ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny . S DENGAN SOP CEREBRI

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG ANGGREK 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOEWARDI

OLEH :
Nama Mahasiswa : SAVIRA ADE LISTIYANI
NIM : 071211003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2022
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Savira Ade Listiyani

NIM : 071211003
Tempat praktik : RUMAH SAKIT DAERAH MOEWARDI SURAKARTA
Tanggal Praktik : 04-04-2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Senin, 04-04-2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny S (P)
Tempat&Tgl Lahir : Sukoharjo, 31/12/1958
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 152 cm/56Kg
Diagnosa Medis : SOP CEREBRI
Alamat : Niten, Sukoharjo

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. D (L)
Umur : 31 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Sukoharjo
c) Tanggal masuk RS :01-04-2022

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa di gerakan dan tremor
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah
sakit:
Pasien mengeluh badan lemes kaki dan tangan kiri tidak bisa di gerakan. Pasien
 sebelumnya mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kirinya tetapi pasien tetap bisa
berjalan sedikit demi sedikit. Pasien juga pernah di rawat dengan keluhan yang sama di
salah satu RS di klaten. Keluarga dan pasien selalu rutin kontrol ke dokter dengan keluhan
yang sama. Tetapi semakin lama tangan dan kaki kirinya pasien semakin lemah dan tidak
bisa di gerakan, keseimbangan pasien mulai terganggu dan pasien mulai mengalami
kejang-kejang serta tremor pada tangan sebelah kiri. Akhirya keluarga pasien membawa
pasien ke RSUD dr MOEWARDI pada tanggal 1 April 2022 dan di rawat inap di ruang
anggrek 2.
Timbulnya keluhan ( v) betahap ( ) mendadak
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama ke dokter tetapi tidak kunjung membaik

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah
dialami:
Pasien mengatakan dalam rentang 3 bulan pernah di RS daerah klaten dengan keluhan dan
penyakit yang sama
Kecelakaan:
Pasein mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan sampai di rawat di rumah sakit
Pernah dirawat ( ) ya (v ) tidak, penyakit: - waktu :-
Pernah Operasi ( ) ya ( v) tidak, jenis:-
Alergi : makanan: tidak ada Obat-obatan : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
Penyakit menular : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
Penyakit menurun :Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun
5. Genogram

