ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. S DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG DALAM FLAMBOYAN 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh:
ISTI AHGUSTIN
071221014

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2023
 Nama Mahasiswa : Isti Agustin
NIM : 071221014
Tempat Praktik : Flamboyan 7 RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Tanggal Praktik : 3 April 2023 – 16 April 2023

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Senin, 10 April 2023
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Tempat&Tgl Lahir : 23 Mei 1955
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
BB/TB : 65kg / 15O cm
Gol Darah : AB+
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Alamat : Wonogiri
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 44 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. Dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT
Alamat : Wonogiri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien Pasien mengatakan datang dari poli paru dengan keluhan sesak
napas sejaak 4 bulan yang lalu, sesak semakin memberat sejak 3 bulan.
klien juga mengalami batuk sudah 4 bulan tetapi tidak berdarah. Pasien
mengatakan cepat lelah ketika beraktivitas.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami: Pasien memiliki riwayat hipertensi, asam
urat
Kecelakaan: Tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah dirawat: Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang
berbeda dari sekarang
Pernah operasi : Tidak pernah
Alergi : Tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan
Faktor lingkungan : Tidak memiliki alergi faktor lingkungan
Faktor-faktor risiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Pola hidup
yang tidak sehat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : Pasien sering suka makan asin
Penyakit menular : Tidak memiliki riwayat penyakit menular
sebelumnya
Penyakit menurun : Tidak memiliki penyakit menurun
 5. Genogram

