ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN TB PARU DI AMARYLIS 11

SMC RS TELOGOREJO SEMARANG

Disusun oleh:

Savira Puspitajayanti

521098

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN TB PARU DI FLAMBOYAN 7
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Unit : Rawa Inap Tgl Pengkajian : 28 Maret 2022

Ruang/Kamar : Ruang Flamboyan 7 Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tanggal Masuk : 24 Maret 2022 Auto Anamneses : 
Jam : 00.15 WIB Allo Anamneses : 

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Surakarta
Dx. Medik : TB paru

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. O
Alamat : Surakarta
Hubungan dengan Pasien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : batuk berdahak sulit keluar
2. Riwayat Kesehatan sekarang :
Sebelum pasien di rawat di rumah sakit Mitra keluarga tegal, pasien datang ke RS
tegal pada tanggal 9 Maret 2022 dengan keluhan kejang dan penurunan kesadaran
di ruangan dan dipindahkan di ruang ICU. Riwayat kejang pasien terjadi secara
 tiba tiba dan seluruh tubuh kaku. Kemudian ,pasien dilakukan rujukan dari RS
Mitra Keluarga Tegal dengan meningoencephalitis TB. Pasien memiliki riwayat
meningoencephalitis TB namun disangkal. Pasien post gagal nafas dan
pemasangan trakestomi dan dilepas tanggal 15 maret 2022. Saat pengkajian pada
28 Maret 2022 pasien nampak sesak nafas. Pasien terpasang shunt dari kepala
hingga abdomen, tidak ada tanda tanda infeksi pada area shunt. Pasien terpasang
NGT dan tidak ada residu. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
110/80 mmHg nadi 81 x/mnt, rr 23x/mnt, SpO2 98%. Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3lpm.
3. Riwayat kesehatan lalu :
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat Tb paru namun disangkal dan tidak
pernah melakukan pengobatan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan
yang sama yaitu TB paru. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hipertensi,
penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit menular.
GENOGRAM

Keterangan :

X : Meninggal

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

: Garis keturunan

Kesimpulan : Pasien tinggal bersama dengan istri dan kedua anak laki laki nya
II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Kualitatif : Composmentis (pasien mengalami keemahan anggota gerak, dan

terpasang trakeostomi)

GCS : E4 M0 Vtc

2. Tekanan darah : 110/80 mmHg

MAP : 90 mmHg

3. Suhu : 36.5 0C

4. Pernafasan : 23 kali/mnt rregular, pernafasan dada

5. Nadi : 81 kali/mnt

6. SpO2 : 98%

B. ANTROPOMETRI

1. BB : 45 kg TB : 165 cm

2. IMT : BB/TB2 : 45/1552 = 16,54 kg

Kesimpulan: Berat badan kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
- Kepala : Mesochepal

- Kulit kepala : nampak lesi pemasangan shunt di sebelah kepala kanan, tidak

ada perdarahan, tidak ada tanda infeksi

- Rambut : hitam, sedikit beruban, tidak rontok

2. Mata :

- Konjungtiva : anemis

- Sklera : tidak ikterik

3. Hidung
 Kebersihan : Hidung bersih, tidak ada secret, nampak pernafasan cuping

hidung, terpasang O2 nasal kanul 3 liter/mnt, terpasang NGT no 16 bersih tidak ada

residu

4. Telinga : telinga bersih, telinga simetris kanan dan kiri dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik

5. Mulut

- Mukosa bibir : kering

- Rongga mulut : bersih, tidak ada stomatitis

- Gusi : gusi bersih dan tidak ada perdarahan digusi , gusi berwarna

merah kehitaman

6. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada hipertiroid,

nampak luban trakeostomi bersih, tidak ada tanda infeksi area trakeostomi.

7. Thorax

- Inspeksi : bentuk dada simetris, pernapasan reguler, menggunakan otot

bantu nafas, frekuensi pernapasan 23 x/menit.

- Palpasi : taktil fremitus teraba kanan dan kiri getarannya sama

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara nafas ronkhi pada kedua lapang paru

8. Jantung

- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

- Palpasi : tidak ada nyeri, tidak terdapat pembesaran jantung

- Perkusi : pekak, tida ada pembesaran jantung

- Auskultasi : terdapat bunyi lup dup dengan irama teratur, tidak ada suara

jantung tambahan
9. Abdomen

- Inspeksi : bentuk simetris, nampak ada luka jahitan post pemasangan

shunt .

