ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Erika Nur Cahyani

NIM : 1920004

Unit : Melati
Autoanamnese :-
Kamar : Isolasi
Alloanamnese : Pasien
Tanggal masuk RS : 05 September 2020
Tanggal pengkajian : 07 September 2020
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny. M
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Jumlah anak :-
Agama/suku : Katolik/Manggarai
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Manggarai
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat rumah : Pagal
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 59 Tahun
Alamat : Pagal
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
Diagnosa medic

1
 Saat masuk : Tuberculosis Paru
Saat pengkajian : Tuberculosis Paru
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang
Alasan : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan tampak
kooperatif.
B. TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) : Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a. Respon motorik :6
b. Respon bicara :5
c. Respon membuka mata :4 +
Jumlah : 15
Kesimpulan : Klien tidak mengalami penurunan
kesadaran.
2. Tekanan darah : 100/80 mmHg
MAP : 86 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 36,7 0C di Axila
4. Pernapasan: 24 x/menit
Irama : teratur
Jenis : Dada
5. Nadi : 89 x/menit
Irama : Teratur
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 19 cm
2. Tinggi badan : 156 cm
3. Berat badan : 32 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 13
Kesimpulan : Berat badan kurang

2
 D. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
Px : Pasien
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah memeriksakan
kesehatannya, klien menganggap bahwa dirinya adalah orang
yang seha.
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak.
b. Riwayat keluhan utama
Klien datang ke RSUD dr. Ben Mboi pada tanggal 05
september 2020 dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak.
Sesak napas, batuk berdahak memberat sejak 4 hari terakhir
sebelum masuk ke RS. Riwayat pengobatan TB yang selesai
pada bulan Februari 2020.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sebelumnya hanya sakit flu biasa.

3
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ibunya mengalami penyakit hipertensi
5. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut : rambut tampak kotor
b. Kulit kepala : tampak ada ketombe, distribusi rambut merata
c. Kebersihan kulit : tampak kotor
d. Higiene rongga mulut : tampak kotor
e. Kebersihan genetalia : -
f. Kebersihan anus : -
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dan porsi makan
dihabiskan dengan lauk seperti nasi, sayur tetapi jarang serta
minum sehari sekitar 5 gelas.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit makan 3x sehari tetapi hanya dapat
menghabiskan ½ porsi makan yang diberikan karena merasa mual
dan mulut terasa pahit.
3. Observasi
Klien tampak lemah
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut : rambut tampak kotor
b. Hidrasi kulit : elastis
c. Palpebra/conjungtiva : anemis
d. Sclera : anemis
e. Hidung : tampak kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
f. Rongga mulut : tampak kotor
g. Gigi : tampak kotor
h. Kemampuan mengunyah keras : Klien mampu mengunyah
keras

4
 i. Lidah : tampak kotor
j. Pharing : tidak ada tanda-tanda peradangan
k. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
l. Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran
m. Abdomen
 Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan
 Auskultasi : bising usus 9x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : thympani
n. Kulit
Edema : Negatif
Icterik : Negatif
Tanda-tanda radang :
o. Lesi : tidak ada lesi
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, dan BAK 4-5
x/sehari.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit BAB 1x sehari, dan BAK 3x/sehari.
3. Observasi
Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus : 14 x/menit
b. Palpasi kandung kemih : Kosong
c. Nyeri ketuk ginjal: Negatif
d. Anus :
 Peradangan : -
 Hemoroid : -
 Fistula : -

5
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit hanya berbaring lemah di tempat
tidur karena badan lemah dan batuk, jika melakukan aktivitas klien
merasa sesak napas.
3. Observasi
a. Aktivitas harian
 Makan : 0
 Mandi : 0
 Pakaian : 0
 Kerapihan : 0
 Buang air besar : 0
 Buang air kecil : 0
 Mobilisasi di tempat tidur : 0
b. Postur tubuh : Tegak
c. Gaya jalan : Tegak
d. Anggota gerak yang cacat : tidak ada
e. Fiksasi: : -
f. Tracheostomi : -
4. Pemeriksaan fisik
a. Tekanan darah
Berbaring : 100/80 mmHg
b. HR : 89 x/menit
c. Kulit
Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada
d. JVP : 4 cmH2O
Kesimpulan : Normal
e. Perfusi pembuluh kapiler kuku : >2 detik

6
f. Thorax dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thorax : simetris antara kiri dan kanan
Retraksi interkostal :
Sianosis : tidak ada sianosis
Stridor : tidak ada stridor
 Palpasi :
Vocal premitus : simetris antara kiri dan kanan
Krepitasi : tidak ada krepitasi
 Perkusi
Sonor
 Auskultasi
Suara napas : ronki
Suara ucapan :
Suara tambahan : ronki
g. Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis : tidak tampak
 Palpasi
Ictus cordis : tidak ada
 Perkusi
Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis kiri
Batas kiri bawah : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis kanan
Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternalis kanan
 Auskultasi
Bunyi jantung II A : terdengar
Bunyi jantung II P : terdengar
Bunyi jantung I T : terdengar
Bunyi jantung I M : terdengar
Bunyi jantung III irama gallop :

7
 Murmur :
Bruit : Aorta :
A.Renalis :
A. Femoralis :
h. Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak
Kaku sendi : tidak ada
Nyeri sendi : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5
Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan
tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan
sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi :
 Refleks patologi
Babinski, Kiri : Positif
Kanan : Positif
 Clubing jari-jari :
 Varises tungkai : Tidak ada varises
 Columna vetebralis:

8
 Inspeksi : (-) Lordosis (-) Kiposis (-) Skoliosis
Palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam sehari
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit tidur sering terbangun di malam hari
karena batuk dan sesak napas.
3. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Negatif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui factor
penyebab penyakit yang dialaminya saat ini.
3. Observasi :
Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan
Kornea : tidak ada kelainan
Pupil : isokor
Lensa mata : tidak ada kelainan
Tekanan intra okuler (TIO) : tidak ada nyeri tekan
b. Pendengaran
Pina : tampak kotor
Kanalis : tampak kotor
Membran timpani : tampak kotor

9
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya orang yang sehat, dan memiliki
anggota tubh yang lengkap.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya orang yang sakit yang
membutuhkan pengobatan.
3. Observasi :
a. Kontak mata : baik
b. Rentang perhatian : baik
c. Suara dan cara bicara : tampak jelas
d. Postur tubuh : tegak
4. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada kelainan bawaan
Bentuk/postur tubuh : normal
Kulit : elastis
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien sering berkumpul dengan
teman-teman dan tetangga.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit hanya berelasi dengan keluarganya.
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan belum menikah dan belum mempunyai anak.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan belum menikah dan belum mempunyai anak.

10
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa selalu menceritakan hal-hal yang
dirasakan ataupun masalah yang dialaminya.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan cemas dengan kondisi sakit yang dialaminya
saat ini.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit sering mengikuti misa ke gereja.
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit klien hanya berdoa di tempat tidur
3. Observasi
Klien tampak lemah
L. UJI SARAF KRANIAL
a. N I : klien dapat membedakan aroma minyak kayu putih
b. N II : klien dapat membaca 5-6 meter dan dapat menggerakkan
bola mata dari samping ke depan (kanan kiri) dan dari atas ke
bawah.
c. N III, IV, VI : klien masih bisa menggerakkan mata sesuai dengan
arahan perawat
d. N V :
Sensorik : Klien mampu mengedipkan mata saa diberi rangsangan
menggunakan kapas
Motorik : Klien dapat menggerakkan rahang, dan mengunyah
dengan baik
e. N VII :
Klien dapa mengangkat alis mata, menggerakkan dahi dan
tersenyum, serta klien dapa membedakan rasa manis, pahit dan
asin.

11
 f. N VIII :
Vestibularis : Klien dapat mendengar dengan baik
Akustikus : klien dapat berdiri seimbang saat menutup mata
g. N IX : klien tidak ada nyeri menelan
h. N X : uvula berada di tengah, warna kemerahan
i. N XI : klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri saat diberikan
tahanan
j. N XII : klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidah

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 05/09/2020
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
WBC 19,1 3.70-10.1 10 e3/uL
NEU 16,8 88,2 %
LYM 1,37 7,18 %
MONO .723 3.78 %
EOS .044 .231 %
BASO .119 .624 %
RBC 4.86 4.06 – 4.69 10e6/uL
HGB 12.5 12.9 – 14.2 g/dL
HCT 33.9 37.7 – 53.7 %
MCV 69.8 81.1 – 96.0 fL
MCH 25.7 27.0 – 31.2 pg
MCHC 36.9 31.8 – 35.4 g/dL
RDW 13.9 11.5 – 14.5 %
PLT 525. 155 - 366 10e3/uL
MPV 5.69 6.90 – 10.6 fL

Pemeriksaan Hasil Normal

FAAL GINJAL
UREA S 14.9 mg% 10-50 mg %
CREATININ 0,6 mg% s/d 120 mg %
GULA DARAH

12
 GDA 93 mg % s/d 120 mg %
FAAL HATI
SGOT 22.7 U/l s/d 31 u/l
SGPT 23.4 U/l s/d 31 u/l
Hbs Ag Negatif

N. TERAPI
Tanggal 07/09/2020
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 3x500 mg
Ambroxol 3x1
Ceftriaxone 1x2 gr

Tanggal 08/09/2020
Infus RL 20 tpm
Ceftriaxone 1x2 gr
Ambroxol 3x1
Drip Neurobion

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

Erika Nur Cahyani

13
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Bersihan jalan napas Hipersekresi jalan
- Klien mengatakan tidak efektif napas
batuk berdahak, dan
sesak napas.
DO :
- Keadaan umum :
sedang
- Kesadaran:
composmentis
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
S : 36,7 0C
RR : 24 x/menit
N : 89 x/menit
- Terpasang Oksigen 2
lpm
- Suara napas ronki
- Terapi : Ambroxol 3x1
2. DS : Defisit nutrisi Kurangnya asupan
- Klien mengatakan makanan
nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan
mulut terasa pahit
- Klien mengatakan tidak
suka makan sayur
DO :
- Keadaan umum :
sedang
- Kesadaran:

14
 composmentis
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
S : 36,7 0C
RR : 24 x/menit
N : 89 x/menit
- IMT : 13
- Klien tampak tidak
menghabiskan
makanannya
- Mukosa bibir kering
- Klien hanya
menghabiskan setengah
porsi makanan yang
diberikan.
- Terapi : Neurobion
3. DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
- Klien mengatakan
sesak napas bertambah
saat beraktivitas.
- Klien mengatakan
badan terasa lemah
DO :
- Keadaan umum :
sedang
- Kesadaran:
composmentis
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
S : 36,7 0C
RR : 24 x/menit

15
 N : 89 x/menit
- Klien tampak lemah

RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : Ny. M
No. Register : 196.825
Umur : 21 Tahun
Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru
Ruang : Melati

16
Alamat : Pagal
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Bersihan jalan napas SLKI : SIKI :
tidak efektif Respirasi 1. Latihan batuk
berhubungan dengan Setelah dilakukan efektif :
hipersekresi jalan napas. tindakan keperawatan a. Identifikasi
selama 3 x 24 jam, maka : kemampuan
bersihan jalan napas batuk
meningkat dengan kriteria b. Monitor
hasil : adanya retensi
1. Batuk efektif sputum
meningkat. c. Atur posisi
2. Produksi sputum semi fowler
menurun d. Buang secret
3. Mengi menurun pada tempat
4. Wheezing menurun sputum.
5. Frekuensi nafas e. Jelaskan tujuan
membaik dan prosedur
6. Pola nafas membaik batuk efektif.
2. Manajemen
jalan napas :
a. Monitor bunyi
napas
tambahan
b. Monitor
sputum
(jumlah,
warna)
3. Pemantauan
Respirasi :

17
 a. Monitor
kemampuan
batuk efektif
b. Monitor
adanya
produksi
sputum
c. Monitor
adanya
sumbatan jalan
napas
2. Deficit nutrisi
berhubungan dengan
berkurangnya asupan
makanan
3. Intoleransi aktivitas 1. Manajemen energy
berhubungan dengan Observasi :
a. Identifikasi
kelemahan
gangguan
fungsi tubuh
yang
mengakibatkan
kelelahan
b. Monitor
kelelahan fisik
dan
c. Monitor pola
dan jam tidur
d. Monitor lokasi
dan
ketidaknyamana
n dan selama
malakukan
aktivitas
2. Terapeutik :
a. Sediakan

18
 lingkungan
nyaman dan
rendah
stimulus
b. Lakukan
latihan rentang
gerak pasif atau
aktif
c. Berikan
aktivitas
distraksi yang
menenangkan
d. Fasilitasi
duduk disisi
tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi :
a. Anjukan tirah
baring
b. Anjurkan
melaukan
aktivitas secara
bertahap
c. Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan
gejala
kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan
strategi koping
untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
a. Kolaborasi
dengan ahli

19
 gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan

20