ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

A DENGAN PNEUMOTORAKS
DI RUANG FLAMBOYAN 7 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :
Sirni Larasati
521100

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T DENGAN PNEUMOTHORAX DI
RUANG FLAMBOYAN 7 RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI
SURAKARTA

Unit : Rawat inap Tanggal pengkajian : 21 Maret 2022

Ruang/ kamar : Flamboyan 7 Waktu pengkajian : 08.00

Tanggal masuk : 18 Maret 2022 Auto anamneses :

Allo anamneses :

I. Identitas Pasien
A. Identifikasi
Nama : Tn. T
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/ Bangsa : Jawa
Alamat : Sukoharjo
Diagnosa Medis : Pneumotoraks
Tanggal Masuk : 18 Maret 2022

B. Penanggungjawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Saudara
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sebelumnya dirawat di RS Dungus dilakukan rontgen thorax kemudian
dirujuk ke RSUD Ponorogo. Di RSUD Ponorogo pasien dilakukan pemasangan
WSD di hemithorax sinstra cairan kurang lebih 150 cc, ada bubble dan ada
undulasi. Pada tanggal 14 maret 2022, paru-paru tidak mengembang kemudian
pasien di rujuk ke RS Moewardi. Hasil pengkajian didapatkn pasien mengeluh
sesak nafas dan nyeri pada bagian pemasangan WSD. Nyeri dirasakan tertusuk
tusuk, skala nyeri 4 (nyeri ringan), waktu muncul hilang timbul. Hasil pengkajian
tanda vital didapatkan tekanan darah 119/83 mmHg, RR 20x/mnt, nadi 85x/mnt
suhu 36,5, Spo2 96%. Pasien terpasang nasasl kanul 3 lpm.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit hipertensi ataupun diabetes mellitus.

D. Genogram

Keterangan :

: laki laki

: perempuan

: Pasien

: tinggal serumah
II. Pemeriksaan fisik
A. Tanda tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif = Composmentis
Kuantitatif =
a. Respon mototrik :6
b. Respon bicara :5
c. Respon membuka mata :4
d. Kesimpulan : E4M6V5 (pasien sadar penuh)
2. Tekanan Darah = 119/83mmHg
MAP = 95 mmHg ( MAP tinggi)
3. Frekuensi = 20 x/menit
Irama : regular
Jenis : dada
4. Nadi = 85 x/menit
5. Suhu = 36,50c
B. Antropometri
1. Tinggi Badan = 162 cm
2. BB = 48 kg
3. IMT = 18,29
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Bentuk : mesosepal
b. Kulit kepala : tidak ada ketombe, tidak ada lesi kepala
c. Rambut : beberapa rambut beruban, tidak rontok, lebat
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : putih
c. Kornea : isokor dan peka terhadap rangsangan cahaya, tidak
menggunakan alat bantu melihat (kacamata)
3. Hidung
a. Kebersihan : kurang bersih
b. Cuping hidung : ada pernafasan tambahan melalui cuping hidung,
terpasang nasal kanul 3 lpm
4. Telinga : kurang bersih, tidak ada lesi, peka terhadap rangsangan
suara
5. Mulut
a. Rongga mulut : tidak ada lesi ataupun somatitis
b. Gusi : berwarna pucat, tidak ada lesi
c. Gigi : kurang bersih, gigi berwarna kuning
d. Mukosa bibir : mukosa bibir agak kering
e. Lidah : kotor, warna merah muda
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
7. Thorax (paru-paru)
a. Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri tidak seimbang, dada
kiri tertinggal, terpasang wsd di hemithorax kiri, nampak cairan putih bening
b. Palpasi : focal fremitus pada lapang paru kiri tidak teraba dengan
jelas
c. Perkusi : hipersonor pada lapang paru kiri
d. Auskultasi : ronchi pada lapang paru kiri
8. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tampak
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada intercosta
IV-V midclavicula
c. Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler, tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
a. Inspeksi : tidak nampak ada lesi
b. Auskultasi : bising usus 10x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
d. Perkusi : timpani
 10. Ekstremitas
a. Edema : tidak ada edema
b. Capillary refill : <2 detik
c. Turgor kulit : Kulit elastis
d. Lesi : tidak ada lesi
e. Kekuatan otot :
5555 5555
5 555 5555
Derajat kekuatan otot : 5 tiak hambatan dalam melakukan aktivitas