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
meninggal
.............. tinggal serumah
C. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum:
Pasien tampak lemas
Tingkat kesadaran : komposmentis/apatis/somnolen/sopor/semi koma/koma
Glascow Coma Scale:15 E:4 M:6 V:5
TTV
Tekanan darah: 110/65 mmHg
Nadi: 87x/menit
Suhu: 36,6’C
Pernafasan: 20x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Kedalaman pernafasan : Normal Irama : Reguler
Kesimestrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya (√) Tidak
d. Potensi nares : Tidak ada
e. Batuk : Klien tidak mengalami batuk
f. Taktil fremitus
Perkusi paru : Sonor
Letak : Kanan sama dengan kiri
Bunyi nafas : Vesikuler
g. Sianosis : Tidak ada sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : Fungsi mental klien baik dan klien tidak mengalami gelisah
i. Hasil temuan lain : Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Data subyektif :
a. Riwayat hipertensi atau masalah jantung
Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
b. Riwayat edema :Tidak Batukberdarah : Tidak ada
c. Kesemutan : Ada
d. Palpitasi : Tidak ada
e. Hasil temual lain : Tidak ada
Data obyektif
1. Tekanan darah saat berbaring : 110/87 mmHg
2. Ekstremitas
Suhu: hangat Warna : Sawo matang
Pengisiankapiler/CRT : Kembali <2 detik
Varises : Tidakada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : Tidak ada
Membrane mukosa : Bibir : Pucat Konjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak ikterik
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data subyektif :
a. Riwayat kecelakaan :
 Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat kecelakaan apapun
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis :
 Tidak ada
c. Riwayat cedera serebrovaskuler
 Tidak ada
d. Penurunan sensori
 Tidak ada
e. Diplopia
 Tidak ada
Data obyektif
a. Parilisis
 Tidak ada
b. Letargi
 Ada
c. Orientasi terhadap waktu /tempat/orang :
 Klien dapat mengingat orang orang di sekitarnya dan klien mengetahui klien
baerada dimana klien juga mengetahui ini tahun berapa
d. Fungsi saraf cranial/nevus cranial (NC) :
NC I : Sistem penciuman klien baik dan tidak ada masalah
NC II : Klien kurang bisa melihat dengan jelas dan mengalami
penglihatan ganda
NC III : Klien mampu menggerakan kelopak matanya dan gerakan mata
dalam
NC IV : Klien dapat mengunyah dengan baik
NC V : Klien mampu menggerakan bola matanya dengan baik dan
mampu merasakan sakit saat di beri rangsang nyeri
NC VI : Klien mampu menggerakan kedua matanya dengan
baik dan melirik ke semua sisi
NC VII : Klien mampu menggerakan wajahnya untuk senyum
ataupun tertawa dan klien juga mampu merasakan makanan dan mampu mendengar
dengan baik
NC VIII : Pendengaran klien baik, keseimbangan klien di atas terganggu dan
bisa seimbang jika ada penyangga seperti bantal
NC IX : Klien mampu mengecap rasa dan bisa menelan makanan dengan
baik dan klien juga bisa menggerakan lidahnya dengan baik
NC X : Klien mampu merasakan rasa lapar dan pada saat lapar klien tidak
mual ataupun muntah dan tidak terasa sakit, klien bernafas dengan normal dan tidak
menggunakan oksigen
NC XI : Klien mampu menggerakan lehernya dengan baik
NC XII : Klien mampu berbicara, mengunyah dan menelan
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :
  Klien tampak cemas, bentuk tubuh klien normal, ukuran tubuh klien kecil kurus,
dan tidak ada tremor pada tangan sebelah kiri
Kemampuan berjalan :
 Kemampuan berjalan klien terganggu terlihat sempoyongan
Kemampuan koordinasi :
 Klien dapat berkoordinasi terganggu karna tangan dan kaki sebelah kiri lemah
dan tidak bisa di gerakan
Tremor :
 Klien mengatakan bahwa klien merasakan tremor tangan sebelah kiri
Kemampuan pergerakan sendi :
 Pergerakan sendi pada bagian kaki tidak ada gangguan
Kekuatan otot :
 Kekuatan otot klien pada bagian ektremitas atas dan bawah bagian kanan baik.
Pada bagian ektremitas atas dan bawah bagian kiri tidak dapat digerakan.
Kekuatan otot ekstremitas atas bawah bagian kanan 5 ekstremitas atas bawah
bagian kiri 3.
Kemampuan mobilisasi :
 Kemampuan mobilisasi klien saat ini kurang baik karena pasien sangat lemas dan
lemah
Deformitas :
 Tidak ada
Sendibengkak
 Tidak ada
Pitting edema
 Tidak ada
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Baik trisep : Baik
Patella : Baik Archiles : Baik
g. Hasil temuan lain : Tidak ada
4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Tidak ada
b. Keluhan klien : Tidak ada
c. Gatal : Tidak ada
d. Hasil temuanlain : Tidak ada
Data obyektif
a. Adanyalesi/luka/eritrema : Tidak ada
b. Lokasi lesiluka/etitrema : Tidak ada
c. Jumlahlesi/luka/eritrema : Tidak ada
d. Stadium luka : Tidak ada
e. Warna dasar luka : Tidak ada
f. Ukuran luka : Tidak ada
g. Tanda-tandainfeksi : Tidak ada
5. System Perkemihan
Data subyektif
a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih :
 klien belum pernah mengalami riwayat penurunan fungsi ginjal
b. Rasa nyeri dan terbakar saat BAK :
 Tidak ada
c. Kesulitan saat BAK :
 Klien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan apapun saat BAK
d. Pola BAK : Pola BAK klien baik tidak ada gangguan apapun
Frekuensi BAK : Klien Bak 3-5 kali sehari
e. Hasil temuan lain :
 Tidak ada
Data objektif
a. Resistensi urin: Baik Inkontinensia urin : Tidak ada
Distensi : tidak ada
b. Karakteristik urin:
Jumlah : kurang lebih 500cc Bau : Khas
Warna : Kuning jernih
Hasil temuan lain: Tidak ada