- Auskultasi : terdengar suara bising usus 12x/mnt

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : suara tympani

10. Ekstremitas

- Edema : terdapat edama dikedua kaki

- Capillary refill : kembali ≤ 5 detik

- Turgor kulit : elastis

- Luka : nampak terdapat bula pada tungkai kaki kanan, ada luka di

pantat sudah kering

- Kekuatan otot : 0000 0000

0000 0000
Kekuatan otot pasien = 0 (pasien mengalami kelemahan anggota gerak seluruh
ekstremitas, tidak ada tonus otot)
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Dirumah : keluarga mengatakan jika ada keluarga yang sakit segera diperiksakan ke

layanan kesehatan terdekat seperti rumah sakit.

Di RS: keluarga pasien mengatakan pasien menyangkal memiliki riwayat TB paru,

sebelumnya pasien belum pernah melakukan pengobatan TB paru dan baru ini

memulai perawatan pengobatan TB paru.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Dirumah : keluarga mengatakan dirumah makan sehari 3x dengan porsi banyak, makan

nasi lauk dan sayuran, sering makan dan minum sehari habis 1000 cc dan tidak ada

pantangan makan

Di RS : saat dirumah sakit pasien terpasang NGT, asupan nutrisi masuk melalui selang

NGT dan pasien sudah dicoba makan bubur perlahan dan minum melalui mulut.

Dalam satu hari cairan nutrisi NGT yang masuk 540 ml

A : BB: 45 kg TB : 165 cm IMT : 16,54 kg

B : Hb : L 10,7 g/dL, eritrosit L 3,7

C : Konjungtiva anemis, mukosa bibir kering

D: diit cair entrasol, coba bubur

C. POLA ELIMINASI

Dirumah : keluarga mengatakan BAB 1x/harikonsistensi lunak warna kecoklatan bau

khas feses. Pasien BAK sehari 5-6 kali, 1400 cc/hari warna urine jernih kekuningan.

Di RS : keluarga pasien mengatakan 2 hari belum BAB, dalam sehari pasien BAK 3-4

kali sebanyak 600 ml warna urine kekuningan tidak ada endapan.

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Dirumah : keluarga mengatakan pasien saat dirumah pasien mampu beraktivitas

mandiri.

Di RS : saat dirumah sakit kebutuhan AD pasien dibantu total oleh perawat dan

keluarga, pasien bedrest total saat dirumah sakit

Indeks KATZ

No Kategori Panduan Hasil

.
1 Indeks katz A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK-BAB), A( )
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi
2 Indeks katz B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi B( )
diatas
3 Indekst katz C Mandiri semuanya kecuali mandi dan satu fungsi C( )
lain
4 Indeks katz D Mandiri semuanya kecuali mandi, berpakaian, dan D( )
satu fungsi yang lain
5 Indeks katz E Mandiri semuanya kecuali mandi, berpakaian ke E( )
toilet dan satu fungsi yang lain
6 Indeks katz F Mandiri semuanya kecuali mandi, berpakaian, ke F( )
toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain
7 Indeks katz G Semua fungsi tidak dapat dilakukan G (√ )
Keterangan :
A = mandiri penuh
B-F = ketergantungan sebagian
G = bergantung sepenuhnya

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Dirumah : saat dirumah pasien mengatakan tidur 7-8 jam/hari bangun badan terasa

segar. Pasien tidur siang selama 2-3 jam dan tidur malam selama 4-5 jam. Pasien tidak

ada keluhan sulit tidur ataupun memulai tidur.

Di RS : keluarga mengatakan paien sering tidur.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Dirumah : saat dirumah, pasien tidak memliki keluhan pada fungsi panca indra seperti

fungsi penglihatan, pendengaran, perabaan pembau. Kemampuan daya ingat pasien

baik terhadap peristiwa yang telah terjadi dan baru terjadi. Serta kemampuan orientasi

klien baik. Tidak ada keluhan nyeri.

Di RS : Selama dirumah sakit, fungsi panca indra pasien baik tidak menggunakan

alat bantu dengar dan tidak ada gangguan penglihatan. Tidak terkaji pasien terpasang

trakeostomi. Pasien nampak ekspresi menahan sakit, wajah nampak meringis menahan

sakit.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Dirumah : harga diri tidak bermasalah, identitas diri tidak bermasalah, peran tidak

bermasalah.