III. Pola Fungsional

A. POLA PRESEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Dirumah : pasien memiliki riwayat perokok sudah 8 tahun, pasien habis 1
bungkus rokok dalam 3 hari. Pasien jarang memeriksakan kesehatannya di puskesmas
atau pelayanan kesehatan terdekat
Di rumah sakit : saat dirumah sakit pasien dengan teratur meminum obat yang
diberikan sesuai dengan aturan.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Dirumah : pasien tidak melakukan diet hipertensi, tetap mengkonsumsi
garam saat dirumah.Nafsu makan baik, dalam sehari habis 3 porsi makanan dengan
menu sayur dan lauk pauk. Tidak ada keluhan mual muntah
BB = 48kg
TB = 162cm
IMT = 18,29
Di rumah sakit : selama dirumah sakit pasien habis1 porsi makanan
Antropometri : BB = 48 kg
TB = 162 cm
IMT =18,29
Biokimia : creatinin 0,8, HB 16,1 mg/dl, hematokrit 46
 Clinical sign : kulit = turgor kulit elastis
Mata = konjugtiva anemis, sclera tidak ikterik.
Rambut = kusam, terdapat uban.
Diit : bubur nasi

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan saat dirumah BAB 1x konsistensi lunak bau
khas feses warna kecoklatan. Pasien BAK 3-4 kali dalam sehari warna urine
kekuningan, bau khas urine.
Di rumah sakit : saat dirumah sakit pasien terpasang DC, urine berwarna
kekuningan, bau khas urine tidak ada endapan.
Cairan masuk : 550 ml
Makan minum = 200 ml
Infus dan obat = 350 ml
Cairan keluar:650
WSD = 150 ml
IWL = 150 ml
Urine = 350
Balance cairan = 550-650 = - 100 ml/7 jam

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Dirumah : saat dirumah pasien dapat beraktivitas secara mandiri saat
melakukan pekerjaan sebagai supir kapal tanpa hambatan
Di rumah sakit : saat dirumah sakit pasien mengeluh lemas, pasien mengatakan
merasa tidak cukup energi untuk beraktivitassulit untuk bergerak karena terpasang WSD
terasa nyeri
 Indeks KATZ

No Kategori Panduan Hasil

.
1 Indeks katz A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK-BAB), A ()
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
mandi
2 Indeks katz B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas B( )
3 Indekst katz C Mandiri semuanya kecuali mandi dan satu fungsi lain C( )
4 Indeks katz D Mandiri semuanya kecuali mandi, berpakaian, dan satu D( )
fungsi yang lain
5 Indeks katz E Mandiri semuanya kecuali mandi, berpakaian ke toilet E( )
dan satu fungsi yang lain
6 Indeks katz F Mandiri semuanya kecuali mandi, berpakaian, ke F( )
toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain
7 Indeks katz G Semua fungsi tidak dapat dilakukan G ( )
Keterangan :
A = mandiri penuh
B-F = ketergantungan sebagian
G = bergantung sepenuhnya

E. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Dirumah : Keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak
tanpa ada gangguan. Dalam sehari pasien dapat tidur ± 6-7 jam biasa tidur dari jam
21.00 – 05.00. Pasien mengatakan terkadang tidur siang selama 1 jam.
Di rumah sakit : saat dikaji keluarga pasien mengatakan dalam sehari hanya tidur
34jam. pasien sering terbangun dari tidur, sulit untuk memulai tidur karena sesak nafas
dan nyeri tidak nyaman. Nampak pasien lemas dan kantung mata hitam

F. POLA PRESEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah : harga diri tidak bermasalah, identitas diri tidak bermasalah, peran
tidak bermasalah.
Di rumah sakit : saat dirumah sakit harga diri pasien tidak bermasalah, identitas
diri tidak bermasalah, pasien merasa tidak mampu berperan optimal karena bedrest
total.
G. POLA PRESEPSI KOGNITIF
Dirumah : saat dirumah, pasien tidak memliki keluhan pada fungsi panca
indra seperti fungsi penglihatan, pendengaran, perabaan pembau. Kemampuan daya
ingat pasien baik terhadap peristiwa yang telah terjadi dan baru terjadi. Serta
kemampuan orientasi klien baik. Tidak ada keluhan nyeri.
Di rumah sakit : selama dirumah sakit, fungsi panca indra pasien baik tidak
menggunakan alat bantu dengar dan tidak ada gangguan penglihatan. Pasien mengeluh
nyeri dada kiri yang terpasang WSD. Pasien post pemasangan WSD pada 3 Maret 2022.
Pasien nampak meringis menahan sakit saat bergerak
Penyebab = bergerak
Kualitas nyeri = tertusuk tusuk
Lokasi nyeri = dada kiri
Skala nyeri = 4 (nyeri sedang)
Waktu = hilang timbul

