiler pulmonalis), sedangkan pernapasan internal merupakan
proses pertukaran gas antara pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh
(Saputra, 2013).
Tercapainya fungsi utama dari sistem pernapasan sangat tergantung
dari proses fisiologi sistem pernapasan itu sendiri yaitu ventilasi pulmonal,
difusi gas, transfortasi gas serta perfusi jaringan. Keempat proses oksigenasi
ini didukung oleh baik atau tidaknya kondisi jalan napas, keadaan udara di
atmosfir, otot-otot pernapasan, fungsi sistem kardiovaskuler serta kondisi dari
pusat pernapasan (Atoilah & Kusnadi, 2013). Sel di dalam tubuh sebagian
besarnya memperoleh energi melalui reaksi kimia yang melibatkan oksigenasi
dan pembuangan karbondioksida. Proses Pertukaran gas dari pernapasan
terjadi di lingkungan dan darah (Ernawati, 2012).
a. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal dapat dibagi menjadi tiga tahapan, yaitu ventilasi
pulmoner, difusi gas, dan transfor oksigen serta karbon dioksida
( Saputra, 2013).
1) Ventilasi
Ventilasi merupakan pergerakan udara masuk dan kemudian
keluar dari paru-paru (Tarwoto & Wartonah, 2011). Keluar
masuknya udara dari atmosfer kedalam paru-paru terjadi karena
adanya perbedaan tekanan udara yang menyebabkan udara bergerak
dari tekanan yang tinggi ke daerah yang bertekanan lebih rendah.
Satu kali pernapasan adalah satu kali inspirasi dan satu kali
ekspirasi. Inspirasi merupakan proses aktif dalam menghirup udara
dan membutuhkan energi yang lebih banyak dibanding dengan
ekspirasi. Waktu yang dibutuhkan untuk satu kali inspirasi ± 1 – 1,5
detik, sedangkan ekspirasi lebih lama yaitu ± 2 – 3 detik dalam
usaha mengeluarkan udara (Atoilah, 2013).
 Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), ada tiga kekuatan
yang berperan dalam ventilasi, yaitu ; compliance ventilasi dan
dinding dada, tegangan permukaan yang disebabkan oleh cairan
alveolus, dan dapat diturunkan oleh adanya surfaktan serta pengaruh
otot-otot inspirasi.
a. Compliance atau kemampuan untuk meregang merupakan sifat
yang dapat diregangkannya paru-paru dan dinding dada, hal ini
terkait dengan volume serta tekanan paru-paru. paru-paru yang
elastic akan memungkinkan paru-paru untuk meregang dan
mengempis yang menimbulkan perbedaan tekanan dan volume,
sehingga udara dapat keluar masuk paru-paru.
b. Tekanan surfaktan. Perubahan tekanan permukaan alveolus
mempengaruhi kemampuan compliance paru. Tekanan
surfaktan disebabkan oleh adanya cairan pada lapisan alveolus
yang dihasilkan oleh sel tipe II.
c. Otot-otot pernapasan. Ventilasi sangat membutuhkan otot-otot
pernapasan untuk megembangkan rongga toraks
2) Difusi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), difusi adalah proses
pertukaran oksigen dan karbon dioksida dari alveolus ke kapiler
pulmonal melalui membrane, dari area dengan konsentrasi tinggi
ke area dengan konsentrasi yang rendah. Proses difusi dari
alveolus ke kapiler paru-paru antara oksigen dan karbon dioksida
melewati enam rintangan atau barier, yaitu ; melewati surfaktan,
membran alveolus, cairan intraintestinal, membran kapiler, plasma,
dan membran sel darah merah. Oksigen berdifusi masuk dari
alveolus ke darah dan karbon dioksida berdifusi keluar dari darah
ke alveolus. Karbon dioksida di difusi 20 kali lipat lebih cepat dari
 difusi oksigen, karena CO2 daya larutnya lebih tinggi. Beberapa
faktor yang memengaruhi kecepatan difusi adalah sebagai berikut ;
a) Perbedaan tekanan pada membran. Semakin besar perbedaan
tekanan maka semakin cepat pula proses difusi
b) Besarnya area membrane. Semakin luas area membrane difusi
maka akan semakin cepat difusi melewati membran.
c) Keadaan tebal tipisnya membran. Semakin tipis maka akan
semakin cepat proses difusi.
d) Koefisien difusi, yaitu kemampuan terlarut suatu gas dalam
cairan membran paru. Semakin tinggi koefisien maka semakin
cepat difusi terjadi.
3) Transfor oksigen
Sistem transfor oksigen terdiri atas paru-paru dan sistem
kardiovaskuler. Penyampaian tergantung pada jumlah oksigen
yang masuk ke dalam paru-paru (ventilasi), darah mengalir ke
paru-paru dan jaringan (perfusi), kecepatan difusi, serta kapasitas
kandungan paru ( Perry & Potter, 2009).
Menurut Atoilah (2013), untuk mencapai jaringan sebagian
besar (± 97 %) oksigen berikatan dengan haemoglobin, sebagian
kecil akan berikatan dengan plasma (± 3 %). Setiap satu gram Hb
dapat berikatan dengan 1,34 ml oksigen bila dalam keadaan
konsentrasi drah jenuh (100 %). Ada beberapa faktor-faktor yang
memengaruhi transportasi oksigen, yaitu ;
a) Cardiac Output
Saat volume darah yang dipompakan oleh jatung berkurang
maka jumlah oksigen yang ditransport juga akan
berkurang.
b) Jumlah eritrosit atau HB
 Dalam keadaan anemia oksigen yang berikatan dengan Hb
akan berkurang juga sehingga jaringan akan kekurangan
oksigen.
c) Latihan fisik
Aktivitas yang teratur akan berdampak pada keadaan
membaiknya pembuluh darah sebagai sarana transfortasi,
sehingga darah akan lancar menuju daerah tujuan.
d) Hematokrit
Perbandingan antara zat terlarut atau darah dengan zat
pelarut atau plasma darah akan memengaruhi kekentalan
darah, semakin kental keadaan darah maka akan semakin
sulit untuk ditransportasi.
e) Suhu lingkunga
Panas lingkungan sangat membantu memperlancar
peredaran darah.
b. Pernapasan internal
Pernapasan internal merupakan proses pertukaran gas antara
pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh. Setelah oksigen berdifusi ke
dalam pembuluh darah, darah yang banyak mengandung oksigen akan
diangkut ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Di bagian ini
terjadi pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara kapiler sistemik ke
sel jaringan, sedangkan karbon dioksida berdifusi dari sel jaringan ke
kapiler sistemik (Saputra,2013). Pertukaran gas dan penggunaannya di
jaringan merupakan proses perfusi. Proses ini erat kaitannya dengan
metabolisme atau proses penggunaan oksigen di dalam paru (Atoilah
&Kusnadi, 2013).
F. Gangguan Masalah Kebutuhan Oksigenasi
1. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan
kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan
penggunaan oksigen di tingkat sel, tanda yang muncul seperti kulit
kebiruan (sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia ini disebabkan
karena menurunnya kadar Hb menurunnya difusi O, dari alveoli ke dalam
darah, menurunnya perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat
menurunkan konsentrasi oksigen.
2. Perubahan Pola Pernapasan
a. Tachypnea merupakan pernapasan yang memiliki frekuensi melebihi
24 kali per menit. Proses ini terjadi karena paru dalam keadaan
atelektaksis atau terjadi emboli.
b. Bradypnea merupakan pola pernapasan yang ditandai dengan pola
lambat, kurang lebih 10 kali permenit, intrakranial yang disertai
dengan konsumsi obat-obatan narkotika atau sedatif.
c. Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pemapasan iebih cepat
dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut
nadi, napas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi CO2
dan lain-lain. Keadaan demikian dapat disebabkan karena adanya
infeksi, ketidakseimbangan asam-basa atau gangguan psikologis.
Apabila pasien mengalami hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnea, yaitu berkurangnya CO. tubuh di bawah batas nomal,
schingga rangsungan terhudap pusat pemapasan Pola ini dapat
ditemukan dalam keadaan peningkatan tekanan menurun.
d. Kusmaul merupakan pola pernapasan cepat dan dangkai yang dapat
ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metaholik.
e. Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan
karbondioksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi
alveolar, serta tidak cukupnya dalam penggunaan igen dengan. atau
ketidakseimbangan eletktrolit yung dapat terjadi akibat atelektasis,
otot-otot pernapasan lumpuh, depresi pusat pernapasan, tahanan jalan
udara pernapasan meningkat, tahanan jaringan paru dan toraks
menurun, compliance paru, dan toraks menurun. Keadaan demikian
dapat menyebabkan hiperkapnea yaitu retensi CO2 dalam tubuh
sehingga pacO2 meningkat (akibat hipoventilasi) akhirnya
menyebabkan depresi susunan saraf pusat.
f. Dispnea merupakan perasaan sesak dan berat: saat pernapasan. lial ini
dapat disebabkan olch perubahan kadar gas dalam darah/jaringan,
kerja berat berlebihan, dan pengaruh psikis.
g. Orthopnea merupakan keesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri dan pola ini sering, ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru.
h. Cheyne stokes merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya
mulamula naik kemudian menurun dan berhenti dan kemudian mulai
dari siklus baru.
i. Pernapasan paradoksal merupakan pernapasan di mana dinding paru
bergerak berlawanan arah dari keadaan normal. Sering ditemukan pada
keadaan atelektaksis.
j. Biot merupakan pernapasan dengan irama yang mirip dengan cheyne
stokes akan tetapi amplitudonya tidak teratur. Pola ini sering dijumpai
pada rangsangan selaput otak, tekanan intrakranial yang meningkat,
trauma kepala, dan lain-lain.
k. Stridor merupakan pemapasan bising yang terjadi karena penyempitan
pada saluran pernapasan. Pada umumnya ditemukan pada kasus
spasme trakea, atau obstruksi laring
3. Obstruksi Jalan Napas
Obstruksi jalan napas merupakan suatu kondisi individu mengalami
ancaman pada kondisi pernapasannya terkait dengan ketidakmampuan
butuk secara efektif, yang dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau
berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, stasis sekresi dan batuk
tidak efektif karena penyakit persarafan seperti CV/I (cerebro vaskular
accident), akibat. efek pengobatan sedatif, dan lain- lain. Tanda Klinis:
a. Batuk tidak efektif atau tidak ada.
b. Tidak mampu mengeluarkan sekresi di jalan napas.
c. Suara napas menunjukkan adanya sumbatan.
d. Jumlah, irama, dan kedalaman pernapasan tidak normal.
4. Pertukaran Gas
Pertukaran gas merupakan suatu kondisi individu mengalami
penurunan gas baik oksigen maupun karbon dioksida antara alveoli paru
dan sistem vaskular, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau
imobilisasi akibat penyakit sistem saraf, depresi susunan saraf pusat, atau
penyakit radang pada paru. Terjadinya gangguan pertukaran gas ini
menunjukkan penurunan kapasitas difusi Yang antara lain disebabkan oleh
menurunnya luas permukaan difusi, menebalnya membran alveolar
kapiler, rasio ventilasi perfusi tidak baik dan dapat menyebabkan
pengangkutan CO2, dari paru-paru ke jaringan terganggu, anemia dengan
segala macam bentuknya, keracunan CO2, dan terganggunya aliran darah.
Tanda Klinis:
a. Dispnea pada usaha napas.
b. Napas dengan bibir pada fase ekspirasi yang panjang.
c. Agitasi.
d. Lelah, letargi.
e. Meningkatnya tahanan vaskular paru.
f. Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya paCO2
 g. Sianosis.
G. Jenis Pernapasan
1. Pernapasan Eksternal
Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan
keluarnya CO2 dari tubuh, sering disebut sebagai permapasan
biasa.Proses pernapasan ini dimulai dari masuknya oksigen melalui
hidung dan mulut pada waktu bemapas, kemudian oksigen masuk
melalui trakea dan pipa bronchial ke alveoli, lalu oksigen akan
menembus membrane yang akan diikat olch Hb sel darah merah dan
dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa oleh arteri ke
seluruh tubuh untuk kemudian meninggalkan paru dengan tekanan
oksigen 100 mmHg.
2. Pernapasan Internal
Pemapasan internal menupakan proses terjadinya pertukaran
gas antar sel jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan
proses Semua hormon termasuk derivate catecholamine dapat
melebarkan saluran permapasan
H. Penatalaksanaan Pemenuhan Oksigenasi
Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada :
1) Perubahan frekuensi atau pola napas
2) Perubahan atau gangguan pertukaran gas
3) Hipoksemia
4) Menurunnya kerja napas
5) Menurunnya kerja miokard
6) Trauma berat

Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan

beberapa metode, diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian
oksigen), fisiotrapi dada, napas dalam dan batuk efektif, dan
penghisapan lender atau subtioning (Abdullah ,2014).
a. Inhalasi oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan
cara memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran
pernapasan dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian
oksigen pada pasien dapat dilakukan melalui tiga cara, yaitu
melalui kanula, nasal, dan masker dengan tujuan memenuhi
kebutuhan oksigen dan mencega terjadinya hipoksia (Hidayat,
2009).
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terdapat dua sistem
inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran
tinggi.
1) Sistem aliran rendah
Sistem aliran rendah ditujukan pada klien yang
memerlukan oksigen dan masih mampu bernapas sendiri
dengan pola pernapasan yang normal. Pemberian oksigen
diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup
muka sederhana, sungkup muka dengan kantong
rebreathing dan sungkup muka dengan kantong non
rebreathing.
a) Nasal kanula/binasal kanula. Nasal kanula merupakan
alat yang sederhana dan dapat memberikan oksigen
dengan aliran 1 -6 liter/menit dan konsentrasi oksigen
sebesar 20% - 40%.
b) Sungkup muka sederhana, Sungkup muka sederhana
diberikan secara selang-seling atau dengan aliran 5 –
10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40 - 60 %.
 c) Sungkup muka dengan kantong rebreathing, Sungkup
muka dengan kantong rebreathing memiliki kantong
yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan
ekspirasi. Pada saat pasien inspirasi, oksigen akan
masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup
dan kantong reservoir, ditambah oksigen dari udara
kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada
kantong. Aliran oksigen 8 – 10 liter/menit, dengan
konsentrasi 60 – 80%.
d) Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing,
Sungkup muka nonrebreathing mempunyai dua katup,
satu katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup
pada saat ekspirasi dan satu katup yang fungsinya
mencegah udara masuk pada saat inspirasi dan akan
membuka pada saat ekspirasi. Pemberian oksigen
dengan aliran 10 – 12 liter/menit dengan konsentrasi
oksigen 80 – 100%.
2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan
FiO2 lebih stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe
pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen
yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi
adalah dengan ventury mask atau sungkup muka dengan
ventury dengan aliran sekitar 2– 15 liter/menit. Prinsip
pemberian oksigen dengan ventury adalah oksigen yang
menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan
konsenstrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya
: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%,
merah 40%, dan hijau 60%.
b. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan dengan cara postural drainase, clapping, dan
vibrating, pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan.
Tindakan ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi
pola pernapasan dan membersihkan jalan napas (Hidayat,
2009).
1) Perkusi, Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk
kulit tangan pada punggung pasien yang menyerupai
mangkok dengan kekuatan penuh yang dilakukan
secara bergantian dengan tujuan melepaskan sekret
pada dinding bronkus sehingga pernapasan menjadi
lancar
2) Vibrasi, Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan
dengan cara memberikan getaran yang kuat dengan
menggunakan kedua tangan yang diletakkan pada dada
pasien secara mendatar, tindakan ini bertujuan untuk
meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan
sehingga sputum yang ada dalam bronkus terlepas.
3) Postural drainase, Postural drainase merupakan
tindakan keperawatan pengeluaran sekret dari berbagai
segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi
bumi dan dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan
posisi berbeda pada stiap segmen paru.
4) Napas dalam dan batuk efektif, Latihan napas dalam
merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi
alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah
atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk, dan
mengurangi stress. Latihan batuk efektif merupakan
 cara yang dilakukan untuk melatih pasien untuk
memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan
tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan
bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan napas
(Hidayat, 2009).
5) Penghisapan lendir, Penghisapan lender (suction)
merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau
lender sendiri. Tindakan ini memiliki tujuan untuk
membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan
oksigen (Hidayat, 2009).
I. Tujuan pemberian oksigenasi
1) Memenuhi kekurangan oksigen
2) Membantu kelancaran metabolisme
3) Sebagai tindakan pengobatan
4) mencegah hipoksia
5) mengurangi kerja alat nafas dan jantung

J. Indikasi pemberian oksigen

1. Sumbatan jalan nafas
2. Henti nafas
3. Nyeri dada atau angina pectoris
4. Trauma thorax
5. Tenggelam
6. Hipoventilasi (respirasi < 10 kali//menit)
7. Distress nafas
8. Hipotermia
 9. Syok
10. Stroke
11. Keracunan gas
12. Pasien tidak sadar
K. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenase menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energi,/
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif/ persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis, kelelahan otot
pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
L. Manifestasi klinis
a. suara nafas tidak normal
b. perubahan jumlah pernapasan
c. batuk disertai dahak
d. penggunaan otot tambahan pernapasan
e. dispnea
f. penurunan haluran urine
g. penurunan ekspansi paru
h. takhipnea
.
M. Jenis-jenis suara pernafasan
a. Rhonchi. Suara napas bernada rendah.
b. Crackles. Suara napas seperti daun dipatahkan, kresek-kresek atau
bergumam.
c. Wheezing atau ngik-ngik. Suara bersuit bernada tinggi diakibatkan
penyempitan saluran napas.
d. Stridor. Suara bergetar kasar yang disebabkan penyempitan jalur napas
bagian atas.
N. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenase yaitu
1) Pemeriksaan fungsi paru untuk mengetahui kemampuan paru dalam
melakukan pertukaran gas secara efisien
2) Pemerikaan gas darah arteri untuk memberikan informasi tentang
difusi gas darah melalui membran kapiler alveolar dan keadekuatan
oksigenase
3) Oksimetri untuk mengukur saturasi oksigen
4) Pemeriksaan sinar x dada untuk pemeriksaan adanya cairan, massa,
fraktur, dan proses proses abnormal
5) Bronkoskopi untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas
6) Endoskopi untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi
7) Fluorokopi untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja
jantung dan kontraksi paru.
8) CT-SCAN untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal
O. Pengkajian Keperawatan
1. Data subjektif
a. Biodata
b. Alasan datang
c. Keluhan utamaRiwayat kesehatan pasien dan keluarga
2. Data objektif
a. Pemeriksaan fisik umum
b. Pemeriksaan khusus
c. Pemeriksaan penunjang.
3. Pengkajian ABCD
Gangguan kebutuhan oksigen seseorang dapat dikaji melalui A, B, C,
D, yaitu.
 a. A (airways): kaji kepatenan jalan nafas pasien, kaji obstruksi jalan
nafas, ada tidaknya sputum atau benda asing yang menghalangi jalan
nafas, kaji adanya suara nafas tambahan karena adanya obstruksi:
gargling, snoring, stridor,
b. B (breathing) : Kaji frekuensi pernafasan, kaji irama pernafasan, kaji
bunyi nafas,kaji adanya suara nafas tambahan, kaji adanya retraksi
dinding dada, kaji ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan
c. C (circulation): kaji nadi pasien, kaji akral (hangat dan dingin), kaji
tekanan darah, kaji capillary refill time, kaji saturasi oksigen, kaji adanya
sianosis,
d. D (disability) : tingkat kesadaran berupa kompos mentis (14-15),
apatis (13-14), somnolen ( 10-12), sopor (8-9), coma (<3)
P. Kemungkinan diagnose keperawatan yang akan muncul
Diagnose primer:
1) Gangguan pertukaran gas
2) Ketidakefektifan pola nafas
3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan
Diagnose keperawatan sekunder
1) Kerusakan integritas kulit
2) Hipervolemia

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & suddarth (2002). Keperawatan medical bedah. EGC. Jakarta

Mubarak, wahit iqbal & cahyani , nurul. 2007. Kebutuhan dasar. Jakarta : EGC

Nanada international (2013). Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi. Jakarta:

EGC

Potter & perry. 2005 fundamental keperawatan. Jakarta: EGC

Tarwonto dan wortonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan asuhan keperawatan.
Jakarta: salemba media.

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “W” PADA PASIEN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
Nama Mahasiswa : asriani kasim
Tempat Praktek : RS PKU MUH. BANTUL
Tanggal Praktek : 5-04-2021

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :senin /12 april Oleh : Asriani
kasim
Jam :16: 00 Sumber data : keluarga
pasien

IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : Tn. Waris
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Kebangsaan : jawa
Tgl. Masuk RS :10-04-2021
Diagnosa Medis : CHF dan Pneumonia
No. CM :10348903
Alamat :Gamping

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

 Nama : Ny. Rina
Umur :25 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama :Islam
Pendidikan :S1
Pekerjaan : Home care lansia
Alamat : Gamping
Hub. dgn Pasien : Anak
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan (X) sakit sedang ( ) sakit
berat
Kesadaran : compos mentis GCS 15
Alergi : (X) tidak ada alergi
Berat Badan : 80 kg Tinggi Badan : 168cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu : 36,4 oC Nadi : 110x/menit
Respirasi: 32x/menit TD :
123/103mmHg
 Primary survey
Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada
trauma cervical
Breathing :Frekuensi nafas 32 x/m, irama tidak teratur Gerakan
dada tidak simetris
Circulation :Teraba nadi 110 x/m, teratur, denyutan kuat tekanan
darah 123/103 mmHg, suhu 36,4 ºC
Disability :Jam 16:00 WIB, GCS (E4 V4 M5), pada eskremitas
tidak terjadi fraktur, tetapi tampak bengkak, kondisi
kulit tidak ada lesi, klien mengetahui tentang penyakit
jantungnya.
 Secondary survey
 a. Keadaan umum lemah, kesadaran apatis, klien terbaring lemas dan
bicara sembarangan. Posisi klien terbaring dengan satu bantal, posisi
semi fowler
b. Penyakit lain yang di derita klien Pheumonia dan CHF
1. Pola persepsi dan anajemen kesehatan
Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
(pasien mengatakan sesak nafas dan lemas)
Klien datang ke RS pada hari saptu dengan keluhan sesak
nafas,lemas, klien juga batuk berdahak tapi tidak keluar, klien
mengatakan kaki dan perutnya bengkak, riwayat sebelumnya klien
mengatakan sakit jantung dan sakit paru-paru berisi cairan, kedua kaki
dan perut klien tampak edema, Suhu : 36,4 oC, Nadi : 110x/menit,
Respirasi: 32x/menit, TD :123/103mmHg, BB= 80 kg
 Lama Keluhan
Sudah 3 hari pasien mengeluh sesak nafas dan lemas
 Faktor pencetus
Riwayat penyakit sebelumnya sakit jantung dan paru-paru
 Sifat serangan (kronis atau akut)
(X) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
(Komplikasi penyakit klien CHF dan Pneumonia)
 Pengobatan yang telah diperoleh
(sebelumnya pasien sudah pernah melakukan pengobatan sakit
lutut)
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
 Klien mengatakan punya riwayat penyakit chf dan pneumonia
 Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi.
 Kebiasaan : klien mengatakan merokok tetapi semenjak
sakit klien sudah berhenti merokok
 Obat obatan : klien pernah mengonsumsi obat sakit jantung dan
pneumonia
c. Riwayat keluarga
 Adakah penyakit keturunan :klien mengatakan dalam keluarga
tidak ada yang menderita penyakit seperti dirinya.
 Riwayat anggota keluarga dengan penyakit yang sama : klien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti dirinya.
 Gangguan kejiwaan yang dialami anggota keluarga : klien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
jiwa.
 Adakah penyakit menular yang pernah diderita keluarga: klien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular.
d. Diagnosa medis yang ditegakkan saat masuk RS CHF & pneumonia
2. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan :3x sehari
 Berat badan/tinggi badan : 80 kg/ 175 kg
 BB dalam 1 bln terakhir : ( 79 kg )
 ( X) meningkat : 1 .kg, alasan : lebih banyak intake daripada output
 ( ) menetap :. . . kg
 menurun : Alasan :
 Jenis makanan : seporsi nasi dan lauk pauk
 Makanan yang disukai ; Ikan dan sayuran
 Makanan pantangan : klien mengatakan tidak ada makanan pantangan.
  Alergi makanan : klien mengatakan tidak ada alergi makanan.
 Nafsu makan : (x) baik
() Kurang, alasan : mual
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Dengan bantuan

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : belum pernah BAB Penggunaan pencahar :
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : . . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . Konsistensi : . . . . . . . .
Gangguan eliminasi bowel : (x) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : dengan bantuan.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 700 cc
Warna : kecoklatan Darah : ya
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder

Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal

( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
 Penggunaan kateter : ya
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Dengan Bantuan
4. Pola Aktifitas dan latihan
Pekerjaan : wiraswasta
Olah raga rutin : 1X sehari Frekuensi : klien mengatakan sudah jarang
beraktivitas karena sakit
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : pasif
Kemampuan Ambulasi : dengan bantuan keluarga
5. Pola Tidur dan istirahat
Lama tidur : 6 jam Tidur siang : Ya
Kesulitan tidur di RS : tidak
Alasan :
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
6. Pola kognitif dan perseptual
a. Apakah pasien memiliki penurunan kesadaran : tidak
b. Apakah pasien mengalami masalah dalam merespon stimulus: tidak ada
c. Apakah pasien memiliki masalah dalam mengambil keputusan mengenai
pilihan terapi: tidak
d. Apakah pasien mengalami masalah disorientasi orang, tempat dan waktu
selama lebih dari 3 bulan : tidak
e. Apakah pasien mengalami kesulitan dalam merespon instruksi : tidak
 f. Apakah pasien mengalami masalah memori atau dalam mengingat
sesuatu : tidak
g. Apakah pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi 4 jam lalu : iya
7. Pola persepsi konsep diri
a. Berikan deskripsi diri anda, bagaimana anda menggambarkan diri anda:
klien mengatakan sangat menyukai dirinya dan berharap segera sembuh
dari penyakit.
b. Bagaimanakan efek penyakit yang saat ini anda alami terhadap gambaran
diri anda : klien mengatakan saat ini belum bisa jalan

8. Pola pertahanan diri atau koping

a. Apakah anda mengalami tekanan psikis yang cukup banyak akhir-akhir
ini? Adakah yang dapat meringankan tekanan anda? Dan apakah anda
menggunakan obat-obatan, alkohol, rokok untuk mengurangi tekanan
tersebut : tidak
b. Apakah anda memiliki seseorang yang dapat anda ajak bercerita
mengenai masalah anda : klien mengatakan sakit ketika bercerita dengan
anaknya.
c. Adakah kondisi yang menimpa anda akhir-akhir ini, yg merubah hidup
anda : klien mengatakan sulit bergerak
d. Bagaimanakah teknik pemecahan masalah yang biasa anda lakukan?
Apakah teknik tersebut efektif dalam menyelesaikan masalah : klien
mengatakan dengan mengurangi aktivitas dan istrahat
9. Pola peran hubungan
a. Apakah anda tinggal sendiri atau bersama keluaga : Bersama anak
b. Gambarkan struktur keluarga pasien
 tt

c. Apakah anda baru saja pindah rumah dalam 6 bulan terakhir : klien
mengatakan tidak pernah pindah rumah
d. Apakah ada anggota keluarga yang rutin mengunjungi pasien atau
menemani pasien di rumah sakit : klien mengatakan anaknya selalu
mengunjungi dan melakukan pergantian bersama saudaranya saat
menjaga klien.
e. Apakah terjadi perubahan pada keluarga yang diakibatkan dari proses
hospitalisasi? (perubahan pekerjaan, perubahan finansial?) : ada klien
sudah tidak bekerja
f. Apakah proses hospitalisasi mempengaruhi peran anggota keluarga yang
lain: (dalam bekerja, mengasuh anak) : tidak mempengaruhi karena anak
klien menjaganya secara berganti dengan saudaranya
g. Apakah terdapat problem yang dialami keluarga dalam mengasuh anak :
tidak ada masalah
h. Apakah keluarga mengalami kesulitan dalam membina hubungan dengan
anak atau memenuhi kebutuhuan anak :
10. Pola reproduksi dan seksual
a. Apakah terdapat perubahan dalam hubungan sexual dengan pasangan
yang anda alami: -
b. Apakah kondisi sakit saat ini merubah pola hubungan seksual anda
dengan pasangan:-
 c. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? Adakah masalah? : -
d. Apakah terdapat efek yang muncul dari pengobatan atau treatment yang
anda jalani terhadap pola hubungan seksual? : -
e. Apakah klien mengalami perubahan perilaku seksual akhir-akhir : -
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Apa nilai, keyakinan dan agama yang dianut pasien : klien menganut
agama islam
b. Apakah pasien merasakan kemarahan terhadap Tuhan akibat dari
penyakit yang dia alami : klien mengatakan tidak marah akibat penyakit
yang di derita.
c. Apakah pasien merasa puas terhadap hidupnya? Atau merasa gagal
terhadap hidupnya : klien mengatakan merasa puas
d. Apakah pasien memiliki harapan sembuh dan tujuan hidup yang kuat :
klien mengatakan ingin lekas sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya lagi dirumah

Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Kompos metis dengan GCS = E: 4 M: 5 V: 6= 15
2. Tanda vital
a. Pernafasan : 32x/menit
b. Nadi : 110x/menit
c. Suhu : 36,40 C
d. Tekanan darah: 123/9103 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala : bersih, kulit tampak putih
1) Rambut : rata dan bersih tidak berbau, putih, nyeri kepala tidak
ada.
2) Mata : konjungtiva anemis (-), respon pupil terhadap cahaya baik,
tajam penglihatan menurun
 3) Hidung : normal, terpasang oksigen
4) Mulut : mukosa bibir kering
5) Telinga : simetris, pendengaran menurun
b. Leher : leher tidak ada pembengkakan kelenjar getah benih.
c. Thorax :
1) Paru-paru : gerakan simetris, suara nafas rochi.
2) Jantung : level detak jantung dalam keadaan normal, bunyi jantung
s1 dan S2 tunggal, capillary refill 2-3 detik
d. Abdomen : bising usus (+), terjadi edema
1) Hepar : tidak ada pembesaran hati
2) Lien : tidak teraba
e. Punggung : bersih tidak ada lesi atau luka
f. Genitalia : terpasang kateter.
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas :akral hangat, tangan kiri terpasang infus,tidak
ada oedema, . Crt > 3 detik
2) Ekstremitas bawah : ada edema pada kedua kaki, akral hangat.
h. Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan Tangan kiri
4 5
Kaki kanan Kaki kiri
4 5

i. Kulit : tidak ada lesi, di rabat kulit klien hangat, normal

12. Pemeriksaan penunjang.
Hb : 10,5
Hematokrit :31
Leukosit : 8.300
Trombosit : 156.000
MCV : 83
MCH : 38
MCHC : 34
Diff count : -1/1/65/33/-/23
Urine PH :7.442
Ureum :32
Kreatinin :0,6
SGOT :3
SGPT :20
Na :44
Kalium :3.1
Cl : 0,5
AGD : - PCO2 : 38
-PO2 : 136,7
- HCO3 : 25,5
-O2 Sat : 99,2
Radiologi
Hasil/ kesan : CTR > 50% (Kardiomegali)
EKG : hasil irama sinus, axis normal, HR: 110, S, (V1) + R (V6) >
35 mm, R/S (V1) <1, inteval ST 0.12, ST Elevasi tidak ada, ST
depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada kesimpulan
hipertropi ventrikel kanan.
13. Terapi obat obatan
- O2 : 3 liter/menit
- Cefriaxon ; 1x1 gram
- Captopril : 1x6.25 mg
- KSR : 2x1
- Lasix : 1x2 amp
 - Ascardia : 1x80 mg
Diet
-diet jantung III (1700 kal)

ANALISA DATA
NO Data Masalah Etiologi
keperawatan
1. DS: Gangguan Jamur, baktei, virus, aspirasi
Klien mengatakan sesak pertukaran gas
nafas, Masuk saluran nafas (bronkhioli)
Klien mengatakan kaki
dan perutnya bengkak. Reaksi peradangan (membentuk
DO: eksudat)
1. Klien tampak lemah
2. Hasil TTV Eksudat masuk alveoli
TD: 123/103 (bronkopneumonia)
N: 110 x/m
RR: 32 x/m SDM dan leukosit mengisi alveoli,
S: 36,4 ºC pembentukan fibrin oleh sel host
KU:kaki klien tampak
bengkak dan lemas Paru-paru merah dan bergranula
leukosit dan fibrin mengalami
kolonisasi

Paru-paru tambak kelabu

 Konsolidasi jaringan paru

Complianci paru

Gangguan difusi gas

Gangguan pertukaran gas

2. DS: Bersihan jalan Batuk tidak efektif

klien mengatakan batuk nafas tidak efektif
berdahak (tidak keluar)
klien mengatakan lemas Dahak tertahan tidak keluar
DO:
3. Klien tampak lemah
4. Hasil TTV Sputum berlebih
TD: 123/103
N: 110 x/m
RR: 32 x/m Penumpukan secret
S: 36,4 ºC
KU: kaki klientampak
bengkak Dispnea

3. DS: Hipervolemia CHF

klien mengatakan kaki
dan perutnya bengkak, Gagal pompa ventrikel kiri
DO:
5. Klien tampak lemah Forwad failure
6. Hasil TTV
TD: 123/103 Renal flow menurun
N: 110 x/m
RR: 32 x/m RAA meningkat
S: 36,4 ºC
KU: kaki klientampak Aldosteron meningkat
bengkak
ADH meningkat

Retensi Na+ H2O

Hipervolomia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolus kapiler

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d dengan dispnea
3. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan
1 Gangguan pertukaran Tujuan:
gas b.d Perubahan Setelah dilakukan Tindakan
membran alveolus keperawatan 3x24 jam
kapiler masalah keperawatan
Gangguan pertukaran gas
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
pertukaran gas (L. 01003)
1. Klien tidak mengalami
dispnea
2. klien dapat memenuhi
kebutuhan oksigennya
2 Bersihan jalan napas Tujuan:
tidak efektif b.d Setelah dilakukan Tindakan
dispnea keperawatan 3x24 jam
masalah keperawatan
bersihan jalan napas tidak
efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Bersihan jalan nafas
(L01001)
1. Klien batuk dapat
mengeluarkan dahak
2. Klien dapat
mengatasi sesak
3. Frekuensi nafas
dalam batas normal
3 Hipervolemia b.d Tujuan:
Gangguan mekanisme setelah dilakukan asuan
regulasi keperawatan selama 3x24
jam diharapkan masalah
keperawatan hipervolemia
dapat teratasi
Kriteria hasil :
Keseimbangan cairan
(L05020)
1. terbebas dari edema
2. keluaran urin dalam
jumlah banyak
intervensi
Pematauan respirasi
(I.01026)
O :monitor pola nafas,
monitor saturasi oksigen
T: atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
E: informasikan hasil
pemantauan
Manajemen jalan napas
(I.D10111)
O : Monitor pola napas
T : Posisikan semi fowler
E : Ajarkan Teknik batuk
efektif
K : kolaborasi pemberian
obat
Manajemen hypervolemia
O : periksa tanda dan gejala
Hipervolemia (mis,,
ortopnea, dyspnea, edema,
suara napas tambahan)
T : tinggikan kepala tempat
tidur 30 – 40 derajat
E : ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
keluaran cairan
K : kolaborasi pemberian
diuretic
 3. TTV dalam batas normal
IMPLEMENTASI
NO Waktu DX Implementasi
1. 18: 00 1 Pematauan respirasi
(I.01026)
O :memonitor pola nafas,
dan saturasi oksigen
T: mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
E: menginformasikan hasil
pemantauan
2. 18:05 2 Manajemen jalan napas
(I.D10111)
O: Memonitor pola nafas
T: Memposisikan semi
fowler
E: Mengajarkan Teknik
batuk efektif
K: Mengkolaborasikan
3. 18: 15 3 Manajemen
hypervolemia
O : memeriksa tanda dan
gejala Hipervolemia (mis,,
ortopnea, dyspnea, edema,
suara napas tambahan)
T : meninggikan kepala
tempat tidur 30 – 40 derajat
E : mengajarkan cara
Evaluasi
Pukul 19:05
S: - klien mengatakan masih
sesak nafas
O: - klien terlihat lemas
- Klien tampak sesak
- Klien terlihat lemas
- TTV
S: 36,8, TD, 130/ 98,
103X/m, RR= 32X/m,
SPO2= 97%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 19:05
S: - klien mengatakan masih
batuk dan tidak keluar
O: - klien terlihat lemas
- Klien tampak sesak
- Klien terlihat lemas
- TTV
S: 36,8, TD, 130/ 98,
103X/m, RR= 32X/m,
SPO2= 97%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 19:05
S: - klien mengatakan kaki
dan perut masih terasa
bengkak
O: - klien terlihat edema
- Urine output 50 ml
- TTV
S: 36,8, TD, 130/ 98,
103X/m, RR= 32X/m,
mengukur dan mencatat SPO2= 97%
asupan dan keluaran cairan A: Masalah belum teratasi
K : mengkolaborasikan P : Lanjutkan intervensi
pemberian diuretic