: Laki Laki : Perempuan

: Sudah Meninggal : Garis Keturunan

: Tinggal Serumah : Garis Perkawinan

: Pasien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

Pasien tinggal bersama suaminya. Rumah pasien dekat dengan pemukiman
dan puskesmas, pasien mengatakan rumahnya tampak bersih, lingkungan
rumah jauh dari pabrik dan pembuangan limbah. Jika sakit pasien berobat
ke fasilitas kesehatan terdekat.
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E : 4 M : 6 V : 5 = 15
TTV
Tekanan darah : 132/83 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan : 24 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Pasien mengatakan merasa sesak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Tidak mengalami
c. Perokok : Pasien mengatakan tidak merokok
d. Pengguna alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
napas berupa nasal kanul 3 liter/ menit
e. Pengetahuan batuk efektif : Pasien mengatakan tidak mengetahui
tentang batuk efektif
Data Objektif
a. Kedalaman pernafasan : Dangkal
Irama : Sonor
Kesimetrisan : Simetris
b. Pengguna otot bantu pernafasan : Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : Tidak
d. Patensi nares/hidung :
Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung sama dengan
kekuatan
e. Batuk : Pasien batuk, tidak berdahak, tidak ada darah
f. Taktil fremitus: Fermitus dada kanan dan kiri seimbang
Perkusi paru : redup di SIC III-V / Sonor
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : tidak ada
h. Fungsi mental/gelisah : pasien tidak tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pasien sesak, pengembangan dada
kanan kiri seimbang
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung: Pasien mengatakan memiliki
riwayat hipertensi
b. Riwayat edema: Pasien mengatakan tidak mengalami edema
 c. Kesemutan: Pasien mengatakan mengalami kesemutan pada kedua
ekstremitas bawah
d. Palpitasi : pasien mengatakan tidak mengalami palpitasi
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
a. Tekanan darah berbaring : 132/83 mmHg
Duduk :-
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : S1 dan S2 (lup dup)
Murmur : tidak ada
c. Ektremitas : Berwarna coklat,
kelembaban cukup
Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : Lebih dari 3 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada
Membran mukosa : bibir lembab
konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : tidak ada
3. Sistem Persarafan dan Muskuloskeletal
Data Subjektif
a. Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur : tidak ada
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : tidak ada
d. Penurunan sensori : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan
kakinya sering terasa kesemutan, kaku dan terasa tebal
e. Diplopia : tidak ada
f. Amnesia : tidak ada
Data Objektif
a. Paralisis :
 Pasien tidak mengalami kelumpuhan.
Facial drop: pasien tampak bibir dan alis asimetris.
b. Letargi :
Disangkal. Bahasa: menggunakan bahasa Indonesia dan jawa.
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang :
Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat maupun orang
namun untuk menjawab pertanyaan tentang waktu/tempat dan orang
membutuhkan jeda sebentar
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I : Pasien mampu membedakan bau yang diciumnya.
NC II : Pasien mampu membuka mata secara spontan ketika
dipanggil namanya, tidak ada edema kelopak mata, pupil isokor.
Pandangan klien sedikit kabur
NC III : Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik.
NC IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan kiri,
atas bawah dengan normal. Pasien mampu mengarahkan mata untuk
melihat kearah hidung, Nampak alis asimetris.
NC V : Pasien mampu menggigit dan menggerakkan rahang
bawah ke kiri dan ke kanan. Pasien tampak mampu menguyah dengan
di buktikan saat pasien sedang makan. Pasien masih dapat merasakan
sensasi kapas yang digesekkan pada bagian pipi dan dahi.
NC VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan kiri,
atas bawah dengan normal.
NC VII : Pasien mampu mengerutkan kening dan mengangkat alis.
NC VIII : Pasien mampu mendengarkan bunyi yang berasal dari
garpu tala saat test rinne dan webber.
NC IX : Pasien mampu merasakan rasa manis pedas dan pahit
NC X : Pasien sulit menelan makanan dengan baik, setiap makan
pasien mengatakan merasakan mual
NC XI : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri. Dan juga
mampu mengangkat bahunya dengan adanya tahanan dan tidak ada
 tahanan, tidak ada rasa sakit yang dirasakan pada daerah bahu dan
leher.
NC XII : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya
ke kanan dan kiri.
e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh:
Sikap pasien tampak normal, tegak, ukuran tubuh 140 cm
Kemampuan berjalan :
Pasien mengatakan dapat berjalan dengan normal.
Kemampuan koordinasi : Pasien mengatakan kakinya tidak terasa
sakit jika diluruskan ataupun untuk jalan kaki.
Tremor : tidak ada
Tonus otot : tonus otot lemah
Kekuatan otot : pasien mampu menggerakan kaki dan tangan
kanan kiri dengan baik.
Kekuatan otot normal dengan skala 5.
Kemampuan mobilisasi : Pasien mengatakan dapat melakukan
mobilitas sendiri dan normal tanpa bantuan orang lain.
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : normal, ≤ 2 detik
f. Pemeriksaan reflek : kanan kiri normal
Reflek tendon bisep : fleksi
Trisep : ekstensi
Patella : ekstensi
Archiles : fleksi
Reflek patologis : Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : tidak ada
4. Sistem Integumen
Data Subjektif
 a. Riwayat gangguan kulit : Pasien mengatakan sering merasa
kesemutan
b. Keluhan klien : tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : tidak ada
Panas : akral teraba dingin
d. Hasil temuan lain : Turgor kulit menurun
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : terdapat luka pemasangan WSD
b. Lokasi lesi/luka/eritema : dada sebelah kanan di mid clavicula
c. Jumlah lesi/luka/eritema : 1
Pengkajian Luka
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka : pink kemerahan
c. Ukuran luka : 1cm
d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada kemerahan, nyeri, tidak panas
dan tidak berbau
5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan pada ginjal
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
Pola BAK : BAK normal, tidak
merasakan nyeri ketika BAK, bau khas urine
Frekuensi BAK : 4-5 x sehari
e. Hasil temuan lain : pasien mengatakan warna
urine kuning keruh
Data Objektif
a. Retensi urin : tidak ada
Inkontinensia urin : tidak ada
 Distensi : tidak ada
b. Karakteristik urin
Jumlah : Tidak terkaji
Warna : tidak terkaji
Hasil temuan lain : tidak ada
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : tidak ada
b. Kebiasaan makan : 2x sehari
c. Jenis diet : Nasi dan diet asin
d. Jumlah makanan per hari : diberikan dalam porsi RS
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual dan muntah : pasien mengatakan
merasakan mual, selama sakit pasien tidak nafsu makan
g. Nyeri abdomen : tidak ada
h. Gangguan mengunyah : tidak ada
i. Pola BAB : BAB normal, tidak
mengalami nyeri/kesulitan ketika BAB.
Frekuensi: 1-2x sehari. Warna: -. Konsistensi: -. Kesulitan: -.
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. BB sekarang : 65 kg
TB : 150 cm
Bentuk tubuh : pendek gemuk
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada
c. Kondisi mulut
Gigi : merata dan utuh
Lidah : bersih
Faring : simetris
Tonsil : tidak ada gangguan pada
tonsil
 d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : bising usus terdengar
hiperaktif, 16x /menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Hernia/massa : tidak ada
f. Pola BAB : BAB normal, tidak
mengalami nyeri/kesulitan ketika BAB.
Frekuensi: 1-2 x/sehari. Warna: -. Konsistensi: -. Bau: -.
g. Anus
Kebersihan : bersih
Hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
h. Hasil temuan lain : tidak ada
7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, kapan: -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, kapan: -
f. Gangguan penglihatan : diplopia: tidak ada
Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : normal
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak ada
j. Sensasi pengecapan : normal
k. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
Pemeriksaan Mata
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: penglihatan normal
b. Lapang pandang :
Pasien masih dapat melihat objek dari kejauhan dan dapat mengikuti
objek yang digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata:
Pasien dapat menggerakkan kedua mata ke kanan ke kiri dengan baik.
d. Pemeriksaan fisik mata:
edema: tidak ada. Hematom: tidak ada. Lesi/luka:
tidak ada. Massa: tidak ada.
e. Kelenjar lakrimal : tidak, konjungtiva: anemis
f. Sklera: Tidak ikterik. Kornea: keruh. Iris: berwarna hitam
dan gelap.
g. Pupil: bentuk: isokor, ukuran: 2 mm
h. Kesimetrisan: alis simetris
Reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada
Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi hidung
Kesimetrisan : simetris
Bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada
Kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak ada
Perdarahan/epistaksis :-
b. Palpasi
Perubahan anatomis : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
c. Sinus frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus maksilaris : tidak ada nyeri tekan
d. Patensi aliran udara dalam nares:
Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung dengan kekuatannya
sama.
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi telinga luar : tidak ada nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam
Kebersihan : bersih
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Serumen : tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ada
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : Tidak ada
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris tidak
ada luka
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (buffalo neck): tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak ada
 i. Tremor : tidak ada
j. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
k. Hasil temuan lain : tidak ada
9. Sistem Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : Pasien mengatakan tidak merasa
haus yang berlebih
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kedutan otot : tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Muntah : tidak ada
Diare : tidak ada
b. Turgor kulit : lembab
c. Tekstur kulit : elastis
d. Kelembaban kulit : cukup lembab
e. Kelembaban membrane mukosa : membran mukosa
lembab
f. Tekstur lidah : kasar dan berwarna
pucat
g. Tekanan vena jugularis :tidak tampak tekanan
h. Edema umum : tidak ada
pembengkakan
i. Perfusi perifer :-
j. Hasil temuan lain : pasien minum 3
gelas perhari
10. Sistem Imunitas
Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada
b. Reaksinya : tidak ada
 c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
d. Penyebab : tidak ada
e. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
f. Perilaku risiko tinggi : tidak ada
g. Transfusi darah/jumlah : Pernah, 2 colf saat
dirawat sekarang
h. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
i. Riwayat pembedahan : tidak ada
j. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
k. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
l. Keluhan nyeri tekanan pada kelenjar limfe : tidak ada
m. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
n. Hasil temuan lain :
Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan pola hidup sehat
Data Objektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa : kulit lembab dan
mukosa pucat
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ultcaria : tidak ada,
Kemerahan di kulit : tidak ada
c. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis:
Ukuran : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : tidak
 c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : tidak
Data Objektif
a. Wanita
1) Usia menarche : 12 tahun
Menstruasi terakhir : usia 50 th
Gangguan menstruasi :-
2) Rabbas vagina : -, warna: -
Bau : -, banyaknya: -
Waktu keluar :-
3) Hasil temuan lain :-
b. Pria
1) Rabbas penis : tidak ada, warna: -
2) Gangguan prostat : tidak ada
3) Sirkumsisi : tidak ada
4) Vasektomi : tidak pernah
5) Hasil temuan lain : tidak ada
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfusi darah : Pernah, saat dirawat sekarang mendapatkan
2 colf PRC
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat, dan tidur
Data Subjektif
a. Aktivitas yang biasa dilakukan : pekerjaan rumah
b. Perasaan bosan/tidak puas : tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
d. Lama waktu tidur : malam: ± 8 jam, siang:
jarang tidur siang
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : bunyinya pekak
 Pernafasan : 24 x/menit
b. Status mental : normal
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : tidak ada
f. Hasil temuan lain : tampak pucat
2. Integritas ego (psikososial)
Data Subjektif
a. Faktor-faktor stress :
Pasien mengatakan tidak merasa stress
b. Cara mengatasi stress :
Pasien mengatakan jika mengalami tekanan keluarga selalu memberi
dukungan
c. Masalah-masalah financial :
Pasien mengatakan merasa banyak pengeluaran yang dikeluarkan
untuk pengobatannya
d. Status hubungan :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, suami dan
anak-anaknya mendukungnya
e. Faktor-faktor budaya :
Pasien mengatakan tidak ada hubungan penyakitnya saat ini dengan
budaya
f. Gaya hidup:
Pasien mengatakan gaya hidupnya biasa aja dan tidak ada masalah
pada gaya hidup yang mempengaruhi kesehatannya
g. Perasaan ketidakberdayaan :
Pasien mengatakan tidak merasa putus asa dan tidak merasa berdaya
h. Peran dalam keluarga :
Pasien mengatakan perannya dalam keluarganya yaitu sebagai istri
dan ibu
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain :
 Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga lain sangat baik
dan sering berkunjung antara satu sama lain
j. Orang pendukung :
Pasien mengatakan orang yang sering mendukung adalah keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain :
Pasien mengatakan komunikasi dengan tetangga sangat baik
l. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : normal
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien tidak tampak
cemas
c. Bicara : jelas
Afasia/disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak
menggunakan alat
bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : tidak ada
e. Hasil temuan lainnya : tidak ada
3. Activity Daily Living
Data Subjektif
a. Aktivitas sehari-hari
Mandiri/tergantung, mobilitas : Pasien mengatakan aktivitas secara
mandiri
Makan : pasien mengatakan nafsu makannya
berkurang
Kebersihan diri : tampak bersih
Berpakaian : mandiri
Toileting : mandiri
Bantuan diberikan oleh : tidak ada
b. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
 a. Penampilan umum : tampak baik
b. Cara berpakaian : tampak rapi
c. Bau badan :-
d. Kebersihan badan : tampak bersih
Kuku : bersih
Kulit kepala : bersih
Kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif
a. Perasaan nyeri : pasien mengatakan nyeri karena terpasang
WSD
Skala :5
Frekuensi : nyeri hilang timbul
Kualitas : nyeri nyut nyutan
b. Faktor-faktor pencetus : batuk
c. Faktor pemberat : batuk
d. Cara menghilang : posisi duduk
Keberhasilan : belum berhasil
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Mengerutkan muka : ada
Menjaga area nyeri : iya
b. Respon emosional : ada
Penyempitan fokus : ada
c. Hasil temuan lain : tidak ada
5. Pembelajaran
Data Subjektif
a. Bahasa dominan :
Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa jawa
 Buta huruf : tidak ada
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan :
Pasien mengatakan jika sakit akan selalu berobat ke fasilitas
kesehatan.
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut:
Pasien mengatakan sakit yang dirasakan saat ini adalah ujian dari
Tuhan dan selalu diterima dengan ikhlas.
e. Harapan terhadap tim kesehatan :
Pasien mengatakan agar tenaga kesehatan dapat merawat dengan baik
dan saya dapat sehat kembali.
Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan:
Pasien mengatakan hal yang biasa dilakukan jika merasa kurang enak
badannya biasanya dibuat istirahat dan tidur.
Keberhasilan :
Pasien mengatakan ada perubahan dengan istirahat dan tidur
f. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan:
Pasien mengatakan masih membutuhkan informasi terkait penyakit
yang dialami.
g. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : tidak
Hal yang sering ditanyakan :-
F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium : 4 april 2023
Pemeriksaan Hematologi
 Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Rujukan

Hemoglobin 11.0 g/dl 12.0 – 15.6

Hematokrit 31% 35 – 45

Leukosit 9.4 ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 187 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 4.15 juta/ul 4.10 – 5.10

MCV 86.7 /um` 80.0 – 96.0

MCH 28.1 pg 28.0 – 33.0

MCHC 35.3 g/dl 33.0 – 36.0

RDW 15.0 % 11.6 – 14.6

MPV 7.1 fl 7.2 – 11.1

PDW 20 % 25 - 65

Eosinofil 1.90 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00

Netrofil 74.70 % 55.00 – 80.00

Limfosit 20.50 % 22.00 – 44.00

Monosit 4.10 % 0.00 – 7.00

2. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik

1 Inf. NaCl 0,9% 20 tpm Digunakan untuk menggantikan

 cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar
tetap terhidrasi dengan baik
2 Neurobion 1 ampl/24 Untuk mengatasi kekurangan
5000 injeksi jam (defisiensi) vitaminB1, vitamin B6,
dan vitamin B12, seperti
peradangan pada banyak bagian
saraf (polineuritis) dan beri-beri.

3 Ondansetron 3x8jam Untuk mengobati gejala mual dan

4ml muntah

4 Ketorolac 30mg/8jam untuk meredakan nyeri sedang

30mg hingga berat. Obat ini sering
digunakan setelah operasi atau
prosedur medis yang bisa
menyebabkan nyeri

5 Ramipril 5mg/24 jam Digunakan untuk mengobati

hipertensi (tekanan darah tinggi),
nefropati diabetik, dan beberapa
jenis gagal jantung kronis.

6 Acetylcysteine 200mg/8jam obat yang digunakan untuk

mengencerkan dahak pada beberapa
kondisi, seperti asma, emfisema,
bronkitis, atau cystic fibrosis

G. Analisa Data
N Hari Kemungkinan
Data Masalah
o Tanggal Penyebab
D Keperawatan
x
1 Senin, DS : Akumulasi cairan Pola napas
10 April berlebih di tidak efektif
• Pasien mengatakan sesak
2023 rongga pleura (D.0005)
DO :

• Pengisian kapiler lebih Penurunan

dari 3 detik ekspansi paru
• Akral teraba dingin
• Hasil TTV
Sesak nafas
TD : 132/84 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pola napas tidak
Pernafasan: 24 x/menit
efektif
• Hemoglobin : g/dl

2 Senin, DS : Akumulasi cairan Nyeri Akut

10 April berlebih di (D.0077)
• Pasien mengatakan nyeri
2023 rongga pleura
dada yang terpasang
WSD
Tindakan
DO :
pemasangan
• Pasien tampak meringis WSD
• Terpasang WSD pada
dada sebelah kanan di Ketidaknyamana
mid clavicula n
• P: terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan Nyeri Akut
R: Dada kanan yang
terpasang WSD
 S: 5
T: Hilang timbul

3 Senin, DS : Akumulasi cairan Resiko infeksi

10 April berlebih di (D.0142)
• Pasien mengatakan
2023 rongga pleura
terdapat luka pada
dada sebelah
Tindakan
kanannya
pemasangan
DO :
WSD
• Pasien tampak
merintih sakit Terjadi luka insisi
• Terdapat pemasangan pada dada sebelah
WSD kanan
• Redness :Tampak
kemerahan Resiko infeksi

• Edema:Tak tampak
pembengkakan
• Ekimosis:Terdapat
sedikit bercak
• Discharge :Tak
tampak
• Approximation : Luka
menyatu

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(D.0005)
 2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prossedur ivasif (D.0142)

III. Rencana Keperawatan

No Hari Tujuan dan Kriteria TTD
Rencana Tindakan
Dx Tanggal Hasil
1 Senin, Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas
10 April (I.01011)
Setelah dilakukan
2023
tindakan keperawatan Observasi :
selama 3 x 24 jam,
• Monitor pola napas
diharapkan Pola napas
• Monitor bunyi nafas
dapat teratasi memenuhi
tambahan
kriteria hasil :
Terapeutik :
a. Dispnea menurun
• Posisikan semi fowler-
b. Frekuensi napas
fowler
membaik
• Berikan Oksigenasi
c. Kedalaman napas
Edukasi :
membaik

• Ajarkan teknik batuk

efektif

Perawatan selang dada

(I.01022)

Observasi :

• Identifkasi indikasi
dilakukan pemasangan
selang dada
• Monitor kebocoran
 udara dari selang
• Monitor jumlah cairan
pada tabung
• Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik :

• Lakukan kebersihan
tangan sebelum dan
sesudah perawatan
selang dada
• Pastikan sambungan
selang tertutup
sempurna
• Klem selang saat
penggantian tabung
• Lakukan kultur dari
cairan selang dada
• Lakukan perawatan
diarea pemasangan
• Lakukan penggantian
tabung secara berkala
Edukasi :

• Jelaskan tujuan dan

prosedur pemasangan
selang
2 Senin, Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
10 April (L.08066) (I.08238)
2023 Setelah dilakukan
Observasi :
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam • Identifikasi lokasi,
Tingkat Nyeri dapat karakteristik, durasi,
memenuhi kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
• Keluhan nyeri dari intensitas nyeri
menurun • Identifikasi skala nyeri
• Meringis dari • Identifikasi respons
menurun nyeri non verbal
• menurun • Identifikasi faktor yang
• Kesulitan tidur memperberat dan
menurun memperingan nyeri

Terapeutik :
• Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. terkik relaksasi
tarik nafas dalam,
terapi imajinasi
terbimbing,
aromaterapi)
• Konrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan
 tidur

Edukasi :

• Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
• Jelaskan strategi
meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
• Ajarkan terknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

• Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Senin, Tingkat Infeksi Perawatan Luka (I.14564)
10 April (L.14137)
Tindakan :
2023
Setelah dilakukan
Observasi:
intervensi keperawatan
selama 3x24jam maka 1. Monitor Karakteristik
tingkat infeksi menurun luka (mis : drainase,
dengan kriteria hasil: warna, ukuran, bau)
• Nyeri menurun 2. Monitor tanda-tanda
• Kadar sel darah infeksi
utih menurun Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan Nacl
 3. Pasang balutan sesuai
jenis luka
Edukasi :

Anjurkan konsumsi
makanan tinggi kalsium dan
protein
Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian
antibiotic, jikaperlu

IV. Catatan Keperawatan

HARI/
NO TTD
TANGGAL / TINDAKAN RESPON & HASIL
DX
JAM
1 Senin Melakukan DS : Pasien mengatakan sesak
10 April 2023 pengkajian dan nyeri pada dadanya
22.00 kepada Pasien
DO:

• pasien tampak meringis

• TD : 132/84 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan: 24 x/menit
• P: terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan
R: Dada kanan yang
terpasang WSD
S: 5
T: Hilang timbul
 22.10 • Memonitor DS:
bunyi nafas DO:
tambahan - terdapat bunyi napas
tambahan whezing

22.20 • Memposisik DS: Pasien mengatakan nyaman

an semi ketika dipasang oksigenasi
fowler- DO:
fowler Tepasang oksigenasi nasal kanul
• Memberikan 3 liter/ menit
Oksigenasi
22.30 • Memonitor DS:Pasien mengatakan tabung
jumlah wsd selalu rutin diganti
cairan pada DO:
tabung Tidak ada tanda- tanda infeksi
• Melakukan pada tabung yang lama, cairan
penggantian yang keluar dari paru-paru
tabung berwarna merah sebanyak 350
secara cc
berkala
2 22.40 Melakukan DS : Pasien mengatakan nyeri
pengkajian nyeri pada dada kanan

• P: terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan
R: Dada kanan yang
terpasang WSD
S: 5
T: Hilang timbul
DO :
- Pasien Nampak merintih
 kesakitan
- Pasien tampak memegang
bagian yang nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menahan
nyeri
23.00 Memberikan DS : Pasien mengatakan mau
terapi injeksi disuntik obat pereda nyeri
ketorolac
DO :

- Pasien mendapatkan terapi

ketorolac 3x1 amp
- Tidak ada tanda-tanda
alergi obat seperti panas,
gatal, dan memerah
3 23.10 Memonitor DS :-
tanda-tanda
DO :
infeksi
- Redness :Tampak
kemerahan
- Edema:Tak tampak
pembengkakan
- Ekimosis:Terdapat sedikit
bercak
- Discharge :Tak tampak
- Approximation : Luka
menyatu
23.20 Menganjurkan DS : Pasien mengatakan akan
klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi
mengkonsumsi protein
makanan tinggi
 protein DO :

Pasien tampak mengerti

terhadap anjuran yang diberikan

1 Selasa Memonitor DS: Pasien mengatakan masih

11 April 2023 frekuensi napas sesak
22.00 DO:
• TD : 140/86 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan: 23 x/menit
Terpasang nasal kanul 3
liter/menit
22.10 Memberikan DS : Pasien mengatakan lebih
posisi semi nyaman ketika posisinya duduk
fowler dan
DO :
fowler
Pasien tampak kooperatif dan
mengikuti arahan
Pasien terlihat rileks kerika di
posisi setengah duduk
2 22.25 Memonitor DS: Pasien mengatakan masih
Frekuensi,skala sedikit nyeri
nyeri DO:
• Pasien tampak sedikit rileks
• Terapi inj kelorolac tetap
diberikan sesuai advis
dokter
• P: terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan
 R: Dada kanan yang
terpasang WSD
S: 4
T: Hilang timbul
22.40 Mengajarkan DS : Pasien mengatakan mau
Teknik relaksasi diajarkan Teknik relaksasi
napas dalam
DO :

• Pasien tampak kooperatif

dan mengikuti arahan
3 23.00 Memonitor DS : Pasien mengatakan
tanda-tanda mempunyai luka didada bagian
infeksi kanan

DO :

- Redness :Tampak
kemerahan
- Edema:Tak tampak
pembengkakan
- Ekimosis:Terdapat sedikit
bercak
- Discharge :Tidak ada cairan
yang keluar pad luka
- Approximation : Luka
menyatu
1 Kamis Memonitor pola DS: Pasien mengatakan sudah
13 April 2023 napas dan tidak sesak
08.00 frekuensi napas
DO :

• Pasien tampak lebih rileks

 • TD : 136/82 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan: 20 x/menit
• Sudah tidak terpasang nasal
kanul
2 08.30 Melakukan DS: Pasien mengatakan sudah
pengkajian nyeri tidak terasa nyeri

DO :

• Pasien tampak rileks dan

tenang
• P: terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan
R: Dada kanan yang
terpasang WSD
S: 2
T: Hilang timbul
3. 10.00 Medikasi luka DS: Pasien mengatakan rutin
pwmasangan diganti balut sehari sekali pada
WSD pagi hari

DO:

Tidak muncul tanda-tanda

infeksis

V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/
Perkembangan Klien TTD
Dx Jam

1 Senin, S:
10 April 2023
Pasien mengatakan sesak napas
06.00
O:

• TD : 132/84 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan: 24 x/menit
• Terdapat bunyi napas tambahan whezing
• Terpasang nasal kanul 3l/menit

A : Masalah Pola napas tidak efektif belum teratasi

P:

• Lanjutkan intervensi
• Monitor TTV
2 06.30 S:
Pasien mengatakan nyeri dibagian dada sebelah
kanan

O:

• Pasien tampak meringis

• P: batuk
Q: Nyut-nyutan
R: Dada kanan yang terpasang WSD
S: 5
T: Hilang timbul
 A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P:

• Lanjutkan intervensi
• Monitor skala nyeri
• Ajarkan terknik nonfaramakologis mis terknik
relaksasi tarik nafas dalam
3 06.30 S:

Pasien mengatakan mempunyai luka didada sebelah

kanan

O:

- Redness :Tampak kemerahan

- Edema:Tak tampak pembengkakan
- Ekimosis:Terdapat sedikit bercak
- Discharge :Tak tampak
- Approximation : Luka menyatu
A : Masalah Resiko Infeksi belum teratasi
P:

• Lanjutkan intervensi
• Monitor tanda-tanda infeksi
• Anjurkan pasien makan yang mengandung
protein
1 Selasa, S:
11 April 2023
• Pasien mengatakan masih sedikit sesak
06.00
O:

• Pasien tampak kooperatif

• TD : 140/86 mmhg
 Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan: 23 x/menit
A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif belum teratasi

P:

• Lanjutkan intervensi
• Monitor TTV
• Berikanposisi semi fowler-fowler
2 06.30 S:

• Pasien mengatakan mampu melakukan

relaksasi tarik nafas dalam sesuai yang
diajarkan
• Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

O:

• Pasien tampak mampu melakukan

• Pasien masih tampak mengeluh nyeri
P: Terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan
R: Dada kanan yang terpasang WSD
S: 3
T: Hilang timbul
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P:

• Lanjutkan intervensi
• Monitor Pengkajian nyeri
• Mengevaluasi terknik nonfaramakologis yang
sudah diajarkan
3 07.00 S:

Pasien mengatakan masih ada luka di dada

O:
Tidak muncul tanda-tanda infeksi pada area luka
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P:
• Lanjutkan intervensi
• Monitor tanda-tanda infeksi
1 Kamis, S:
12 April 2023
• Pasien mengatakan sudah tidak sesak
13.00
O:

• Pasien tampak tenang dan rileks

• Sudah tidak terpasang nasal kanul
• Hasil TTV :
TD : 136/82 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pernafasan: 20 x/menit
A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif teratasi

P:

• Intervensi dihentikan
2 13.30 S:

• Pasien mengatakan melakukan terknik

relaksasi yang sudah diajarkan dan nyeri
sudah berkurang
 O:

• Pasien tampak mampu melakukan

• Pasien tampak lebih kooperatif
• P: Terpasang WSD
Q: Nyut-nyutan
R: Dada kanan yang terpasang WSD
S: 2
T: Hilang timbul

A : Masalah Nyeri Akut sudah teratasi

P:

• Intervensi dihentikan
3 14.00 S:

• Pasien mengatakan masih ada luka di dada

sebelah kanan yang belum sembuh karena
masih terpasang selang
• Pasien mengatakan selalu rutin diganti balut
setiap hari dipagi hari
• Pasien mengatkan selalu diganti tabung WSD
secara berkala

O:

• Tidak terjadi tanda-tanda infeksi disekitar

luka
• Redness :Tampak kemerahan
Edema:Tak tampak pembengkakan
Ekimosis:Terdapat sedikit bercak
Discharge :Tak tampak
 Approximation : Luka menyatu

A : Masalah Resiko Infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Lakukan medikasi dan ganti tabung secara rutin