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : saat dirumah pasien saling berkomunikasi dengan baik antar
anggota keluarga satu sama lain, sehingga komunikasi antar keluarga terjalin dengan
baik dan selalu menyelesaikan permasalahan secara kekeluargaan.
Di rumah sakit : saat pasien sakit, komunikasi antar keluarga tetap terjalin baik.
Dalam memutuskan keputusan selalu meminta pendapat keluarga yang lain dan
diselesaikan secara kekeluargaan.

I. POLA REPRODUKSI SEKSUAL

Dirumah : selama dirumah pasien tidak mengalami gangguan reproduksi
seksual.
Di rumah sakit : selama dirumah sakit pasien tidak mengalami gangguan
reproduksi seksual.
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
Dirumah : keluarga pasien mengatakan jika ada permasalahan dirumah
selalu diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan.
Di rumah sakit : keluarga pasien menerima keadaan pasien untuk dirawat inap di
RS dan apabila ada permasalahan atau pengambilan keputusan dilakukan secara
kekeluargaan.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Dirumah : keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam.
Di rumah sakit : keluarga psien mengatakan pasien tetap beribadah dan yakin
kepada tuhan untuk kesembuhannya
IV. Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan radiologi
Tangal pemeriksaan = 18 Maret 2022
Kesimpulan
Masih tampak pneumotoraks kiri
Emfisema subcutis di regio scapula kiri hingga dinding dada lateral kiri
Cor tak tampak kelainan
Terpasang WSD dengan tip terproyeksi pada SIC 7 sisi kiri

B. Pemeriksaan lab darah

Tanggal pemeriksaan = 18 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 16,3 g/dl 13,5-17,5
Leukosit H 22 1012/L 4,50-5,90
Trombosit 371 109/L 150-400
Hematokrit 46 H % 33-45
PDW 16 % 33-36
Limfosit H 4,5 % 22-44
Netrofil H91,8 % 0-7,00
GDS 128 mg/dl 60-140
Ureum 39 Mg/dl <50
Creatinin 0,8 Mg/dl 0.9-1,3
Albumin 3,7 g/dl 3,5-5,2
Natium 136 Mmol/L 136-145
kalium 3,5 Mmol/L 3,3-5,1
calsium 107H Mmol/L 98-106

C. Terapi

No Obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. NacL 0,9% 10 tpm IV Untuk memenuhi kebutuhan cairan
tubuh
2. Levofloxacin 3x750mg IV Sebagai antibiotik
3. Paracetamol 3x500g Oral Meredakan gejala demam
4. NAC 3x200mg Oral Sebagai mukolitik (mengencerkan
dahak)
V. Analisa Data

No Hari, Tgl Data Etiologi Masalah TTD

1 21 Maret DS: pasien mengeluh sesak nafas Hambatan Pola napas Hayu
2022 DO: upaya napas tidak efektif
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
- Hasil rontgen gambaran
pneumotoraks
- Nampak penggunaan otot
bantu pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- Perkembangan dada kiri
tertinggal
- Vocal fremitus paru kiri tidak
teraba jelas
- Hipersonor paru kiri
- Emfisema scapula kiri
21 Maret Ds: Faktor Kerusakan Hayu
2022 pasien merasa nyeri pada area mekanis integritas
insisi WSD kulit
Do:
Nampak luka kemerahan pada
pemasangan WSD
Balutan nampak bersih
Luas luka insisi kurang lebih
diameter 3-4 cm
21 Maret DS: Pasien mengeluh nyeri Agens Nyeri akut Hayu
2022 pencidera
dada kiri yang terpasang WSD.
fisiologis
Pasien post pemasangan WSD
pada 3 Maret 2022
Penyebab = bergerak
Kualitas nyeri = tertusuk tusuk
Lokasi nyeri = dada kiri
Skala nyeri = 4 (nyeri sedang)
Waktu = hilang timbul
DO: Pasien nampak meringis
menahan sakit saat bergerak

21 Maret Ds: pasien mengeluh nyeri pada - Resiko Hayu

2022 infeksi
area pemasangan WSD di dada
 kiri
Do:
Terpasang WSD, cairan 150 ml,
undulasi (+), Bubble (+)
Cairan WSD putih kekuningan
Hasil lab leukosit tinggi H 22
mg/dl
HAP (Hospital Acquires
Pneumonia)
Pasien bedrest total
21 Maret Ds: pasien mengatakan tidak Kurang Defisit Hayu
2022 terpapar pengetahuan
paham mengenai alat (WSD) yang
informasi
terpasang
Pasien mengatakan kapan dilepas
alatnya
Do: pasien tampak perilaku
gelisah

VI. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan

DK
1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
2 Kerusakan integritaks kulit berhubungan dengan faktor mekanis
3 Nyeri akut behubungan dengan agens pencidera fisiologis
4 Resiko infeksi
5 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
VII. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

Pola nafas tidak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama : pemantauan respirasi
efektif keperawatan 3x7 jam diharapkan Luaran utama :
pola napas Observasi

Ekspektasi ; membaik - Monitor frekuensi, irama, kedalaman,

Kriteria hasil :
- Dispnea, sedang (3) menjadi menurun (5)
- Penggunaan otot bantu napas, sedang (3)
menjadi menurun (5)
- Pemanjangan fase ekspirasi sedang (3)
menjadi menurun (5)
- Frekuensi napas, sedang (3) menjadi
membaik (5)
dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultai bunyi napas
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kndisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Memberikan posisi nyaman
- Berikan oksigenasi jika perlu
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
Gangguan Tujuan : Diharakan setelah dilakukan tindakan Intervensi utama : perawatan luka
integritas jaringan keperawata selama 3x7 jam
berhubungan
dengan faktor Luaran utama : integritas kulit dan jaringan
ekspektasi :meningkat, Observasi
mekanis
Kriteria Hasil : - monitor karakteristik luka (drainase,
warna, ukuran, bau)
- Nyeri, sedang (3) menjadi menurun (5) - monitor tanda-tanda infeksi
- kerusakan jaringan, sedang (3) menjadi Terapeutik
menurun (5)
- perdarahan, sedang (3) menjadi menuun (5) - lepaskan balutn secara perlahan
- bersihkan dengan cairan Na CL sesuai
kebutuhan
- berikan salep yang sesuai ke kulit atau
lesi jika perlu
- pasang balutan sesuai jenis luka
Edukasi

- jelaskan tanda dan gejala infeksi

- anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi protin untuk
penyembuhan luka
Kolaborasi

- kolaborasi pemberian antibiotik, jika

perlu
Nyeri akut Tujuan : setelah dilakukn tindakan keprawatan Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan selama 3x7 jam diharapkan Observasi:
dengan agen Luaran utama : tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera Ekspektasi : menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis Kriteria hasil: nyeri
- Keluhan nyeri dari cukup meningkat (2) ke - Identifikasi skala nyeri
cukup menurun (4) - Identifikasi respons nyeri non verbal
- Meringis dari cukup meningkat (2) ke - identifikasi faktor yang memperberat
cukup menurun (4) dan memeperingan nyeri
- Kesulitan tidur dari cukup meningkat (2) ke Terapeutik:
cukup menurun (4) - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Tekanan darah dari cukup memburuk (2) ke mengurangi rasa nyeri Kontrol
cukup membaik (4) lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasiistirahat dan tidur
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Resiko infeksi Tujuan : setelah dilakukn tindakan keprawatan Intervensi utama : pencegahan infeksi
selama 3x7 jam diharapkan
Observasi
Luaran utama : tingkat infeksi
Ekspektasi : menurun - Identifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
Kriteria hasil:
- Identifikasi penyebab infeksi
- Nyeri, sedang (3) menjadi menurun (5)
Terapeutik
- Kemerahan, sedang (3) menjadi menurun
(5) - Lakukan teknik aseptik sebelum ke
pasien
- Bengkak, sedang (3) menjadi menurun
- Berikan perawatan luka pada area
(5) infeksi dengan tekik aseptik
- Kadar sel darah putih, sedang (3)
Edukasi
menjadi membaik (5)
- Jelaskan tanda tanda infeksi
- Ajarkan cara memeriksa tanda infeksi
pada luka
-

Defisit Tujuan : setelah dilakukn tindakan keprawatan Intervensi Utama:

pengetahuan selama 3x7 jam diharapkan
Observasi:
berhubungan Luaran utama :
dengan kurang Tingkat pengetahuan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
terpapar informasi - Perilaku sesuai anjuran dari cukup menerima informasi
menurun (2) menjadi meningkat (5) - Identifikasi faktor- faktor yang dapat
- Kemampuan menjelaskan tentang suatu meningkatkan dan menurunkan
topik dari menurun (1) menjadi sedang motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
(3) Terapeutik:

- Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi:

- Jelaskan faktor risiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
VIII. Implementasi keperawatan
Nama pasien : Sdr. A/ 20 tahun
Ruang : Flamboyan 7

TGL DK Jam Implementasi Respon pasien TTD

14 1 08.00 Memonitor pola Ds: pasien mengeluh sesak nafas Sirni
Maret napas pasien Do:
2022 Terpasan nasal kanul 3 lpm
Perkembangan dada tida simetris
Pernapasan ireguler
Rr 23x/mnt, Spo2 96%, nadi
81x/mnt
2 08.15 Memonitor Ds: pasien mengeluh nyeri pada Sirni
karakteristik luka luka post pemasangan WSD
Do:
Nampak kemerahan pada kulit
Tidak ada pus
3 08.30 Mengkaji Ds: pasien mengatakan nyeri Sirni
karakteristik nyeri pada area pemasangan WSD
P: saat bergerak
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 4 (nyeri sedang)
T: hilang timbul
Do: pasien nampak meringis
menahan sakit saat bergerak
4 09.15 Mengkaji tanda Ds: pasien mengeluh nyeri pada Sirni
tanda infeksi peasangan area WSD
Do: nampak luka terbuka post
insisi WSD, nampak cairan
WSD putih kekuningan, cairan
berjumlah 100 ml, suhu tubuh
 36,9
1 10.00 Membeikan posisi Ds: pasien menatakan lebih Sirni
nyaman nyaman posisi setengah duduk
Do: pasien diposisikan
semifowler
2 10.30 Menjelaskan pasien Ds: pasien mengatakan jika Sirni
tanda tanda infeksi adanya demam, nyeri, pus, rasa
panas area luka adalah tanda
infeksi
Do: pasien kooperatif
mendengarkan anjuran perawat
3 11.00 Menganjurkan Ds: pasien mengatakan nyeri Sirni
pasien melakukan agak sedikit berkurang setelah
teknik hipnosis 5 jari melakukan teknik relaksasi
distraksi
Do: pasien mengikuti tahapan
relaksasi distraksi hipnosis 5 jari
dengan benar
15 1 08.00 Memonitor Ds: pasien mengatakan masih Sirni
Maret frekuensi sesak nafas
2022 pernapasan pasien Do: pernafasan ireguler
Perembangan dada tidak simetris
Vocal fremitus paru kiri tidak
teraba
Nampak penggunaan otot bantu
pernapasan
1 08.30 Memonitor Ds: pasien masih mengeluhkan Sirni
auskultasi bunyi sesak nafas
napas Do: terdengar ronchi pada
lapang paru kiri
2 09.00 Mengkaji Ds: pasien masih mengeluhkan Sirni
 karakteristik luka nyeri pada area luka WSD
do: kemerahan berkurang, tidak
ada pus, balutan bersih
3 09.45 Memonitor Ds: pasien mengeluh nyeri pada Sirni
karakteristik nyeri luka WSD
P; saat bergerak
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 4 (nyeri sedang)
T: hilang timbul
Do: pasien nampak meringis
menahan sakit
TD 110/80 mmHg nadi 81x/mnt
4 09.45 Mengkaji tanda Ds: pasien mengeuh nyeri pada Sirni
infeksi area luka
Do: tidak ada tanda tanda infeksi
Cairan WSD berwarna putih
kekuningan
Suhu tubuh 36,8
1 10.00 Mengajarkan pasien Ds: pasien mengatakan sesak Sirni
latihan bernafas nafas agak berkurang, agak nyeri
saat menarik nafas
Do: pasien mengikuti tahapan
latihan bernafas dengan baik,
tidak ada keluhan sulit bernafas.
2 10.30 Melakukan Ds: pasien mengatakan agak Sirni
perawatan luka nyeri pada area luka
Do: luka bersih, tidak ad
akemerahan pada area luka
WSD
3 11.30 Mengajarkan pasien Ds: pasien mengatakan jika Sirni
 teknik relaksasi nyeri muncul melakukan teknik
hipnosis 5 jari relaksasi hipnosis
Do: pasien mampu mengulangi
tindakan secara mandiri
3 12.00 Mengevaluasi Ds: pasien mengatakan nyeri Sirni
karakteristik nyeri berkurang setelah melakukan
teknik hipnosis 5 jari
P: bergerak,
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 3 (nyeri ringan)
T: hiang timbul
Do: pasien nampak lebih rileks
1 12.30 Mengevaluasi Ds: pasien mengatakan keluhan Sirni
karakteristik pola sesa agak berkurang
napas pasien Do: terpasang nasal kanul 3 lpm,
pernafasan reguler dada,
penggunaan otot bantu nafas
agak berkurang, rr 23x/mnt,
SPO2 98%,
16 1 08.00 Memonitor pola Ds: pasien mengatakan sesak Sirni
Maret napas pasien berkurang
2022 Do: pasien posisi semifowler
Terpasang nasal kanul 3lpm
Penggunaan otot bantu napas
berurang
Tidak ada pernapasan cuping
hidung
1 08.15 Memonitor Ds: pasien mengatakan sesak Sirni
auskultasi berkurang
pernafasan Do: terdengar ronchi berkurang
 di paru kiri
2 08.30 Mengkaji Ds: Pasien mengatakan nyeri Sirni
karakteristik luka berkurang
Do: kemerahan pada luka
berkurang, tidak ada pus,
nampak granulasi
penyembuuhan luka
3 09.30 Mengevaluasi Ds: pasien mengatakan nyeri Sirni
karakteristik nyeri pada area luka WSD berkurang
P: saat bergerak
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 3 (myeri ringan)
T: hilang timbul
Do: pasien nampak rileks, pasien
memperagakan teknik hipnoisis
5 jari dnegan benar
4 10.00 Menjelaskan pasien Ds; pasien mengatakan dengan Sirni
cara memonitor luka membersihkan luka enggunakan
dari infeksi teknik aseptik, tanda infeksi
adanya kemerahan, pus, rasa
panas pda area luka
Do: pasien nampak kooperatif,
cairan WSD keluar 50 ml warna
putih kekuningan, undulasi (+)
bubble (+)

IX. Evaluasi keperawatan

Nama pasien : Tn. A/ 20 tahun
Ruang : Anggrek

Tgl No. Evaluasi TTD

DK
14 1 SOAP PULANG Sirni
maret S:
2022 pasien mengeluh sesak nafas
O:
Terpasan nasal kanul 3 lpm
Perkembangan dada tida simetris
Pernapasan ireguler
Rr 23x/mnt, SpopO2 96%, nadi 81x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultai bunyi napas

2 S: pasien mengeluh nyeri pada luka post pemasangan WSD pasien Sirni
mengatakan jika adanya demam, nyeri, pus, rasa panas area luka
adaah tanda infeksi
O:
Nampak kemerahan pada kulit
Tidak ada pus
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- lepaskan balutn secara perlahan
- bersihkan dengan cairan Na CL sesuai kebutuhan
- berikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi jika perlu
- pasang balutan sesuai jenis luka

3 S: asien mengatakan nyeri pada area pemasangan WSD Sirni

P: saat bergerak
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 4 (nyeri sedang)
 T: hilang timbul
O: pasien nampak meringis menahan sakit saat bergerak
Pasien melakukan teknik hipnosis 5 jari dengan benar
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memeperingan nyeri

4 S: pasien mengeluh nyeri pada peasangan area WSD Sirni

O: nampak luka terbuka post insisi WSD, nampak cairan WSD putih
kekuningan, cairan berjumlah 100 ml, suhu tubuh 36,9
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

- Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

- Identifikasi penyebab infeksi

- Lakukan teknik aseptik sebelum ke pasien

- Berikan perawatan luka pada area infeksi dengan tekik aseptik

5 S: pasien mengatakan sudah sedikit paham mengenai alat yang Sirni

sudah terpasang
O: pasien kooperatif
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
15 DATA FOKUS Sirni
Maret
DS: pasien masih mengeluh sesak nafas
2022
DO: nampak penggunaan otot bantu nafas, pasien mandiri
memonitor nyeri
1 SOAP DATANG Sirni
 S: pasien mengatakan masih sesak nafas
O: pernafasan ireguler
Perembangan dada tidak simetris
Vocal fremitus paru kiri tidak teraba
Nampak penggunaan otot bantu pernapasan
terdengar ronchi pada lapang paru kiri
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultai bunyi napas

2 S: pasien masih mengeluhkan nyeri pada area luka WSD Sirni

O : kemerahan berkurang, tidak ada pus, balutan bersih
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- lepaskan balutn secara perlahan
- bersihkan dengan cairan Na CL sesuai kebutuhan
- berikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi jika perlu
- pasang balutan sesuai jenis luka

3 S: Ds: pasien mengeluh nyeri pada luka WSD Sirni

P; saat bergerak
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 4 (nyeri sedang)
T: hilang timbul
O: pasien nampak meringis menahan sakit
TD 110/80 mmHg nadi 81x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
 - Identifikasi respons nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memeperingan nyeri

4 S: pasien mengeuh nyeri pada area luka Sirni

O: tidak ada tanda tanda infeksi
Cairan WSD berwarna putih kekuningan
Suhu tubuh 36,8
5 S: pasien mengatakan sudah sedikit paham mengenai alat yang Sirni
sudah terpasang
O: pasien kooperatif
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1 SOAP PULANG Sirni
S: pasien mengatakan sesak nafas agak berkurang, agak nyeri saat
menarik nafas
O: pasien mengikuti tahapan latihan bernafas dengan baik, tidak ada
keluhan sulit bernafas
terpasang nasal kanul 3 lpm, pernafasan reguler dada, penggunaan
otot bantu nafas agak berkurang, rr 23x/mnt, SPO2 98%,
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultai bunyi napas

2 S: pasien masih mengeluhkan nyeri pada area luka WSD Sirni

O : kemerahan berkurang, tidak ada pus, balutan bersih
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- lepaskan balutn secara perlahan
- bersihkan dengan cairan Na CL sesuai kebutuhan
- berikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi jika perlu
- pasang balutan sesuai jenis luka
3 S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik Sirni
hipnosis 5 jari
P: bergerak,
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 3 (nyeri ringan)
T: hiang timbul
O: pasien nampak lebih rileks
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memeperingan nyeri

4 S: pasien mengeluh nyeri pada area luka Sirni

O: tidak ada tanda tanda infeksi
Cairan WSD berwarna putih kekuningan
Suhu tubuh 36,8
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

- Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

- Identifikasi penyebab infeksi

- Lakukan teknik aseptik sebelum ke pasien

- Berikan perawatan luka pada area infeksi dengan tekik aseptik

5 S: pasien mengatakan sudah sedikit paham mengenai alat yang

sudah terpasang
O: pasien kooperatif
A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi
16 DATA FOKUS Sirni
Maret
DS: keluhan sesak nafas berkurang
2022
DO: penggunaan otot bantu nafas berkurang
1 S: pasien mengatakan sesak berkurang Sirni
O: pasien posisi semifowler
Terpasang nasal kanul 3lpm
Penggunaan otot bantu napas berurang
Tidak ada pernapasan cuping hidung
A: masalah teratasi
P; hentikan intervensi
2 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang Sirni
O: kemerahan pada luka berkurang, tidak ada pus, nampak granulasi
penyembuuhan luka
A: masalah teratasi
P; hentikan intervensi
3 S: pasien mengatakan nyeri pada area luka WSD berkurang Sirni
P: saat bergerak
Q: tertusuk tusuk
R: dada kiri
S: 3 (myeri ringan)
T: hilang timbul
O: pasien nampak rileks, pasien memperagakan teknik hipnoisis 5
jari dnegan benar
A: masalah teratasi
P; hentikan intervensi
4 S: pasien mengatakan dengan membersihkan luka enggunakan Sirni
teknik aseptik, tanda infeksi adanya kemerahan, pus, rasa panas pda
area luka
O: pasien nampak kooperatif, cairan WSD keluar 50 ml warna putih
kekuningan, undulasi (+) bubble (+)
 A: masalah teratasi
P; hentikan intervensi
5 S: Pasien mengatakan sudah Paham mengenai alat yang di Sirni
Pasangkan
O: Pasien tampak kooperatif
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi