RESUME KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN TENTANG RETENSI

URINE (SISTEM EKSKRESI DAN URINARIA)

DISUSUN :

GRATZIA FIONA NATALSYA

P1337420118028
3A2

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

RUANG : IGD No. RM : 388639

BAGIAN : IGD

Pengkajian dilakukan pada hari: RABU, 11 NOVEMBER 2020 PUKUL 14.00

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. T
2. Pekerjaan : buruh
3. Umur : 78
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : jl. Mawar
6. No. Telepon : 08923237289
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : islam
9. Cara masuk :-

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (air way) : Pasien mengalami batuk

2. Status Pernapasan (Breathing) : Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR :
32x/menit
3. Status Sirkulasi (Circulation) : Td : 140/90 mmHg
Bunyi jantung normal, oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri)

4. Disability (fungsi persarafan) :

Kesadaran Umum : Sadar
 Kesadaran : Composmentis

5. Eksposure : -

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari : pasien

2. Keluhan utama :
Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari
sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas
Warungasem.
3. Riwayat keperawatan sekarang :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Agustus 2017 sekitar pukul 15.10
diantar keluarga. Paisen mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari
sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas
Warungasem. Pasien mengatakan sesak nafas.
4. Riwayat keperawatan dahulu:
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif. Kurang lebih 5
hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah.
Namun riwayat gangguan BAK sebelumnya disangkal.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah
tinggi, dan penyakit DM

B. PENGKAJIAN FISIK

SYSTEM PERNAFASAN
1 Bentuk Dada ( ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,
( ) Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____, komposisi______, bau
 _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri saat batuk ( ) ya, ( ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi ____________x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____
4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____ Lokasi_____
c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
2 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain ______________
3 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
4 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido mastoideus, ( )
pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
5 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekwensi ___________x/min, ( ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah
2 Tekanan darah ________________mmHg
3 Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi _____
( ) tidak teraba
5 CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
6 Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( ) tidak
8 Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik _________________,

SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran composmentis
GCS, E= 5, V=5, M=5, GCS Total = 15
b. Kejang, ( ) ya, type_____________, ( ) tidak
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Lain-lain, sebutkan ___________________
ii. Reflek Patologis
Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( ) Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( ) Positif
Lain-lain, sebutkan__________________
iii. Reflek superficial
Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan _____________
d. Saraf Cranial
SC. I____________________________
SC. II___________________________
SC. III__________________________
SC. IV___________________________
SC. V___________________________
SC. VI___________________________
SC. VII___________________________
SC. VIII__________________________
SC. IX___________________________
SC. X____________________________
SC. XI___________________________
SC. XII__________________________
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak
f. Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan
a Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
 sebutkan____________________
b Visus _______, Pupil, diameter _______, ( ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis, ( )
midriasis, refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( ) tidak
d Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
e Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( ) tidak,
sebutkan___________
2. Penciuman (hidung)
Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( ) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan________________
3. Pendengaran
Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi
otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( ) tidak
tinitus ( ) ya, ( ) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( ) oliguria ( ) nokturia ( ya ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
(ya) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria

produksi urine 100-200 cc /jam/hari, frekwensi__________x/hari

warna - , bau - .
 Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya
pasien dipasang DC, terjadi retensi urin produksi urine 100-200cc/jam/hari, warna dan
bau belum terdeteksi.

SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( ) tidak
 Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan ____________
( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( ) tidak, lokasi
________
lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak
hyperemia ( ) ya, ( ) tidak

b Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa, lokasi
__________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak, frekwensi_______x/min,
flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_________________

c Bowel
BAB___________x/hr, Konsistensi____________, bau________________
Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak
Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak
Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( ) tidak,
Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________
Kekuatan otot _______________________
Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
Dislokasi ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
haematom ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
lordosis ( ) ya, ( ) tidak
scoliosis ( ) ya, ( ) tidak
kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time_____< 3dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak, TES
RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI ___________
VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
Papula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
tumor ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
pustule( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______________
Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, erosi ( ) ya, ( )tidak, LOKASI ______
fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak
Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak
Siklus haid _____________ hari

SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi ( ) ya, ( ) tidakManifestasi ________, Cara mengatasi
________
2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( ) DPT.I, ( ) DPT,II. ( ) Hepatitis, lain-lain ___________
3 Lain-lain
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium tgl
-
2. Pemeriksaan foto
-
D. ProgramTherapy
NO Hari / tanggal Terapi Medis Indikasi
1 11 November 2020 Terapi O2 3-4 Liter/menit
2 11 November 2020 Infuse RL 20 tpm
3 11 November 2020 ceftriaxon 2 x 1 gr
4 11 November 2020 furosemid 1 Amp
5 11 November 2020 salbutamol 2 x 2 gr
6 11 November 2020 Pemasangan DC
 E. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd

jam teratasi perawat
1 11 DS : Retensi urine berhubungan
November -  Pasien mengeluh dengan Ketidakmampuan
tidak bisa BAK
2020 sejak tadi sore. kandung kemih untuk
14.00 Kurang lebih 5 hari berkontraksi dengan
sebelumnya pasien
adekuat, infeksi bladder,
dipasang DC, dan
baru dilepas tadi gangguan neurology
siang di puskesmas
Subah
DO :
-     Pasien tampak
tidak nyaman karena
menahan sakit pada
perut yang tidak bisa
BAK.
-     Td : 140/90 mmHg
-     Oedem pada
ektremitas bawah
(kaki kanan dan kiri)
-     Inspeksi : abdomen
tampak cembung,
tidak ada jaringan
parut
-     Auskultasi
abdomen : bising
usus terdengar
-     Perkusi abdomen :
pekak
-     Palpasi abdomen
: perabaan terasa
keras dibagian
hipogastrik, distensi
vesika urinaria
RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan
1 11 Retensi urine Setelah dilakukan 1. Pasang kateter
November berhubungan tindakan 2. Monitor intake dan
keperawatan selama output
2020 dengan Ketidak 1x 15 menit retensi 3. Monitor penggunaan
14.00 mampuan urin dapat diatasi obat antikolinergik
dengan kriteria 4. ajarkan klien dan
kandung kemih
hasil : keluarga untuk
untuk - Tidak teraba menjaga posisi urine
berkontraksi distensi kandung bag
kemih 5.      Monitor tanda
dengan - Kandung kemih dan gejala ISK
adekuat, infeksi kosong secara
penuh
bladder,
- Tidak ada residu
gangguan 100-200 cc
neurology - Bebas dari ISK
5.  - Urine dapat keluar
- Tidak ada spasme
bladder

TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Diagnosa jam perawat
keperawatan

1 11 1. Memasang kateter .    1. Untuk membantu

November 2. Mengajarkan klien dan pengeluaran urin
keluarga untuk menjaga2.  2. Untuk mengetahui
2020 posisi urine bag jumlah cairan yang
3. Memonitor intake dan masuk dan keluar
output 3. Obat antikolinergik
4. Memonitor penggunaan adalah obat yang
obat antikolinergik mempengaruhi fungsi
5. Memonitor tanda dan persarafan. Sel saraf satu
gejala ISK dengan yang lainnya
berkomunikasi melalui
zat yang disebut sebagai
neurotransmitter. Salah
satu neurotransmitter
utama di tubuh kita
adalah asetilkolin.
4.Asetilkolin bekerja
pada saraf parasimpatis,
yakni saraf yang
memiliki efek relaksasi
tubuh dan melemaskan
otot . obat ini
digunakanan salah
satunya pada kelainan
pada saluran kencing,
seperti radang kantung
kemih, radang saluran
kencing;
5. Supaya tidak terjadi
refluks abdomen
6.    Untuk memberikan
pengobatan lebih awal
dari ISK
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAPIER) perawat

12 Retensi urine S :
November berhubungan -    Klien mengatakan sakit perut sedikit
berkurang karena urin sudah keluar
2020 dengan Ketidakma -    Keluarga mengatakan sudah paham
mpuan kandung O :
-    Memasang kateter
kemih untuk
-    Klien tampak lebih nyaman
berkontraksi -    Setelah dipasang DC keluar urine ± 550
dengan cc, kuning jernih.
-    Injeksi ceftriaxon 1gr, injeksi furosemid 1
adekuat, infeksi ampul
bladder, gangguan A :
Masalah teratasi
neurology
P : Pertahankan intervensi
-       Memonitor intake dan output
-       Memonitor tanda dan gejala ISK