Di RS : saat dirumah sakit harga diri pasien tidak bermasalah, identitas diri tidak

bermasalah, pasien merasa tidak mampu berperan optimal dirumah karena tidak dapat

beraktivitas seperti biasanya untuk mengerjakan aktivitas di rumah.

H. POLA PERAN DAN HUBUGAN

Dirumah : keluarga mengatakan berhubungan baik dengan istri dan anaknya.

Menyelesaikan masalah secara musyawarah kekeluargaan. Pasien ang mengambil

keputusan dalam keluarga

Di RS: keluarga mengatakan berhubungan baik dengan perawat dan petugas ruangan

yang lain. Sekalipun pasien dirumah sakit, dalam mengambil keputuan tetap dilakukan

bersama secara kekeluargaan.

I. POLA REPRODUKSI SEKSUAL

Dirumah : keluarga pasien mengatakan memiliki 2 orang anak laki-laki. Tidak ada

keluhan pada siste reproduksi seksual

 Di RS : keluarga pasien mengatakan bahwa paien tidak ada keluhan pada sistem

reprduksi seksual.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Dirumah : keluarga mengatakan jika ada masalah selalu cerita kepada istri dan

anaknya. Semua masalah dibicarakan secara kekeluargaan

Di RS : tidak terkaji pasien terpasang trakheostomi.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Dirumah : pasien beragama islam, pasien mengatakan selalu menjalankan ibadah tepat

waktu dan berdoa untuk kesembuhannya

Di RS : tidak terkaji pasien terpasang trakheostomi

IV. DATA PENUNJANG
1. HASIL PEMERIKSAAN

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 28 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin L 10,7 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 9,3 10^9/L 3.6 – 11.0
Eritrosit L 3,7 10^12/L 3.80 – 5.20
Hematokrit L 34 % 35 – 47
Trombosit 263 10^9/L 150 – 400
Albumin L 3,34 g/dL 3,4-4,8
Globulin L 2,72 g/dL 2,8-3,6
DIFT COUNT
Eosinofil 1 % 2–4
Basofil 0 % 0–1
Netrofil segmen H 84 % 50 – 70
Limfosit L 13 % 25 – 40
Monosit 4 % 2–8
NLR 6,5
SGOT 17,4 U/L 0-35
SGPT 14,9 U/L 10-40
KIMIA KLINIK
Natrium 142 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium L 3,30 mmol/L 3.5 – 5.0
Calcium 8,9 Mg/dL 8,8-10,3
PPT
PPT Test H 11,50 DETIK 9,4-11,3
PPTK Test 29,2 Detik 24,6-30,6
BGA
PH H 7,597 7,35-7,45
PCO2 L 30,2 mmHg 35,0-45,0
BE H9 Mmol/L -2-+3
PO2 H 159,4 mmHg 83-108
HCO3 H 29,8 Mmol/L 21-28

b. Pemeriksaan kultur sputum

Pemeriksaan tanggal 28 Maret 2022
Kesimpulan:
Identified organism candida albicans

c. Pemeriksaan Radiologi
Foto Rontgen Thorax
Tanggal 28 Maret 2022
Kesimpulan :
Cor tak membesar
Masih tampak gambaran TB paru
Saat ini tampak infiltrr di perihiller kanan dan parakardial kanan kiri
2. TERAPI

Nama obat Dosis Cara Indikasi

Rl 20 tpm Intravena Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
streptomycin 1x750 mg Intravena Sebagai antibiotik, anti bakteri dan jamur
paracetamol 1 fls Intravena Untuk menurunkan suhu tubuh pasien
Vivena 1x1 Intravena Sebagai multivitamin
Citicolin 2x1 Pe Oral Untuk memulihkan sistem syaraf sererbral
Phenitoin 1x2 Pe Oral Untuk memenuhi vitamin K dalam tubuh
Rifampisin 1x1 Pe Oral Sebagai antibiotik
Pyrazinamide 1x2 Pe Oral untuk pasien yang telah terdiagnosis
tuberkulosis melalui pemeriksaan penunjang
seperti pemeriksaan radiologi atau
pemeriksaan dahak
L bio sach 2x1 Pe Oral Untuk meningkatkan nafsu makan
Ventulin 3x1 nebulizer Untuk melebakan jalan nafas
Fluimicil 3x1 nebulizer Untuk mengencerkan dahak
pulmicort 3x1 nebulizer Untuk membantu melegakan pernapasan.
vectin 3x1 Per oral untuk membantu mengencerkan mukus (dahak)
pada saluran pernafasan sehingga lebih mudah
dikeluarkan
INH 3x1 Per oral Sebagai obat antibiotik
Inbumin 3x1 Per oral Sebagai multivitamin
Etambutol 3x1 Per oral untuk pengobatan tuberkulosis yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
V. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah TTD

1 Senin, 28 DS: tidak terkaji Perubahan Gangguan Hayu
Maret DO: membran alveolar pertukaran
2022 menggunakan otot gas
bantu nafas,
pernapasan cuping
hidung
hasil rontgen nampak
gambaran TB paru
dan inflitrat
PH arteri meningkat
7,5 , PCO2 30,2,
HCO3 29, PO2 159
2 Senin, 28 DS : Secret tertahankan Bersihan Hayu
Maret Tidak terkaji jalan nafas
2022 DO : tida efektif
auskultasi ronkhi
terpasang oksigen
nasal 3 ltr/mnt
RR 23 x/menit, SpO2
97%, TD 110/80
mmHg nadi 81x/mnt

3 Senin, 28 Ds: tidak terkaji Ketidakmampuan Defisit nutrisi Hayu

Maret Do: Dalam satu hari mencerna makanan
2022 cairan nutrisi NGT
yang masuk 540 ml
A : BB: 45 kg TB :
165 cm IMT : 16,54
kg
B : Hb : L 10,7 g/dL,
eritrosit L 3,7
C : Konjungtiva
anemis, mukosa bibir
kering
D: diit cair entrasol,
coba bubur

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler
2. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret tertahankan ditadai dengan suara nafas
ronchi
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
VII. INTERVENSI
No Diagnosa Kriteria hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas keperawatan selama 3x8 jam
berhubungan diharapkan:
dengan Perubahan Luaran utama : pertukaran gas
membran alveolar- Ekspektasi : meningkat
kapiler Kriteria hasil :
- Dipsnea, sedang (3)
menjadi menurun (5)
- Bunyi napas tambahan,
sedang (3) menjadi
menurun (5)
- Ph Arteri, sedang (3)
menjadi membaik (5)
- Pola napas, sedang (3)
menjadi membaik (5)
Intervensi
Intervensi utama :
pemantauan respiasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, upaya napas
- Monitor pola napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi
- Dokumenasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan
- Ajakan pursed lip
brathing untuk
mengurangi keluhan sesak
Intervensi tambaan :
dukungan ventilasi
Observasi
- Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu napas
- Monitor status respirasi
dan oksigenasi (frekuensi
dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas
tambahan, saturasi
oksigen)
Terapeutik
- Berikan oksigenasi
- Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
Edukasi
- Ajarkan cara mengurangi
sesak nafas dengan latihan
bernafas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan :
sekret tertahankan Luaran utama : bersihan jalan
ditadai dengan suara nafas
nafas ronchi
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
- Produksi sputum, sedang
(3) menjadi menurun (5)
- Suara nafas tambahan
ronchi, sedang (3)
menjadi menurun (5)
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x8 jam
dengan diharapkan :
Ketidakmampuan Luaran utama : status nutrisi
mencerna makanan Ekspektasi : membaik
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x4 jam
diharapkan status nutrisi
membaik dengan kriteria hasil
Kriteria hasil :
- Indeks massa tubuh, sedang
(3) menjadi membaik (5)
- Nafsu makan, sedang (3)
menjadi membaik (5)
- Frekuensi makan, sedang (3)
menjadi membaik (5)
- Porsi makanan yang
dihabiskan, sedang (3)
menjadi meningkat (5)
Perasaan cepat kenyang,
Intervensi utama :
Observasi :
- Monitor bunyi nafas
tambahan
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
- Monitor kemampuan
batuk efektif
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
Edukasi :
- Jelaskan kepada keluarga
mengenai tujuan dari
prsedur pemasangan jalan
napas buatan, jika ada
- Anjurkan untuk
melakukan batuk efektif
- Anjurkan pasienuntuk
membuang sputum pada
air mengalir
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Intervensi utama : manajemen
nutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Monitor asupan makanan\
identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
Terapeutik
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat
- Berikan makanan tinggi
kalori
Edukasi
- Ajarkan diet yang
sedang (3) menjadi menurun diprogramkan
Kolaborasi
(5)
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny. S/ 42 th
Ruang/Unit : Flamboyan 7
Tanggal Dx Jam Implementasi Respon Pasien TTD
28 Maret 1 08.00 Memonitor frekuensi Ds: - Hayu
2022 dan pernafasan pasien Do:
Nampak penggunaan otot
bantu pernafasan,
pernafasan cuping hidung,
terpasang nasal kanul 3
lpm, rr 23x/mnt SPO2 98%,
TD 110/80 mmHg, nadi
81x/mnt
2 08.30 Memonitor auskultasi Ds: - Hayu
bunyi nafas Do:
Pasien nampak kesulitan
mengeluarkan dahak,
terdengar ronchi di seluruh
lapang paru
3 08.45 Memonitor asupan Ds: keluarga pasien Hayu
nutrisi mengatakan masih sulit
untuk menelan air putih dan
makan bubur
Do: pasien terpasang
NGTno 16 residu tidak ada.
3 08.45 Memberikan Ds: - Hayu
makanan melalui Do :
NGT Air susu180 ml masuk
melalui selang NGT, tidak
ada residu, tidak muntah
1 08.55 Memberikan injeksi, Ds: - Hayu
vivena, streptomycin, Do: injeksi masuk secara
dan paracetamol IV dan IM, tidak ada reaksi
 alergi
1 09.00 Memberikan posisi Ds: keluarga pasien Hayu
semi fowler mengatakan sesak nafas
lebih nyaman posisi setengah
duduk
Do: pasien diposisikan
semifowler
2 09.30 Memonitor Ds: - Hayu
kemampuan batuk Do: terdengar suara nafas
efektif tambahan ronchi, pasien
nampak kesulitan
mengelurakan daha
3 11.00 Menganjurkan pasien Ds: keluarga pasien Hayu
makan sedikit namun mengatakan pasien mencoba
sering untuk minum airputih
perlahan laan
Do: pasien minum air putih 2
sendok tidak tersedak
mampu menelan perlahan
29 Maret 1 08.00 Memonitor pola Ds: - Hayu
2022 napas pasien Do: nampak penggunaan
otot bantu pernafasan,
terpasang nasal kanul 3 lpm,
3 08.30 Memonitor asupan Ds: keluarga pasien Hayu
nutrisi pasien mengatakan jika pasien bisa
munim perlahan lahan
namun masih sulit untuk
makan bubur
Do: pasien mampu minum
air putih 3 sendok tidak
tersedak
1 08.45 Memberikan injeksi, Ds: - Hayu
vivena, dan Do: injeksi masuk secara
 paracetamol, IV, dan IM tidak ada reaksi
streptomycin alergi
3 09.00 Memberikan nutrisi Ds: keluarga pasien Hayu
melalui selang NGT mengatakan jika pasien
bersedia makan melalui
selang NGT
Do: susu 180 ml masuk
melalui selang NGT tidak
ada residu, tidak muntah
2 10.00 Memonitor sputum Ds: keluarga pasien Hayu
pasien mengatakan dahak bisa
keluar tapi sedikit
Do: sputum berwarna putih
2 10.45 Memoitor auskultasi Ds: - Hayu
pernafasan Do: terdengar ronchi pada
seluruh lapang paru
2 11.00 Melakukan fisioterapi Ds: keluarga pasien bersedia Hayu
dada dilakukan fisioterapi dada
Do : melakukan postural
drainase, melakukan
clapping dan vibrasi pada
dada bagian depan dan
punggung belakang
2 11.30 Memberikan Ds: - Hayu
nebulizer ventolin, Do: dahak keluar berwarna
fluimicil, pulmicort putih melaui mulut
3 11.55 Menganjurkan pasien Ds : keluarga pasien Hayu
untuk makan secara mengatakan pasien belajar
perlahan perlahan makan tanpa
melalui selang NGT
Do: pasien makan bubur
melalui mulut tidak tersedak,
konjungtiva anemis, mukosa
 bibir kering
1 12.00 Memonitor frekuensi Ds: - Hayu
dan pola napas pasien Do: penggunaan otot bantu
nafas berkurang, terpasang
nasal kanul 3lpm
rr 20x/mnt SPO2 98%, nadi
89x/mnt, TD 120/89 mmHg
30 Maret 2 14.00 Memonitor Ds: keluarga pasien Hayu
2022 kemampuan batuk mengatakan pasien sudah
efektif dapat mengeluarkan dahak
Do : sputum berwarna putih
2 14.30 Memonitor sputum Ds:- Hayu
Do: dahak berwarna putih
1 15.30 Memonitor frekuensi, Ds: - Hayu
irama, dan pola napas Do: tidak ada penggunaan
otot bantu penafasan dada,
pola napas reguler,
pernafasan dada, rr 20x/mnt
terpasang nasal kanul 3 lpm
1 15.45 Memberikan injeksi, Ds: - Hayu
vivena, streptomycin, Do: injeksi masuk secara
dan paracetamol IV, IM tidak ada reaksi
alergi
3 16.00 Memberikan nutrisi Ds: keluarga pasien Hayu
melalui NGT mengatakan pasien sudah
bisa minum dan makan
bubur perlahan melalui
mulut
Do: susu 180 ml masuk
melalui selang NGT tidak
ada residu, tidk muntah
1 16.30 Memberikan pasien Ds: - Hayu
posisi semifowler Do: pasien diposisikan
 semifowler
IX. EVALUASI
Nama/Umur : Ny. S/42 thn
Ruang/Unit : Flamboyan 7
Tanggal/ Jam Dx Catatan Perkembangan TTD
28 Maret 2022 1 SOAP PULANG Hayu
S: -
O:
Nampak penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan cuping hidung, terpasang nasal kanul 3
lpm, rr 23x/mnt SPO2 98%, TD 110/80 mmHg, nadi
81x/mnt
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya

napas
- Monitor pola napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen

2 S: keluarga pasien mengeluh batuk dahak sulit keluar Hayu

O:
Pasien nampak kesulitan mengeluarkan dahak,
terdengar ronchi di seluruh lapang paru
pasien mampu melakukan batuk efektif yang
diajarkan, dahak bisa keluar sedikit berwarna putih
kental.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkani ntervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
 3 S: Hayu
Keluarga pasien mengatakan masih sulit untuk
menelan air putih dan makan bubur
O: pasien terpasang NGT no 16 residu tidak ada
pasien minum air putih 2 sendok tidak tersedak
mampu menelan perlahan
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupan makanan\identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Fasilitasi menentukan pedoman diet

29 Maret 2022 DATA FOKUS Hayu

DS: -
DO: terpasang nasal kanul 3 lpm, terpasang NGT
tidak ada residu
1 SOAP DATANG Hayu
S:keluarga pasien bersedia pasien diajarkan cara
pursed lip brathing
O: nampak penggunaan otot bantu pernafasan,
terpasang nasal kanul 3 lpm, rr23x/mnt SPO2 98%,
TD 120/80 mmHg, nadi 87x/mnt
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya

napas
- Monitor pola napas
- Monitor batuk efektifmonitor adanya produksi
sputum
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
2 S: pasien terpasang trakeostomi Hayu
O: pasien mampu mengeluarkan dahak sedikit
berwarna putih melalui trakesotomi
melakukan postural drainase, melakukan clapping dan
vibrasi pada dada bagian depan dan punggung belakang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkani ntervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
3 S: keluarga pasien mengatakan bisa munim perlahan Hayu
lahan namun masih sulit untuk makan bubur
O: pasien mampu minum air putih 3 sendok tidak
tersedak
susu 180 ml masuk melalui selang NGT tidak ada
residu, tidak muntah
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupan makanan\identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Fasilitasi menentukan pedoman diet

1 SOAP PULANG Hayu

S: -
O: penggunaan otot bantu nafas berkurang, terpasang
nasal kanul 3lpm
rr 20x/mnt SPO2 98%, nadi 89x/mnt, TD 120/89
mmHg
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya
napas
- Monitor pola napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen

2 S: keluarga pasien mengatakan setelah di nebulizer Hayu

pasien mengatakan mampu mengeluarkan dahak
O : suara nafas ronchi berkurang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkani intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
3 S : pasien mau belajar perlahan makan tanpa melalui Hayu
selang NGT
O: pasien makan bubur melalui mulut tidak tersedak,
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupan makanan\identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Fasilitasi menentukan pedoman diet

30 Maret2022 DATA FOKUS Hayu

DS: -
DO: dahak bisa keluar pernafasan reguler
1 S: keluarga pasien mengatakan keluhan sesak nafas Hayu
berkurang
O: tidak ada penggunaan otot bantu penafasan dada,
pola napas reguler, pernaasan dada, rr 20x/mnt
terpasang nasal kanul 3 lpm
 A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2 S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah dapat Hayu
mengeluarkan dahak
O : sputum berawran putih
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
3 S: keluarga pasien mengtakan sudah bisa minum dan Hayu
makan bubur perlahan melalui mulut
O: susu 180 ml masuk melalui selang NGT tidak ada
residu, tidk muntah
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi