ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.V DENGAN POST OP FRAKTUR FEMUR

DIRUANG PENYAKIT DALAM RUANG DAHLIA 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

OLEH :

ROSYIID FAD’QURRAHMAN

071212078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2022
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama mahasiswa : Rosyiid Fad’qurrahman

NIM : 071212078
Tempat Praktik : RSUD Tugurejo (Nusa Indah 3)
Tanggal Praktik : 4 Juli 2022

I. Pengkajian
Waktu pengkajian
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn.V (P)
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang , 04 September 2000
Pendidikan terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
TB/BB :150 Cm/52 Kg
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : Post Op Fraktur Femur
Alamat : Wonolopo, Rt.04/07, Mijen, Semarang.

b) Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. E
Umur : 28 Th
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. Dgn klien : Suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonolopo, Rt.04/07, Mijen, Semarang.

c) Tanggal masuk RS : 27 juni 2022

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada paha sebelah kiri, nyeri post
op Fraktur femur. Perut nyeri, rasa mual ingin muntah tetapi tidak
muntah.
P : Nyeri post op fr.femur
Q : Terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Paha sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : -/+ 5 menit saat bergerak
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pasien bercerita bahwa kronologinya sekitar 3 bulan yang lalu pasien
mengalami jatuh dari tangga, lalu terpeleset dan terjatuh mengakibatkan
patah tulang paha, lalu suami pasien membawanya ke puskesmas dan
dirujuke RS.
Faktor pencetus : Patah tulang paha
Timbulnya keluhan (v) bertahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat: saat beraktifitas keluhan tersebut semakin
muncul.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya:
Pasien berkunjung ke fasilitas kesehatan, memeriksakan kondisinya dan
mendapatkan perawatan serta tindakan pembedahan. Upaya yang
dilakukan mengharuskan pasien dioperasi untuk memperbaiki kondisi
tulang yang patah.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami : -
Kecelakaan : -
Pernah dirawat ( ) ya (v) tidak
Pernah operasi ( ) ya (v) tidak
Alergi : makanan: tidak ada, obat-obatan: iya, jenis : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada
Faktor resiko penyebab kesehatan saat ini : Tidak memperhatikan
keamanan saat melakukan pekerjaan yang cukup beresiko.
Kebiasaan hidup tidak sehat : Pasien tidak pernah merokok
4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada
 Penyakit menular : tidak ada
Penyakit menurun : tidak ada
5. Genogram
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

----- : tinggal serumah

C. Riwayat tingkungan tempat tinggal

1. Tipe tempat tinggal : Rumah Pribadi
2. Jumlah kamar : 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur
3. Jumlah penghuni : 5 jiwa
4. Kondisi tempat tinggal : tempat tinggal pasien bersih terawat, bangunan rumah
terdiri dari dinding, alas keramik dan luas bangunan sekitar 15 x 20 meter persegi.

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Komposmentris
Glascow Coma Scale : E 4 M 6 V 5
TTV
Tekanan Darah : 128/86 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36℃
Pernafasan : 21 x/menit
2
SPO : 98%
1. Sistem Pernafasan
Data subjektif:
a. Dyspnea ( ) ya (v) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok ( ) ya (v) tidak
d. Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan pernah menerapkan batuk efektif.
f. Hasil temuan lain : tidak ada
 Data objektif:
a. Kedalaman pernafasan : normal, Irama : Reguler, Kesimetrisan : dada mengembang
dengan simetris
b. Penggunaan otot bantu nafas : ( ) ya (v) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (v) tidak
d. Patensi nares/hidung : Normal lebih kuat hidung kanan
e. Batuk : tidak ada, sputum : tidak ada
f. Taktil fremitus : teraba, tidak ada distensi vena pada dinding dada.
Perkusi : sonor
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : tidak Nampak kebiruan
h. Fungsi mental/ gelisah : pasien rilexs
i. Temuan lain : tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung: tidak ada
b. Riwayat edema: tidak ada, batuk berdarah : tidak ada
c. Kesemutan: pasien mengatakan kadang merasakan kesemutan ketika lama berdiri
saat kerja, baal/kebas : pasien mengatakan jarang mengalami.
d. Palpitasi : pasien mengatakan jantung berdebar saat merasa cemas.
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. Tekanan darah berbaring : 138/74 mmHg
Duduk : 128/86 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : regular
Murmur : tidak terdengar suara jantung tambahan.
c. Ekstremitas : suhu: 36℃, warna : sawo matang
Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : <2 detik
Varises: tidak ada, phlebitis : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger): tidak ada
Membran mukosa : bibir : Normal, konjungtiva : tidak anemis, sclera : normal
d. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Sistem Persyarafan dan musculoskeletal

Data Subjektif:
a. Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur :- kondisi: -
Pengobatan: - sembuh: -
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
Kapan :- kondisi: -
Pengobatan: - sembuh: -
c. Riwayat cidera serebrovaskuler
Kapan :- kondisi: -
Pengobatan: - sembuh: -
d. Penurunan sensori:
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan kadang merasa kebas, Lokasi:
ekstremitas bawah.
e. Diplopia: - amnesia:-

Data objektif
a. Paralisis : tidak ada facial drop: tidak ada
b. Letargi : pasien tidak nampak kelelahan, bahasa: jelas dan dapat dimengerti
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien bias mengenali waktu, tempat dan
orang dengan baik.
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC):
NC I : pasien nampak bisa membedakan bebauan
NC II : pasien masih bisa melihat objek dengan jelas dan menyebutkan
NC III : pasien mampu menggerakkan mata dengan baik
NC IV : pasien mampu mengkoordinasikan otot mata dengan baik
NC V : pasien masih bisa merasakan ragsangan yang diberikan melalui
sentuhan
NC VI : pasien mampu melihat lapang pandang hingga batas maksimal
NC VII : pasien mampu mengenali rasa dan menggerakan ekspresi wajah
NC VIII : pasien bisa mendengarkan dengan seimbang antara kanan dan kiri
NC IX : pasien mampu mengenali rasa
NC X : pasien masih bisa menerima reflek gag
NC XI : pasien mempu menggerakan kepala
NC XII : pasien mempu enggerakan lidah dengan baik ke pejuru arah
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal:
Kemampuan berjalan : pasien mengalami hambatan mobilitas karena fraktur pada
paha bagian kiri.
Kemampuan koordinasi : pasien mengalami hambatan koordinasi anggota gerak
bagian bawah.
Tremor : tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi : pasien nampak menggerakan sendi dengan baik
Tonus otot:
Kekuatan otot: 5 5
2 1
Kemampuan mobilisasi: pasien tidak mampu berpindah dengan sendiri, perlu
bantuan.
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
 f. Pemeriksaan reflek : -
Reflek tendon bisep: - trisep: -
Patella : - archiles:-
Reflek patologis :
g. Hasil temuan lain :

4. Sistem integumen
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kulit.
b. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada kulit
c. Gatal : tidak ada panas: tidak ada
d. Hasil temuan lain: tidak ada

Data objektif:
a. Adanya lesi/luka/eritema: Terdapat luka Post Op pada femur sinistra
b. Lokasi lesi/luka/eritema: Femur sinistra
c. Jumlah lesi/luka/eritema: 1
d. Stadium luka: Tidak ada
e. Warna dasar luka: Normal, kemerahan.
f. Ukuran luka: -/+ 10 cm
g. Tanda-tanda infeksi: adanya luka sayatan dan jahitan.

5. Sistem perkemihan
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak ada riwayat
gangguan ginjal
b. Pengunaan obat diuretic : tidak pernah
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
e. Pola BAK : BAK teratur, frekuensi BAK : 2-3x sehari atau saat merasa ingin
kencing.
f. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif:
a. Retensi urin : tidak ada , inkontinensia urin : tidak ada
Distensi : tidak ada distensi kandung kemih
b. Karakteristik urin :
Jumlah : -/+ 500cc , Bau : tidak berbau Warna: kuning
Hasil temuan lain: tidak ada
6. Sistem gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantangan : tidak ada
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan suka makan makanan kering atau yang sedikit
kuah dan sayur.
c. Jenis diit : tinggi protein
d. Jumlah makanan perhari : 3 piring -/+ 3 centong nasi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): pasien mengatakan selera makan berkurang
Mual : pasien mengatakan sering merasa mual saat makan.
, muntah : tidak
f. Nyeri abdomen : pasien mengatakan merasa nyeri perut bagian bawah
g. Gangguan mengunyah : tidak ada
h. Pola BAB: Frekuensi : pasien mengatakan BAB 2x sehari, warna : kuning,
konsistensi kesulitan : padat
i. Hasil temuan lain: tidak ada
Data objektif:
a. BB sekarang : 52 kg, TB: 150 cm, bentuk tubuh: Mesomorph
b. Hialitosis (bau mulut)
c. Kondisi mulut : gigi : - , lidah : pucat, faring tidak terlihat peradangan,
d. tonsil : tidak nampak peradangan
e. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada distensi abdomen.
auskultasi, Bising usus 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
Lingkar abdomen: - , pembesaran Hati/Limpa : tidak
f. Hernia/massa : Tidak ada
g. Pola BAB : frekuensi : 2x/hari warna : kuning, konsistensi : padat, bau
: khas
h. Anus: Kebersihan : -, Hemoroid Tidak ada, lesi : Tidak ada, Massa :
Tidak ada
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

7. Sistem penginderaan
Data Subjektif:
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glaucoma : tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain: tidak ada
f. Gangguan penglihatan: diplopia: tidak ada
Penurunan peglihatan: tidak ada
Fotophobia: tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan pendengaran masih normal dan tidak
ada gangguan.
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus: tiak ada
j. Sensasi pengecapan: normal
k. Hasil temuan lain: tidak ada

Data Objektif
Pemeriksaan mata:
a. Pemeriksaan visus/ketajaman mata:
b. Lapang pandang:
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata:
d. Pemeriksaan fisik mata: area orbital, edema: tidak terdapat edema, Hematom: tidak
terdapat hematom, Lesi/luka : tidak ada lesi
e. Kelenjar lakrimal: konjungtiva: tidak anemis
f. Sclera: tidak ikterik, kornea: iris:
g. Pupil: bentuk : bulat ukuran:
h. Kesimetrisan: simetris antara mata kanan dan kiri
reaksi terhadap cahaya: pupil mengecil ketika didekatkan cahaya.
i. Hasil temuan lain: tidak ada

Pemeriksaan Hidung:
a. Inspeksi hidung: kesimetrisan: nampak simetris bentuk: Normal ,luka/lesi:
Tidak nampak adanya lesimassa: tidak ada pembesarann polip: tidak ada
pembesaran polip kebersihan: Nampak bersih keluar cairan: Tidak
ada ,perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan
b. Palpasi: perubahan anatomi: tidak ada perubahan anatomi, nyeri: tidak ada nyeri
tekan
c. Sinus frontalis: sinus naksilaris:
d. Patensi aliran udara dalam nares: Patensi udara dominan pada nares dextra
e. Hasil temuan lain: tidak ada

Pemeriksaan Telinga:
a. Inspeksi telinga luar: Nampak simetris, tidak terdapat lesi.
b. Inspeksi telinga dalam: kebersihan: Nampak adanya kotoran berwarna kecoklatan,
Lesi: tidak ada lesi ,Massa: tidak ada , Serumen: terdapat serumen telinga berwarna
kecoklatan.
c. Palpasi daun telinga: Nyeri: tidak ada nyeri tekan, Massa: tidak ada penambahan
massa.
d. Pemeriksaan rinne: tidak ada, Webber: tidak ada, swabach: tidak ada.
e. Hasil temuan lain: tidak ada.
8. Sistem endokrin
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan tumbuh kembang.
b. Riwayat DM (dinyatakan keluhan trias DM): Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit DM
c. Inspeksi kesimetrisan leher: Leher nampak simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit: tidak terdapat hiper/hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan masa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Tidak ada perubahan tanda sex sekunder pada
pasien.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah: tidak ada
h. Pembesaran payudara laki-laki: tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak ada penumpukan lemak
pada abdomen secara berlebih.
j. Tremor : pasien tidak ada keluhan gemetar.
k. Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
l. Hasil temuan lain: tidak ada

9. Sistem cairan dan elektrolit

Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak merasakan haus yang
berlebih.
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit: pasien mengatakan bahwasannya jika
kurang minum merasakan sedikit pusing.
c. Kedutan otot : pasien mengatakan jarang merasakan kedutan pada otot
d. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang.
e. Hasil temuan lain: tidak ada

Data Objektif
a. Intake cairan : pasien minum -/+ 2 gelas perhari (600 ml), infus 500 ml
b. Output cairan : Urine 350 ml , IWL : 35cc/ jam
c. Balance cairan : 1100 – 385= 715cc
d. Muntah : tidak ada, diare: tidak ada
e. Turgor Kulit: Normal, saat ditarik kembali dalam kurang dari 2 detik kebentuk
semula.
f. Tekstur kulit : nampak rata dan tidak ada bekas luka.
g. Kelembaban kulit: kulit nampak lembab dan tidak kering.
h. Kelembaban membrane mukosa: normal, tidak kering.
i. Tekstur lidah : halus dan berbintik
j. Tekanan vena jugularis : tidak terdapat tekanan pada vena jugularis
k. Edema : tidak nampak edema
l. Lingkat abdomen : -
 m. Perfusi perifer : pengisian CRT < 2 detik
n. Hasil temuan lain : tidak ada

10. Sistem imun

Data Subjektif:
a. Riwayat alergi/sensitivitas: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
b. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
c. Perilaku resiko tinggi : pasien mengatakan tidak pernah melakukan perilaku yang
beresiko tingggi.
d. Transfusi darah : tidak ada
e. Riwayat infeksi kronis: tidak ada
f. Riwayat pembedahan : tidak ada
g. Riwayat imunisasi dewasa: pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi
dewasa, terkecuali vaksin Covid-19.
h. Riwayat penggunaan obat-obat steroid:
i. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe: tidak ada
j. Pembesaran kelenjar limfe : tidak nampak pembesaran kelenjar limfe.
k. Hasil temuan lain: tidak ada

Data Objektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa: lesi: tidak terdapat lesi
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak nampak perdarahan
Dermatitis: tidak nampak adanya dermatitis
Inflamasi: tidak nampak adanya inflamasi
c. Kemerahan dikulit: tidak ada kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servical, aksilaris dan inguinalis: tidak ada pembesaran
Ukuran: tidak ada penambahan ukuran
e. Hasil temuan lain: tidak ada

11. Sistem reproduksi

Data Subjektif:
a. Aktif melakukan hubungan seksual: tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan: kadang-kadang
c. Masalah dalam berhubungan seksual : tidak

Data Objektif:
a. Usia menarche : mens pertama saat kelas 1 smp (-/+ 12 tahun)
Lama siklus haid: 28 hari
Menstruasi Terakhir: -
Gangguan menstruasi: -
Menopause : -
b. Rabbas Vagina :
Bau: -
 Banyaknya: -
Waktu Keluar: -
c. Pengggunaan alat kontrasepsi: ya, jenisnya : KB
d. Pemeriksaan payudara: -
e. Pemeriksaan PAP smear: tidak ada
f. Hasil temuan lain: tidak ada

12. Sistem hematologi

a. Riwayat transfuse darah : tidak ada

E. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan tidur
Data Subjektif:
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan kesehariannya bekerja
sebagai pegawai Swasta.
b. Perasaan bosan/tidak puas: pasien mengatakan perasaan bosan dan tidak puas
pasti dirasakan setiap orang dan itu hal yang wajar.
c. Keterbatasan karena kondisi: pasien mengatakan ketika menggerakkan badan
pada luka post op terasa nyeri.
d. Lama waktu tidur : malam: 4 jam siang: bias tidur tetapi sebentar -/+ 2 jam
e. Hasil temuan lain: tidak ada
Data Objektif:
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati:
Kardiovaskuler:
Pernafasan: 21 x/menit, tidak ada gangguan pernafasan.
b. Gangguan mental : pasien nampak kelelahan karena mengantuk kurang idur
c. Mata merah : mata tidak memerah
d. Kelopak mata berwarna gelap: tidak ada
e. Terlihat menguap : tidak
f. Hasil temuan lain: tidak ada
g.
2. Integritas Ego (status psikososial)
Data Subjektif:
a. Factor-faktor stress: pasien mengatakan merasa stress ketika banyak beban
pekerjaan, ditambah lagi dengan kebutuhan lain yang belum bias tercukupi.
b. Cara mengatasi stress: pasien mengatakan dengan keluar rumah nongkrong
dengan teman-teman.
c. Masalah-masalah finansial: -
d. Status hubungan : pasien sudah menikah
e. Factor-faktor budaya:-
f. Gaya hidup : pasien mengatakan biasa-biasa saja dalam bergaya, sesuai dengan
keadaan yang ada
g. Perasaan ketidak berdayaan:-
 h. Peran dalam keluarga: pasien berperan sebagai kepala keluarga, ayah dan suami
bagi anak dan istrinya.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain: pasien mengatakan hubungannya
dengan keluarga yang lain sangat baik
j. Orang pendukung: Pasien mengatakan orang yang sangat mendukung segala
aktivitasnya adalah istri dan anak.
k. Komunikasi dengan orang lain: pasie mengatakan tetap berkomunikasi dan
menjalin silaturahmi dengan orang lain secara baik
l. Hasil temuan lain: tidak ada

Data Objeektif
a. Status emosional: nampak tenang, terkadang juga cemas dan berpikir.
b. Respon fisiologis yang teramati:
Bicara: jelas, tidak mengalami afasia dan tidak menggunakan alat bantu bicara.
c. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mampu menggunakan bahasa
isyarat tubuh untuk berkoomunikasi.
d. Hasil temuan lain: tidak ada
3. Activity Daily Living
Data Subjektif:
a. Aktifitas sehari-hari:
Pasien mengatakan melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri. Mulai dari
makan, minum, mandi, berpakaian, toileting.
b. Hasil temuan lain: tidak ada

Data Objektif:
a. Penampilan umum: baik, rapi
b. Cara berpakaian: sesuai dengan norma berpakaian, sopan
c. Bau badan : tidak ada bau khas/ mengalami masalah bau badan.
d. Kebersihan badan: secara keseluruhan bersih, kuku: rapi terpotong
Kulit kepala: bersih, tidak nampak ketombe dan tidak ada lesi
e. Hasil temuan lain: tidak ada
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif:
a. Perasaan nyeri: pasien mengatakan merasa nyeri pada peut bagian kanan atas,
Intensitas: skala 7 (berat)
Frekuensi : hilang timbul, timbul saat bergerak berlebihan
Durasi : sekitar 3-5 menit
Kualitas: seperti diremas-remas
Penjalaran : tidak menjalar
b. Factor pencetus: adanya gangguan pada empedu
c. Factor pemberat: kebiasaan kurang konsumsi air
d. Cara menghilangkan: dengan berobat dan dirawat di RS
e. Hasil temuan lain: tidak ada
 Data Objektif:
a. Mengerutkan muka: nampak mengerutkan muka saat merasa nyeri dan menjaga
area nyeri
b. Respon emosional : nampak merintih
c. Hasil temuan lain: tidak ada
5. Pembelajaran
Data Subjektif
a. Bahasa dominan : bahasa jawa, Buta huruf: tidak ada
b. Keterbatasan kognitif: tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan ketika sakit akan
membiarkannya hingga sembuh sendiri, apabila tidak sembuh baru berobat.
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut: -
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan agar kedepan banyak
penerus dibidang kesehatan semakin maksimal dalam menangani pasien.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan: pasien
mangatakan untuk megatasi masalah kesehatan dengan pergi berobat ke RS
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan: pasien mengatakan tidak terlalu paham dengan kondisinya,
yang terbaik menurut dokter dan perawat akan diikuti
h. Hasil temuan lain: tidak ada

Data Objektif:
a. Klien dan keluarga tampak bingung: ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
c. Hal yang sering ditanyakan: pasien sering bertanya tentang apa yang boleh dan
tidak dilakukan semasa pemulihan.
 F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
NORMAL
HEMATOLOGI
HEMA LENGKAP (WB
EDTA)
Leukosit H 24.45 10^3/μL 3.6 -11 Focused Flow Impedance
Eritrosit L 2.76 10^3/μL 3.8 – 5.2 Focused Flow Impedance
Hemoglobin L 7.8 g/dL 11.7 – 15.5 -

Hematokrit L 23.7 % 35 – 47 -
MCV 85.9 fL 80 – 100 -
MCH 28.3 pg 26 – 34 -
MCHC 32.9 g/dL 32 – 36 -
Trombosit 372 10^3/μL 150 – 440 -
RDW 13.9 % 11.5 – 14.5 -
MPV 9.7 fL 7.0 – 11.0 -
PLCR 21.6 %
Diff Count
Eosinofil Absolute L 0.01 10^3/μL 0.045 – 0.44 -
Basofil Absolute 0.07 10^3/μL 0 – 0.2 -
Neutrofil Absolut L 19.83 10^3/μL 1.8 – 8 -
Limfosit Absolute 2.43 10^3/μL 0.9 – 5.2 -
Monosit Absolute L 2.11 10^3/μL 0.16 – 1 -
Eosinofil L 0.0 % 2–4 -
Basofil 0.3 % 0–1 -
Neutrofil H 81.2 % 50 – 70 -
Limfosit L 9.0 % 25 – 40 -
Monosit H 8.6 % 2–8 -
Neutrofil Limfosit H 8.16 < 3.13 -
Ratio
HEMOSTATIS
PT L 10.0 Detik 10.5 – 12.7
Nilai Kontrol :10.2
Range Kontrol :9.0-12.2
APTT 33.8 Detik 28.9 – 45.6
Nilai Kontrol: 33.0
Range Kontrol : 27.0-37.0
 NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
NORMAL
ELEKTROLIT
Natrium L 127 mmol/L 135-147 ISE
Kalium H 5.1 mmol/L 3.5 – 5.0 ISE
Chlorida 103 mmol/L 95 - 105 ISE
Calcium H 11.79 mg/dL 8.1 – 10.4 IEnzimatik

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. X Foto Thorax AP (ICD 9:87:44):
Klinis : Abdominal pain, Fraktur Femur

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal

Aorta baik.
Pulmo : Corakan bronchovasculer normal
Tak tampak gambaran infiltrate

Hilus tidak menebal

Diafragma dan sinus costophrenicus kanan – kiri baik.
Tulang dan jaringan lunak baik.

KESAN : Cor : Normal

Pulmo : Dalam Batas Normal

b. X Foto Femur Kiri AP/Lat (ICD_9_88,2)

Klinis : Fraktur Femur, nyeri kaki, jatuh dari tangga

- Kedudukan tulang femur baik

- Tampak lesi kistiik ekspansile pada proksimal batang tulang femur kiri
Dan tampak destruksi pada proksimal batang tulang femur kiri,
- Sela sendi baik
- Jaringan lunak baik

KESAN :
Lesi kistik ensile pada proksimal batang tulang femur kiri
Yang tampak mendestruksi tulang femur kiri, Ec??
 3. Terapi
Golongan Fungsi
Jenis Terapi Dosis
& Kandungan & Farmakodinamik
Kristaloid Digunakan untuk pemenuhan
Mengandung cairan dan elektrolit pada
(osmolaritas pasien, dengan cara
Ringer Laktat
500 cc natrium, dimasukan kedalam intravena
(Infus)
klorida, dan akan ditransportasikan ke
kalium, seluruh tubuh
kalsium, laktat.
Omeprazole 2 x 1 ampul Berfungsi untuk menurunkan
produksi asam lambung.
PPI
Mengurangi hipersekresi
(Proton Pump
asam lambung pada ulkus
Inhibitor)
peptikum dan ulkus
duodenum
Ceftriaxone 2 x 1 ampul Antibiotik Digunakan sebagai obat untuk
golongan mengatasi infeksi saluran
sefalosporin nafas bawah, sistem sauran
(mengandung kemih dan saluran kelamin.
ceftriaxone
sodium)
Amlodipin 1 x 10 mg CCBs Obat ini digunakan untuk
(Calcium membantu melemaskan otot
Channel pembuluh darah
Blokers)
Captopril 25 mg ACE Inhibitor Obat ini berfungsi untuk
(subl. e) mengatasi tekanan darah
tinggi dan gagal jantung.
Ketorolac 2 x 30 mg Antiinflamasi Obat untuk meredakan nyeri
non steroid sedang hingga berat, yang
(OAINS) bekerja dengan cara
menghambat produksi
senyawa kimia yang
menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri
Ibuprofen 3 x 400 mg Antiinflamasi Obat ini digunakan untuk
non steroid meredakan nyeri dan demam.
(OAINS) Hampir sama dengan
paracetamol, akan tetapi
ibuprofen juga bermanfaat
untuk meredakan
peradangan. Obat ini bekerja
dengan menghambat zat
peradangan didalam tubuh
 G. Analisis Data
Hari Kemungkinan Masalah
No Data
Tanggal Penyebab Keperawatan
1. 7 Juli Data Subjektif: Fraktur Femur Tertutup Nyeri akut
2022 - Pasien mengatakan nyeri
pada paha kiri saat
digerakkan Terputusnya kontinuitas
jaringan/fragmen tulang
P : Nyeri post op
fr.femur
Q : Terasa Merangsang syaraf
seperti sekitar mengeluarkan
ditusuk-tusuk mediator nyeri
(histamine, bradikinin)
R : Paha sebelah
kiri
S : Skala nyeri 5 Thalamus

T : -/+ 5 menit
saat bergerak Nyeri dipersepsikan
-
Data objektif:
- TD : 128/86 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36℃
RR: 22 x/mnt
SPO2: 98%
- Pasien nampak kesakitan
- Pasien nampak
melindungi area nyeri
- Nampak Luka Post Op
pada femur kiri
- Terpasang drain

2, 7 Juli Data Subjektif: Tindakan insisi Gangguan

2022 - Pasien mengeluh nyeri pembedahan Mobilitas Fisik
pada luka Post Op
- Pasien menatakan nyeri terputusnya kontinuitas
bertambah berat ketika kulit dan jaringan
menggerakkan tubuh
- Pasien mengatakan
membatasi gerak untuk Nyeri
mengurangi nyeri
Data Objektif :
- Pasien namppak meringis Nyeri bertambah saat
kesakitan mobilisasi
- Nampak luka Post Op
pada femur kiri mobilisasi terganggu
- Pasien nampak
 memegangi pada area
luka. gangguan mobilitas fisik
- Nampak cemas
3. 7 Juli Data Subjektif: Fraktur Femur Resiko Infeksi
2022 - Pasien mengatakan
kadang merasa gatal
pada area luka Tindakan insisi
pembedahan
Data Objektif :
- TD : 128/86 mmHg
N : 98 x/mnt luka bekas insisi
S : 36℃
RR: 22 x/mnt
SPO2: 98% kerusakan jaringan kulit
- Pasien nampak cemas
- Pasien nampak masuknya
melindungi/menjaga area mikroorganisme
luka
- Terdapat luka post op
- Pasien nampak berbaring Memicu terjadinya
ditempat tidur infeksi
- Panjang luka -/+ 10 cm

H. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik
2. Hambatan Mobilitas Fisik b/d nyeri
3. Resiko Infeksi b/d Efek prosedur invasif

I. Rencana Keperawatan
No Hari Rencana
Tujuan Rasional TTD
DP Tanggal Tindakan
1. 7 juli Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
2022 (L.08066) (I.08238)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, Untuk mengetahui
selama 3 x 24 jam karakteristik, lokasi, durasi,
diharapkan pasien dapat durasi, frekuensi, frekuensi serta
mencapai kriteria hasil kualitas, intensitas intensitas nyeri
sebagai berikut: nyeri.
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala Mengetahui
menuntaskan nyeri respon non verbal
aktivitas 3. Identifikasi dari nyeri
ditingkatkan respons nyeri non
dari skala 2 ke verbal Mengetahui
skala 4 4. Indentifikasi penyebab yang
2. Keluhan nyeri factor yang dapat
ditingkatkan memperberat dan memperberat
dari skala 2 ke memperingan nyeri
skala 4 nyeri
 3. Meringis 5. Identifikasi Sebuah tindakan
ditingkatkan pengaruh nyeri atau latihan non
dari skala 2 ke pada kualitas farmako untuk
skala 4 hidup mengurangi nyeri
4. Gelisah 6. Monitor efek seperti teknik
ditingkatkan samping relaksasi
dari skala 2 ke penggunaan
skala 4frekuensi analgetik Menjaga
nadi Terapeutik lingkungan agar
ditingkatkan 1. Berikan teknik tetap kondusif
dari skala 2 ke non armakologi untuk mengontrol
skala 4 untuk mengurangi nyeri
5. Tekanan darah nyeri
ditingkatkan 2. Control
dari skala 2 ke lingkungan yang
skala 4 memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu
2. 7 juli Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi 1. Untuk
2022 (L05042) (I.06171) mengetahui
Setelah dilakukan Observasi adanya
tindakan keperawatan 1. identifikasi gangguann lain
selama 3 x 24 jam adanya nyeri atau penyebab
diharapkan pasien dapat keluhan fisik terbatasnya
mencapai kriteria hasil lainnya ambulasi
sebagai berikut: 2. identifikasi 2. Mengetahui
1. Nyeri toleransi fisik batasan untuk
ditingkatkan melakukan melakukan
 dari skala 1 ke ambulasi ambulasi
skala 4 3. monitor kondisi 3. Dalam
2. kecemasan umum selama melakukan
ditingkatkan melakukan ambulasi
dari skala 1 ke ambulasi kondsi harus
skala 4 4. monitor frekuesi stabil
3. gerakan terbatas jantung dan 4. Menghindari
ditingkatkan tekanan darah adanya
dari skala 1 ke sebelum memulai aktifitas
skala 4 ambulasi berlebih pada
4. kelemahan Terapeutik jantung saat
ditingkatkan 1. fasilitasi aktifitas melakukan
dari skala 1 ke ambulasi dengan ambulasi
skala 4 alat bantu 5. Menyediakan
2. fasilitasi fasilitas yang
melakukan sesuai
mobilitas fisik kebutuhan
3. libatkan keluarga melakukan
untuk membantu ambulasi
pasien dalam 6. Menghadirkan
meningkatkan keluarga untuk
ambulasi memfasilitasi
Edukasi pasien
1. jelaskan tujuan melakukan
dan prosedur ambulasi
ambulasi sebagai bentuk
2. anjurkan dukungan.
melakukan
ambulasi dini
3. anjurkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan.
3. 7 juli Pemulihan Perawatan Luka 1. Mengetahui
2022 Pascabedah (I.14564)) karakteristik
(L.14129) Observasi luka, mulai
Setelah dilakukan 1. Monitor jenis dan lainya
tindakan keperawatan karakteristik luka 2. Mencegah
selama 3 x 24 jam 2. Monitor tanda- adanya infeksi
diharapkan pasien dapat tanda infeksi dan mengetahui
mencapai kriteria hasil Terapeutik tanda gejalanya
sebagai berikut: 1. Lepaskan balutan 3. Dilakukan
1. Kenyamanan dan plester secara untuk
ditingkatkan perlahan mempercepat
dari skala 2 ke 2. Cukur rambut proses
skala 5 disekitar daerah penyembuhan
2. Mobilitas dari luka luka dengan
skala 2 ke skala 3. Bersihkan dengan perawatan luka
5 cairan NaCl menggunakan
3. Kemampuan 4. Bersihkan teknik steril
melanjutkan jaringan nekrotik 4. Mengetahui
 pekerjaan 5. Berikan salep tanda dan gejala
ditingkatkan yang sesuai ke munculnya
dari skala 2 ke kulit infeksi
skala 5 6. Pasang balutan 5. Untuk
4. Waktu sesuai jenis luka meningkatkan
penyembuhan 7. Pertahankan dan
ditingkatkan teknik steril saat mempercepat
dari skala 2 ke melakukan proses
skala 5 perawatan luka penyembuhan
5. Area luka 8. Jadwalkan 6. Agar pasien dan
operasi perubahan posisi keluarga
ditingkatkan setiap 2 jam atau mampu
dari skala 3 ke sesuai kondisi melakukan
skala 5 pasien perawatan luka
9. Berikan supermen, mandiri
vitamin dan dirumah
mineral
10. Berikan terapi
TENS
Edukasi
1. Jelaskan tanda
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Anjurkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
prosedur
debridement
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

J. Catatan Keperawatan
Hari/
No
Tangga/ Tindakan Respon Hasil TTD
DP
Jam
1. 8 Juli
2022

08.30 Pantau KU pasien Kondisi pasien baik,

komposmentris dan kooperatif

08.35 Mengukur tanda-tanda vital TD: 128/86 mmHg

N: 87 x/mnt
08.45 Mengkaji nyeri, lokasi S: 36.5℃
 nyeri, karakteristik dan RR: 22 x/mnt
skala nyeri. SPO2 : 98%

08.50 Melakukan ganti Hasil pengkajian nyeri.

balut/perawatan luka P: Luka Post Op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
Mengajarkan pasien R: Perut Bagian atas
09.15 melakukan manajemen S: Skala nyeri 6
nyeri dengan melakukan T: Nyeri hilang timbul
teknik relaksasi
09.45 Mengganti balut dan
Memberikan injeksi membersihkan luka post op.
ketorolac dan ceftriaxone luka tidak nampak tanda tanda
10.00 infeksi
Mengajarkan teknik
relaksasi Pasien nampak tidak nyaman
10.15 saat beristirahat
Memposisikan pasien secara
nyaman Pasien mengikuti instruksi
10.20 latihan teknik relaksasi
Mengajarkan pasien cara
mencuci tangan dengan
handscrap
11.55
Menganjurkan pasien untuk
mencuci tangan sebelum
dan sesudah beraktivitas
12.00
Memberikan anjuran kepada
keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan
12.05 ambulasi

2. 9 Juli
2022

07.00 Operan jaga Kondisi pasien baik,

komposmentris dan kooperatif
07.45 Menyiapkan obat injeksi
Injeksi ketorolac dan
08.00 Injeksi obat ke pasien ceftriaxone

08.35 Mengukur tanda-tanda vital

TD: 129/75 mmHg
N: 97 x/mnt
09.11 Mengkaji nyeri, lokasi S: 36.5℃
nyeri, karakteristik dan RR: 22 x/mnt
skala nyeri. SPO2 : 98%
 11.00 Memberikan injeksi P: Luka Post Op
ketorolac dan ceftriaxone Q: Seperti ditusuk
R: Perut Bagian atas
11.15 Mereview teknik relaksasi S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul
11.15 Memposisikan pasien secara
nyaman
Pasien nampak lebih tenang
11.46 Mereview kembali
pegetahuan pasien ttg Pasien mampu melakukan
mencuci tangan teknik relaksasi secara mandiri
11.50 Memfasilitasi pasien dalam pasien memahami tentang nyeri
melakukan ambulasi yang dirasakan
3. 10 Juli
2022

12.00 Pantau KU pasien Kondisi pasien baik,

komposmentris dan kooperatif

13.40 Mengukur tanda-tanda vital

TD: 148/96 mmHg
N: 87 x/mnt
14.25 Mengkaji nyeri, lokasi S: 36.5℃
nyeri, karakteristik dan RR: 22 x/mnt
skala nyeri. SPO2 : 98%

14.45 Mengevaluasi kemampuan P: Luka Post Op

pasien melakukan ambulasi Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Perut Bagian atas
15.20 Mengevaluasi kemampuan S: Skala nyeri 6
pasien dalam manajemen T: Nyeri hilang timbul
nyeri
15.33 Menganjurkan pasien untuk Nyeri berkurang, pasien nampak
istirahat lebih tenang
16.00 Mengganti cairan infus Pasien beristirahat dengan
NaCl 0.9% tenang

Pasien mengikuti instruksi

latihan teknik relaksasi

K. Catatan Perkembangan
Hari/
No
Tanggal/ Perkembangan Klien TTD
DP
Jam
1. 8 Juli S:
2022 - pasien mengatakan nyeri masih terasa, tapi
berkurang setelah merubah posisi dan melakukan
relaksasi
- P: Luka Post Op
Q: Seperti ditusuk
R: Paha kiri
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul

- pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk

pada perut bagian atas, terdapat luka post op -+ 12
cm setelah dilakukan tindakan operasi

O:
- pasien nampak meringis kesakitan
- pasien nampak melindungi dan berhati hati
terhadap luka nya
- pasien nampak gelisah

A:
- pasien terlihat cemas dan hati hati dalam bergerak
- masalah nyeri akut belum teratasi

P:
- lanjutkan intervensi
- ajarkan manajemen nyeri ketika keluhan timbul

2. 8 Juli S:
2022 - pasien pengatakan nyeri pada area perut bagian
atas
Hasil Pengkajian Nyeri
- P: Luka Post Op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: paha bagian kiri
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul

O:
- Nampak luka Post Op selebar -/+ 2 Cm
- Nampak pasien berhati-hati dan melindungi luka
- Pasien nampak masih berhati-hati dalam
melakukan pergerakan

A:
- masalah belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
3. 8 Juli S:
 2022 - pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya
- pasien mengatakan tidak tau tentang kondisinya
O:
- pasien nampak cemas dan bingung
- pasien nampak menjaga area luka
- terlihat bingung
A:
- pasien masih mengeluh sakit pada area luka
- terlihat area luka ditutup perban
- masalah belum teratasi
P:
- lanjutkkan intervensi
- lakukan GB per hari

No Hari/ Perkembangan Klien TTD

DP Tanggal/
Jam
1. 9 Juli S:
2022 - pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada
luka post op
- Hasil pengkajian nyeri
P: Luka Post Op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: paha bagian kiri
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul

O:
- Pasien nampak masih gelisah
- Pasien nampak melindungi area luka

A:
- masalah belum teratasi
- nyeri masih muncul tiba-tiba

P:
- lanjutkan intervensi
2. 9 Juli S:
2022 - pasien mengatakan masih takut untuk bergerak
karena luka post op terasa nyeri
O:
- Nampak luka post op
- Terpasang infus NaCl
- Pasien nampak cemas dan sangat berhati-hati

A:
- masalah belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
 - motivasi pasien untuk melakukan ambulasi mandiri
3. 9 Juli S:
2022 - pasien mengatakan sudah terbiasa dengan
kondisinya
- pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada
paha sebelah kiri karena post op
- pasien mengatakan sudah bias bergeser pelan-pelan
dan memiringkan badan
O:
- pasien nampak lebih tenang
- pasien nampak kooperatif

A:
- masalah belum teratasi
- luka post op masih nyeri

P:
- lanjutkan intervensi
- lakukan GB perhari

No Hari/ Perkembangan Klien TTD

DP Tanggal/
Jam
1. 10 Juli S:
2022 - pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- pasien mengatakan sudah bisa mengontrol nyeri
secara mandiri

O:
- pasien nampak lebih tenang
- masih nampak kesakitan ketika pindah posisi

A:
- masalah teratasi
- nyeri masih muncul tiba-tiba

P:
-
2. 10 Juli S:
2022 - pasien pengatakan nyeri pada area paha kiri bagian
atas
- pasien mengatakan bisa berpindah atau bergerak
secara perlahan untuk merubah posisi
O:
- Nampak luka post op
- Terpasang infus NaCl
- Pasien nampak lebih tenang dan rileks
A:
- masalah belum teratasi
P:
 - lanjutkan intervensi
3. 10 Juli S:
2022 - pasien mengatakan sudah paham dengan
kondisinya
- pasien mengatakan tau dan sudah mengikuti
anjuran yang disarankan
O:
- pasien nampak lebih tenang
- pasien nampak kooperatif
A:
- masalah belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
- lakukan GB per hari