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantang: .tidak ada
b. Kebiasaan makan: makan rutin 3-4x sehari
c. Jenis diit : rendah karbo
d. Jumlah makanan per hari : 1 porsi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): ada/tidak
f. Mual : tidak ada ,Muntah : tidak ada
g. Nyeri abdomen :tidak ada .kuadran/regio :tidak ada
h. Gangguan menggunyah : tidak ada menelan:normal
i. Pola BAB: frekuensi:1-2x/perhari warna normal konsistensi kesulitan: tidak ada
j. Hasil temuan lain: tidak ada
Data Objektif:
a. BB sekarang : 56 kg, TB : 152 cm, Bentuk tubuh : tinggi kurus
b. Halitosis (bau mulut) : normal
c. Kondisi mulut : gigi : normal, lidah : normal., faring normal,
tonsil : Normal
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi:tidak ada edema, tidak ada lesi atau jejas
Auskultasi: bising usus 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran Hati/Limpa
f. Hernia/massa: -
g. Pola BAB : frekuensi : 1-2x warna :kuning padat lembek , konsistensi: normal,
bau :khas
h. Anus: Kebersihan : bersih Hemoroid tidak ada, lesi : tidak ada, Massa: tidak ada
i. Hasil temuan lain: tidak ada
7. System Penginderaan
Data subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : klien mengatakan tidak ada riwayat infeksi
mata/telinga sebelumnya
b. Riwayat trauma mata/telinga : Klien mengatakan tidak ada riwayat trauma
mata/telinga sebelumnya
c. Riwayat katarak : Klien mengatakan tidak pernah mengalami katarak
d. Riwayat glucoma : Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat glucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit mata
lainnya
f. Gangguan penglihatan :
Penurunan penglihatan : klien mengatakn sedikit mengalami penurunan penglihatan
Fotophobia : Tidak ada Diplopia : Tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : Klien mengatakan mampu mendengar dengan baik
h. Nyeri hidung/telinga : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada hidung ataupun
telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi pengecapan : Klien mengatakan tidaka ada masalah apapun pada
pengecapannya
k. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Klien mengalami penglihatan ganda
b. Lapang pandang : Lapang pandang klien luas
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakan matanya ke dalam
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital : Edema : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada lesi/luka : Tidak ada Massa: Tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : Tidak ada Konjungtiva : anemis
f. Sklera : Tidak ikterik Kornea : tidak terdapat selaput putih di mata
g. Pupil : Bentuk : Bulat
h. Kesimetrisan : Simetris
Reaksi terhadap cahaya : Pupil membesar saat terkena rangsang cahaya
i. Hasil temuan lain : Tidak ada
Pemeriksaan hidung
a. Inspeksi hidung :
Kesimetrisan hidung : Simetris
Bentuk : Mancung
Luka/lesi : Tidak ada Massa : Tidak ada
Pembesaran polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Keluar cairan : Tidak ada
Perdarahan/epitaksis: Tidak ada
b. Palpasi : Perubahan antomis : Tidak ada Nyeri : Tidak ada nyeri
 c. Sinus frontalis : Tidak ada Sinus maksilaris : Tidak ada
d. Patensi aliran udara dalam nares : Baik
e. Hasil temual lain : Tidak ada
Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi telinga luar : Kebersihan : Bersih Lesi : Tidak ada
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : Bersih Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Serumen :
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : Tidak ada Massa : Tidak ada
d. Pemeriksaan rinne : Normal Weber : Normal
Swabach : Normal
e. Hasil temuan lain : Tidak ada

8. System Endokrin
Data subjektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :
 Klien mengatakan bahwa klien tdak memiliki gangguan pertumbuhan dan
perkembangan apapun
b. Riwayat DM
 Klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat DM
c. Inspeksi kesimetrisan leher
 Leher klien simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit :
 Klien mengatakan tidak memiliki masalah kulit apapun
e. Penumpukan masa otot di leher bagian belakang (bufflow neck):
 Klien mengatakan tidak memiiki penumpukan massa otot di leher bagian belakang
f. Perubahan tanda sex skunder
 Klien mengatakantidak memiliki perubahan pada sex sama sekali
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah :
 Klien mengatakan tidak ada pertumbuhan rambut yang berlebih pada dada dan
wajahnya
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak :
 Klien mengatakan perut klien memang sedikit membesar atau cembung
i. Tremor
 Klien mengatakan tidak merasakan tremor
j. Pembesaran kelenjar tiroid :
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Hasil temual lain : Tidak ada

9. System Cairan dan Elektrolit

Data subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : Klien mengatakan merasakan perasaan haus yang
berlebihan
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
 c. Kedutan otot : Klien mengatakan tidak merasakan kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat kejang
Data objektif
a. Intake cairan : minum sehari 1-2 botol mineral besar
b. Muntah : tidak ada Diare : Tidak ada diare
c. Turgor kulit : Lembab
d. Tektur kulit : Kenyal
e. Kelembaban kulit : kering
f. Kelembaban membran mukosa : kering
g. Tekstul lidah : Kenyal
h. Tekanan vena jugularis : Tidak ada
i. Edema : Tidak ada
j. Hasil temual lain : Tidak ada
10. System Imunitas
Data subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : Klien mengatakan tidak ad riwayat alergi appun
b. Perubahan imunitas sebelumnya : Klien mengatakn tidak ada perubahan imunitas
apapun pada diri klien
c. Riwayat penyakit hubungan seksual : Klien mengatakan bahwa klien tidak
memiliki riwayat penyakit menular seksual
d. Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
e. Tranfusi darah : Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mndapatkan trnfusi
darah sebelumnya
f. Riwayat ineksi kronis : Klien mengatakn bahwa klien tidak pernah mengalami
riwayat infeksi kronis apapun
g. Riwayat pembedahan : Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah memiliki
riwayat pembedahan
h. Riwayat imunisasi dewasa :
i. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Klien mengatakan bahwa klien tidak
pernah mengkonsumsi obat obat steroid sebelumnya
j. Keluhan nyeri tekan pad kelenjar limfe : Klien mengatakan bahwa tidak ada nyri
tekan
k. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
l. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Inspeksi kulit dan mukos : Lesi : Tidak ada
b. Purpura/perdarahan : Tidak ada
dermatitis : Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada Pengeluarn secret: Tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada
Hasil temual lain : Tidak ada
11. System Reproduksi
Data subjektif
a. Aktif melakkan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Tidak ada
Data objektif
a. Gangguan prostat : Tidak ada
b. Sirkumsisi : ya
c. Vasektomi : Tidak ada
d. Hasil temuan lain : Tidak ada
 12. Sistem Hematologi
Riwayat tranfusi darah : Klien mengatkan tidak pernah mendapatkan tranfusi darah
sebelumnya

D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa di lakukan : Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas seperti
biasa di lakukannya.sebelum sakit
b. Perasaan bosan/tidak puas : Klien mengatakan pernah merasakan rasa bosan dan
tidak puas terhadap dirinya sendiri
c. Keterbatasan karena kondisi : Klien mengatakan semenjak mengalami klien tidak
bisa bebas melakukan apapun sendiri karna lemas dan lemah
d. Lama waktu tidur : Malam : Klien mengatakan jika malam hari klien tertidur yaitu
kurang lebih 6-7 jam
Siang : Klien mengatakan jika siang hari klien biyasanya tertidur hanya 2-3 jam
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
data objektif
a. Respon terhadap ktifitas yng teramati :
Kardiovaskuler :
Pernafasan : Pernafasan klien baik dan klien tidak terpasang oksigen
b. Status mental : Status mental klien baik dan tidak ada masalah apapun
c. Mata merah : Tidak ada
d. Kelopak mata berwarna gelap : Tidak ada
e. Terlihat menguap : Klien terlihat menguap karena ngantuk
f. Hasil temuan lain : Tidak ada
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subjektif :
a. Faktor-faktor stres : klien mengatakan sedikit setress karena kondisinya saat ini
b. Cara mengatasi : klien mengatasi untuk mengatasi stresnya klien selalu berdoa dan
selalu bersemangat
c. Masalah-masalah financial : klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki
masalah finansial apapun
d. Status hubungan : klien mengatakan bahwa status hubungan klien dengan orang
lain dan keluarga baik dan tidak ada masalah
e. Faktor-faktor budaya :
f. Gaya hidup : klien mengatakan selalu bergaya hidup sehat dan bersih
g. Perasaan ketidakberdayaan : klien
h. Peran dalam keluarga : Klien mengatakan bahwa klien adalah ibu dan nenek di
dalam keluarga.
i. Orang pendukung : Klien mengatakan orang yang selalu mendukung dan
memberikan semangat kepada klien adalah keluarganya yaitu anak dan cucunya.
 j. Komunikasi dengan orang lin : Klien mengatakan komunikasinya dengan orang
lain atau dengan tetangga tetangganya baik tidak ada masalah apapun
k. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Status emosiaonal : status emosional klien saat ini tenang
b. Respon respon fisiologis yang terobserfasi : Klien selalu tidur dan tampak lemas
dan lemah
c. Bicara : Klien dapat berbicara dengan jelas tetapi sedikit kata
d. Kemampuan komunikasi nonverbal : Baik
e. Hasil temuan lainnya : Tidak ada
3. Activity Daily Living
Data subjektif
a. Aktifitas sehari hari : Klien selam sakit melakukan aktifitas sehari harinya secara
dengan di bantu
Makan : Klien dibantu orang lain
Kebersihan diri : Klien di bantu oleh orang lain
Berpakaian : Klien di bantu oleh orang lain
Toileting : Kien di bantu oleh orang lain
Bantuan di berikan oleh : Bantuan di berikan oleh keluarga klien dan perawat
b. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Penampilan umum : Penampilan umum klien cukup baik
b. Cara berpakaian :Cara berpakian klien cukup baik karena klien di bantu oleh
keluarga klien
c. Bau badan : Bau badan klien sedikit tidak sedap
d. Kebersihn badan : Kebersihan badan klien cukup bersih
Kuku : Kuku klien tidak panjang panjang
Kulit kepala : Kulit kepala klien cukup bersih tidak ada ketombe
Kutu : Tidak ada kutu di rambut klien
e. Hail temuan lain : Tidak ada
4. Ketidaknyamanan
Data subjektif
a. Perasaan nyeri : Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri
Intensitas : Skala 3
Frekuensi : Klien mengatakan nyerinya itu hilang timbul
Durasi : Klien mengatakan pada saat nyeri terjadi durasi nya cukup lama
Kualitas :
Penjalaran : Klien mengatakan nyerinya itu menjalar di seluruh kepala
b. Faktor-faktor pencetus : Klien mengatakan sering telat makan
c. Cara menghilangkan : Klien mengatakan untuk menghilangkan nyerinya klien
selalu berusaha tenang dan relaks
d. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
 a. Mengerutkan muka : Klien tampak mengerutkan muka pada saat nyeri
Menjaga area nyeri : Klien selalu menjag area nyeri agar tidak ada yang menyentuh
b. Respon emosiaonal : Pada saat nyeri terjadi klien hanya meringis dan berkata sakit
Penyempitan fokus : Tidak ada
c. Hasil temuan lain : Tidak ada
5. Pembelajaran
Data sibjektif
a. Bahasa dominan : Klien berbahasa Jawa
Buta huruf : Klien mengatakan bahwa klien tidak buta huruf
b. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki
keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang di lakukan : Klien mengtakan selalu rajin meminum
obat agar kesehatannya terjaga
d. Harapan terhadap tim kesehatan : Klien mengatakan bahwa klien selalu berharap
agar tim kesehatan dapat membantu dalam proses kesembuhan klien
e. Cara yang biasa untuk mengatasi masalah kesehatan : Klien mengatakan cara yang
biasa klien lakukan untuk mengatasi masalah kesehatan yaitu klien rajin kontrol
ke rumah sakit dan klien rajin mengecek kesehatan klien dan keluarga
f. Pengetahun klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang
di perlukan : Klien mengatakan bahwa klien dan keluarga mengetahui bahwa klien
saat ini terkena sop cerebri membutuhkan perawatan khusus terkait dengan
kondisinya saat ini
g. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingng : Klien dan keluarga cemas dan gelisah
akan kondisi pasien
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Iya klien dan keluarga sering bertanya
kepada tim kesehatan mengeni kondisi dan kapan keadaan klien dapat membaik
Hal yang sering di tanyakan : Tentang kondisi klien

E. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal
Darah rutin
Hemoglobin 10,1g/dl 13,5-17,5
Hematrokit 31% 33-45
Leukosit 9,7 ribu /ul 4,5-11
Trombosit 209ribu/ul 150-450
Nitrosit 4,92 4,50-
5,90
GDS 227 <200
2. Pemeriksaan Diagnostik
Thorax AP
Kesimpulan
1. Pneumonic typepulmonal netastosis
2. Cardiomegaly disertai edemapulmo dan aortosclerois
 3. Terapi
Jenis Terapi Dosis Fungsi &
Farmakodinamik
- Infus RL - 20 tpm - Mencegah dehidrasi dan
- Injeksi Ranitidin - 50mg/12 jam mengganti cairan yang hilang
- Injeksi Santagesik - 1gr/12jam - Mencegah rasa panas pada perut
- Injeksi Dexametason - 5gr/12jam - Mengatasi nyeri
- Injeksi Diazepam - 10 mg/8 - Antiperadangan
- Injeksi Cefriaxon - 20mg/24 jam - Mengatasi kaku otot dan
- Injeksi metronidezole - 500mg/8jam meredangkan kejang, mengatasi
- Amplodipin - 1x10mg gangguan kecemasan
- Fenitoin - 2x150mg - Menghambat pertumbuhan bakteri
- Asam folat - 1x1tab - Mengobati infeksi
- Vit B6 - 2x1 tab - Menurunkan tekanan darah tinggi
- Antikejang
- Memproduksi dan
memperhatankan sel-sel baru
- Mengobati anemia
F. ANALISA DATA
No Hari Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan
1. Senin,04-04- Data Subyektif: proses degeneratif Ketidakstabilan
2022 -Klien mengeluh sering kadar glukosa
mengantuk, pusing, fungsi organ tubuh darah
sering lapar dan tidak menurun
ada pantangan makan
fungsi pankreas menurun
- keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat dm, produksi insulin menurun
pasien sering pipis
DO : kadar glukosa ke dalam sel
Pasien tampak lemas meningkat
dan lesu
Ketidakstabilan kadar glukosa
GDS : 227
darah

. Senin, 04-04- DS: Lesi pada otak Gangguan

2022 Pasien mengatakan mobilitas fisik
tangan dan kaki kiri
tidak bisa di gerakan dan Peningkatan TIK
tremor pada tangan kiri
DO: Penekanan pada saraf
Pasien tampak lemah,
lesu Gangguan neuromuskular
 Kekuatan otot :
Ekstremitas atas kiri 3 Kelemahan bagian ekstremitas
Ekstremitas bawah kiri 3 bagian kiri

Gangguan mobilitas fisik

3. Senin, 04-04- Ds: pasien mengatakan Lesi pada otak Resiko Jatuh
2021 lemas dan tidak dapat
duduk dan berdiri tanpa
bantuan Peningkatan TIK
Do:
-Pasien tampak lemah Penekanan pada saraf
dan lemas
-pasien tampak duduk Kelemahan
dengan di penyangga
bantal Gangguan keseimbangan
-berdiri sempoyongan
dan di bantu Resiko jatuh
II. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pankreas
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskular
3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan

III. Rencana Keperawatan

No Hari Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tanda
DP Tanggal Tangan
1. Senin, 04-04- Setelah Manajemen - Untuk
2022 dilakukan Hiperglikemia (l.03115) mengetahui
tindakan Observasi penyebab
keperawatan - Identifikasi hiperglikemi
3x24 jam kemungkinan a
diharapkan penyebab - Untuk
kestabilan hiperglikemia mamatau
kadar glukosa - Monitor kadar kadar
darah glukosa darah, jika glukosa
meningkat perlu darah
(L.05022) Terapeutik - Untuk
kriteria hasil : - Berikan asupan memcegah
- mengantuk cairan oral dehidrasi
berkurang Edukasi - Untuk
- lelah/lesu - Anjurkan monitor memantau
menurun kadar glukosa darah kadar
-keluhan lapar secara mandiri glukosa
menurun - Ajarkan pengelolaan darah secara
- kadar diabetes mandiri
glukosa darah Kolaborasi - Agar dapat
membaik dari - Kolaborasi mestabilkan
>200 menjadi pemberian insulin glukoa
<200 - Kolaborasi darah secara
- jumlah urine pemberian cairan IV mandiri
membaik - Agar
menstabilka
n kadar
glukosa
dengan
farmakologi
- Mengurangi
dehidrasi
2. Senin,04-04-2022 Setelah Pemantauan Neurologis - Memantau
dilakukan Observasi tingkat
tindakan - Monitor tingkat kesadaran
keperawatan kesadaran - Memantau
3x24 jam - Monitor tanda-tanda tanda-tanda
 mobilitas fisik vital vital
dapat - Monitor adanya - Memantau
meningkat tremor tingkat tremor
(L.05042) Terapeutik - Untuk
dengan - Hindari aktivitas mengurangi
kriteria : yang dapat tekanan
-kekuatan otot meningkatkan intrakranial
meningkat tekanan intrakranial - Memberi
dari 3 ke 5 Edukasi tahu
-gerakan - Informasikan hasil perkembanga
terbatas pemantauan, jika n dari hasil
menurun perlu pemantauan
-kelemahan
fisik menurun
3. Senin,04-04- Setelah Pencegahan Jatuh - Untuk
2022 dilakukan (I.14539) mengetahui
tindakan Observasi faktor resiko
keperawatan - Identifikasi faktor jatuh
selama 3x24 resiko jatuh - Untuk
jam tingkat Terapeutik mengurangi
jatuh - Pastikan roda tempat tingkat
(L.14138) tidur dan kursi roda resiko jatih
dapat selalu dalam keadaan - Untuk
menurun terkunci mengurangi
dengan - Pasang handraill resiko jatuh
kriteria hasil : tempat tidur - Untuk
- jatuh dari Edukasi mengurangi
tempat tidur - Anjurkan memanggil resiko jatuh
dapat perawat jika - Melatih
menurun membutuhkan menjaga
-jatuh saat bantuan untuk keseimbang
berdiri berpindah an tubuh
menurun - Anjurkan
-jatuh saat berkonsentrasi untuk
berjalan menjaga
menurun keseimbangan tubuh

IV. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal/ Tindakan Respon& Tanda
DP Jam Hasil Tangan
1 2 3 4 5
1 Senin/04-04- - Memonitor kadar Ds:
2022/12.00 glukosa darah Pasien mengatakan sering
lemas, sering lapar
Do:
Pasien tampak lesu
 GDS: 227

2 Senin/ 04-04- - Memonitor tingkat Ds:

2022/12.03 kesadaran Pasien mengatakan
tangan dan kaki kiri tidak
bisa di gerakan dan
tremor pada tangan kiri
Do:
Pasien tampak lemah,
lesu
GCS : 15
3 Senin/04-04- - Mengidentifikasi Ds: pasien mengatakan
2022/12.05 faktor resiko jatuh lemas dan tidak dapat
duduk dan berdiri tanpa
bantuan
Do:
-Pasien tampak lemah
dan lemas
-pasien tampak duduk
dengan di penyangga
bantal
-berdiri sempoyongan
dan di bantu
1 Selasa/05-04- - Mengajarkan Ds : pasien mengatakan
2022/11.15 pengelolaan paham atas penjelasan
diabetes yaitu perawat
makan makanan Do: pasien dan keluarga
rendah karbon pasien tampak kooperatif
2 Selasa/05-04- - Memonitor adanya Ds: pasien mengatakan
2022/10.17 tremor adanya tremor pada
tangan sebelah kirinya
Do: tangan kiri pasien
tampak tremor
3 Selasa/04-04- - Pastikan roda tempatDS:
2022/10.13 tidur dan kursi rodaPasien mengatakan
selalu dalam keadaantempat tidurnya selalu
terkunci dalam keadaan terkunci
DO:
Tempat tidur pasien
tampak terkunci
1 Selasa/04-04- - Memberian cairan IV Ds : pasien mengatakan
 2022/11.20 yaitu infus RL tenang setelah cairan
infus yang habis sudah di
ganti
Do: pasien tampak lebih
tenang
2 Rabu/06-04- - Memonitor tanda- Ds:
2022/08.45 tanda vital pasien Pasien mengatakan
tekanan darahnya sering
tinggi
Do:
Pasien tampak lemah
TD: 154/77
S: 36,4
RR : 20x/menit
3 Rabu/06-04- - Memasang haidraill Ds : pasien mengatakan
2022/08.48 tempat tidur sedikit aman
Do: pasien tampak aman
V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/ Perkembangan Klien Tanda
Dp Jam Tangan
1 2 3 4
1 Senin/04-04-2022/12.30 S:
-Klien mengeluh sering mengantuk, pusing,
sering lapar dan tidak ada pantangan makan
- keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat dm, pasien sering pipis

O: Pasien tampak lemas dan lesu

GDS : 227

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
2 Senin/04-04-2022/12.30 S:Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri
tidak bisa di gerakan dan tremor pada tangan
kiri
O:Pasien tampak lemah, lesu
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas kiri 3
Ekstremitas bawah kiri 3

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
3 Senin/04-04-2022/12.30 S: pasien mengatakan lemas dan tidak dapat
duduk dan berdiri tanpa bantuan
O:
-Pasien tampak lemah dan lemas
-pasien tampak duduk dengan di penyangga
bantal
-berdiri sempoyongan dan di bantu
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1 Rabu/04-04-2022/12.00 S:
-Klien mengeluh sering pusing dan lemas
- keluarga pasien mengatakan pasien sudah
mengurangi makan makanan tinggi gula

O: Pasien tampak lemas dan lesu

GDS : 109
 A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

2 Selasa/29-03-2022/12.00 S:Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri

tidak bisa di gerakan dan masih mengalami
tremor pada tangan kiri
O:Pasien tampak lemah, lesu
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas kiri 3
Ekstremitas bawah kiri 3

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
3 Selasa/29-03-2022/12.00 S:Pasien mengatakan lebih aman
O:Pasien tampak lemas,kelelahan dan banyak
tidur, aktivitas dibantu
TD : 154/77 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,4’C
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 Rabu/29-03-2022/12.00 S:Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri
tidak bisa di gerakan dan masih mengalami
tremor pada tangan kiri
O:Pasien tampak lemah, lesu
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas kiri 3
Ekstremitas bawah kiri 3

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
3 Rabu/30-03-2022/12.00 S:Pasien mengatakan lemah
O:Pasien tampak lemas dan aktivitas dibantu
TD : 130/53 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 78,2x/menit
Suhu : 36,6’C
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi