LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F P1A0 POST PARTUS

SPONTAN DENGAN RUPTUR PERINEUM GRADE IV DAN ANEMIA
RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Disusun oleh :

RINITA PRASTIWI
P1337420115015

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F P1A0 POST PARTUS
SPONTAN DENGAN RUPTUR PERINEUM GRADE IV DAN ANEMIA
RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Nama Mahasiswa : Rinita Prastiwi

NIM : P1337420115015
Tanggal Pengkajian : 7 Februari 2017
Jam Pengkajian : Jam 15.00 WIB
Ruang/RS : Ruang Adas Manis/ RSUD Pandanarang Boyolali

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny.F
2. Usia : 19 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir : SMK
6. Alamat : Citran RT:02/RW:11, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo
7. Initial Suami : Tn.M
8. Usia suami : 24 tahun
9. Pekerjaan : Swasta
10. Pendidikan terakhir : SMA

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah Masa BB
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan Nifas
1 2017 Spontan Bidan Perempuan Sehat Tidak ada Sekarang 2600
gram

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh ada luka robekan di vaginanya
 3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan ini adalah kali pertamanya dirawat dirumah sakit, pasien
dibawa kerumah sakit karena mengalami ruptur perineum total grade IV dan
mengalami anemia, ini merupakan kelahiran dari kehamilannya yang pertama,
selama hamil klien mengatakan selalu memeriksakan kandungannya ke Poliklinik
Kesehatan Desa, periksa pertama saat umur kehamilannya 1 bulan, selanjutnya rutin
tiap bulan. Tanggal 7 Februari 2017 pukul 03.00 pasien mengatakan merasa
kenceng-kenceng kemudian dibawa ke Bidan Harapan Bunda, Karang Duren,
Sawit. Pasien kemudian dirujuk ke RSPA Boyolali karena mengalami ruptur
perinium totalis. Setelah masuk ponek UGD RSPA pasien di heating. Pada tanggal
7 Februari 2017 bayi lahir pukul 08.15 WIB secara spontan dengan Berat Badan
2600 gram, Panjang Bayi 48, Lingkar dada 31 cm, Lingkar kepala 30 cm tidak ada
cacat fisik jenis kelamin perempuan. Pasien mengalami perdarahan pervaginam ±
100 cc, perdarahan habis 1 pembalut. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes melitus dan alergi obat.
APGAR SCORE
APGAR SCORE 1 mnt 5 mnt 10 mnt
Denyut Jantung 2 2 2
Pernafasan 2 2 2
Tonus otot 1 1 2
Peka rangsang 2 2 2
Warna 1 2 2
Total 8 9 10

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P1A0
2. Keadaan Umum : Compos mentis
3. GCS : E4V5M6
4. Tanda Vital : TD : 130/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,70 C
Pernafasan : 20 x/menit

5. Kepala
a. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena
jugularis
 b. Kepala : mesosepal tidak ada lesi
c. Mata : Conjungtiva anemis, sclera tidak icterik
d. Hidung : Hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pembesaran polip
e. Mulut : Gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang
f. Telinga : Telinga bersih tidak ada serumen, telinga kanan dan kiri
simetris
6. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di intercosta ke empat midclavicula
sinistra
Perkusi : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Terdengar suara jantung 1 dan 2
b. Paru
Inspeksi : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi
dada
Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan.
Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.
c. Payudara
Bersih, nampak simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, nampak
hiperpigmentasi pada aerola mammae, ASI keluar, terdapat kolostrum
7. Abdomen
a. Involusio Uterus : 2 jari dibawah pusat
b. Kandung kemih : kosong
c. Fungsi Pencernaan : BAK melalui DC setelah masuk ke
ruang ibu nifas. ibu mengatakan belum BAB sama sekali.
8. Perineum dan Genetalia :
a. Vagina
Integritas kulit : terdapat robekan karena jalan lahir
Edema : tidak ada
Hematoma : tidak ada
b. Perinium : terdapat luka jahit akibat ruptur grade IV
 c. Lochea : rubra, jumlah : 100-110ml
d. Tanda REEDA
 Rednes : tidak ada kemerahan
 Edema : tidak ada edema
 Ekimosis : tidak ada ekimosis
 Discard : ada rembesan darah dan lendir, tidak ada nanah
 Aproksimetris : jahitan bagus, merekatkan jaringan kulit yang
dijahit
e. Diastasis rektus abdominalis : tidak ada
f. Tidak ada hemoroid
g. Masalh khusus :terdapat perdarahan pervaginam ±100 cc perdarahan habis
1 pembalut
9. Ektremitas
a. Ekstremitas atas: tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infus RL 20
tpm
b. Ekstremitas bawah: tidak ada oedem, tidak ada lesi, tidak ada peradangan
Kekuatan otot
5 5

5 5

C. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
a. Sebelum melahirkan : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi
lembek dan berwarna kuning kecoklatan. BAK 4-5 kali/hari dengan warna
kuning dan berbau khas.
b. Setelah melahirkan : Klien mengatakan belum BAB. Pasien BAK melalui
DC dengan warna kuning agak kemerahan dan bau khas, urine dalam Urine bag
500 cc
2. Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum melahirkan : Klien mengatakan makan 3 kali/ hari, nasi, lauk pauk,
sayur porsi sedang . Dan minum 5 gelas air putih. Kurang lebih 2500 cc/hari
b. Setelah melahirkan : Klien mengatakan ibu mau makan makanan yang
diberikan dari rumah sakit dengan 1 porsi habis. ibu minum dengan baik,
 setelah persalinan ibu menghabiskan air putih sebanyak kira-kira 1 botol aqua
ukuran 600ml.
Antopometri :
BB : 52 kg
TB : 156 cm
LLA : 24 cm
IMT : 21 (BB/TB(m2))

3. Istirahat dan kenyamanan

a. Pola tidur
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan kadang-kadang tidur siang kurang
lebih 2 jam, tidur malam kurang lebih 7-8 jam/hari.
Setelah melahirkan : Klien mengatakan tidur malam kurang lebih 8 jam,
klien juga mengatakan tidur setelah satu jam setelah makan.
4. Mobilisasi dan Latihan
Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester II klien
membatasi aktifitasnya. Setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien semua tidak
dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga.
5. Keadaan Mental
Klien merasa senang saat kelahiran anak keduanya. Klien dibantu oleh ibu dan ibu
mertuanya dalam merawat bayinya. Bayi berada di bidan tepat melahirkan, pasien
mengatakan ingin segera pulang agar bisa merawat dan menyusui bayinya. Klien
mengatakan sanggup untuk merawat bayinya.
D. Obat-obatan
Obat/ terapi yang diberikan pada tanggal 7 Februari 2017
Infus RL 20 tpm/IV
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam/IV

E. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Klien melakukan pemeriksaan lab pada tanggal 7 Februari 2017

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
DARAH LENGKAP :
Hemoglobin 6,9 12-16 gr/ dL Autocounter
Lekosit 25300 4800-10800 uL Autocounter
LED(Laju 35 H 0-20 mm Autocounter
Endapan Darah)
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 0,0 L 1-3 % Giemsa
Basofil 0,3 0-1 % Giemsa
Neutrofil segmen 93,1 50-70 % Giemsa
Limfosit 3,8 20-40 % Giemsa
Monosit 2,8 2-8 % Giemsa
Hematokrit 25,1 37-47 % Autocounter
Trombosit 406 150-450 10^3/uL Autocounter
Eritrosit 3,55 4,2-5,4 10^3/uL Elekronik impedence
MCV 70,6 80-100 Fl
MCH 19,4 27-32 Pg
MCHC 27,4 32-36 g/dL
RDW 24,0
Golongan Darah ABO B Aglutinase
PT 15,2 Detik 12-16 Elektronik Impedance
INR 0,92
ADTT 27,1 Detik 26-42
IMUNOSEROLOGI:
HBSAG Non Rapid
relatif

F. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Tanggal Teratasi TTD
Kepeawatan
1 Selasa, DS : Resiko 8 Februari 2017 Rinita
7 Februari Klien mengeluh ada perdarahan
2017 perdarahan 1 berhubungan
 15.00 WIB pembalut penuh dengan
DO : laserasi
Terdapat luka post dejadat IV
heating perineum
sampai anus (total),
ada perdarahan
pervaginam ±100 cc,
perdarahan habis 1
pembalut
Status Obstetri: P1A0
TD :
130/100mmHg
-
2. Selasa, 7 DS : pasien Resiko 8 Februari 2017 Rinita
Februari mengatakan ada luka infeksi
2017 di jalan lahirnya dan berhubungan
15.00 WIB sudah dijahit oleh dengan
dokter penurunan
DO : hemoglobin
Terdapat luka post
heating pada perineum
Hemoglobin : 6,9
g/dL

G. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal, Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1 Selasa, Resiko Setelah dilakukan  Monitor Rinita
7 Februari perdarahan tindakan adanya
2017 berhubungan keperawatan perdarahan
 15.00 dengan laserasi selama 1x12 jam  Monitor
WIB dejadat IV diharapkan tidak keadaan
terjadi perdarahan, umum dan
dengan kriteria vital sign
hasil :
1. Perdarahan di
jalan lahir
berkurang
2. Tekanan darah
dalam batas
normal
2. Selasa 7 Resiko infeksi Setelah dilakukan  Observasi Rinita
Februari berhubungan tindakan keadaan
2017 dengan keperawatan umum dan
15.00 penurunan selama 1x12 jam vital sign
WIB hemoglobin diharapkan tidak  Observasi
terjadi infeksi, adanya
dengan kriteria infeksi
hasil :  Kolaborasi
1. Tidak terdapat pemberian
tanda-tanda transfusi
infeksi PRC untuk
2. Kadar menigkatk
hemoglbin an kadar
dalam batas hemoglobi
normal n
 Kolaborasi
pemberian
injeksi
cefotaxim
1 gr/12
jam dan
injeksi
metronidaz
 ol 500
mg/8 jam

H. CATATAN KEPERAWATAN
No Tanggal, jam Tindakan Respon TTD
1 Selasa,  Mengobservasi Keadaan umum : Rinita
7 Februari keadaan umum dan cukup
2017 vital sign TD : 130/100 mmHg
16.30 WIB N : 80 x/menit
S : 36,7 0C
16.45 WIB  Monitor adanya RR : 20 x/menit
perdarahan
Perdarahan saat ini
sudah berkurang ±50
cc, setangah pembalut
tidak sebanyak
pertama masuk
bangsal

17.00 WIB  Observasi adanya Tidak ada kemerahan,

tanda-tanda infeksi tidak nyeri, tidak
panas.

17.30 WIB  Kolaborasi pemberian Masuk PRC 1 colf

PRC

19.45 WIB  Injeksi metronidazole Masuk Metronidazole

500 mg 500 mg

23.15 WIB  Injeksi cefotaxim 1 Masuk cefotaxim 1

gram gram
2 Rabu, 8  Transfusi 1 colf PRC Masuk PRC 1colf Rinita
Februari yang ke-2
2017
1.0 WIB

11.45 WIB  Injeksi metronidazole Masuk metronidazole

500 mg 500 mg

15.45 WIB  Monitor kadar Hasil pemeriksaan

Hemoglobin post Hemoglobin tanggal 8
transfusi 2 colf PRC Februari 2017 pukul
13.00 : 11,6 g/dl

16.00 WIB  Observasi keadaan Keadaan umum :

umum dan TTV cukup
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36, 0C
RR : 20 x/menit

16.15 WIB  Monitor perdarahan Perdarahan

pervaginam
berkurang ±30 cc

16.30 WIB  Observasi adanya Tidak ada kemerahan,

infeksi tidak nyeri, tidak

panas.

19.45 WIB  Injeksi metronidazole Masuk Metronidazole

500 mg 500 mg

23.15 WIB Masuk cefotaxim 1

 Injeksi cefotaxim 1
gram
gram

03.45 WIB  Injeksi metronidazole Masuk metronidazole

500 mg
 500 mg

I. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal, Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
. jam
1. Selasa, Resiko perdarahan S : Klien mengatakan perdarahan Rinita
7 Februari berhubungan sudah berkurang
2017 dengan laserasi O : perdarahan habis setengah
20.00 dejadat IV pembalut, ±30 cc,
WIB TD : 120/70mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 0C
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
- Monitor perdarahan
- Monitor keadaan umum dan vital
sign
2 8 Februari Resiko infeksi S : Klien mengatakan tidak ada gatal Rinita
2017 berhubungan dan tidak nyeri
15.00 dengan penurunan O : tidak ada tanda-tanda infeksi
WIB hemoglobin seperti bintik-bintik merah,
bengkak atau perubahan
ukuran dan bentuk
Hasil pemeriksaan Hemoglobin
tanggal 8 Februari 2017 pukul
13.00 : 11,6 g/dl
TD : 130/100mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7 0C

RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi