ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. P DENGAN CHRONIC KIDNEY D1SEASE

DI RUANG ANGGREK 3 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

LAILATUL KHOERIYAH

071221012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2023
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Lailatul Khoeriyah

NIM : 071221012

Tempat Praktik : Ruang Anggrek 3

Tanggal Praktik : 20 Maret – 2 April 2023

1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 20 Maret 2023
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. P
Tempat & Tgl Lahir : 19 agustus 1966
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
TB/BB : 161 cm / 62 kg
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
Alamat : Jetis

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Anak Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jetis
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada leher sebelah kanan dengan
skala 4 rasanya seperti disayat-sayat, nyeri hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : Pasien datang dari poli penyakit dalam untuk
melakukan melakukan HD rutin pada hari senin dan kamis
3. Riwayat Kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Pasien mempunyai riwayat gagal ginjal,
hipertensi, diabetes
Kecelakaan : Pasien tidak mempunayi riwayat kecelakaan
Pernah dirawat : klien pernah dirawat di rumah sakit terakhir bulan lalu di
RSDM
Pernah operasi : klien tidak pernah menjalani operasi
Alergi makanan : klien tidak ada alergi terhadap makanan
Alergi obat-obatan : klien tidak ada alergi terhadap obat
Faktor lingkungan : klien tidak ada masalah terhadap faktor lingkungan
Lain-lain : tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini :
Pasien kurang memperhatikan kesehatan terkait pola makan dan cara
mengkonsumsi makanan yang benar.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga sering makan-makanan asin dan pedas
Penyakit menular : keluarga klien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun :keluarga memiliki penyakit menurun hipertensi dan
diabetes
 5. Genogram

X X X X

X X

Keterangan : : laki-laki X : Meninggal

: perempuan : tinggal serumah

↗ : klien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Tempat tinggal klien merupakan rumah tunggal milik sendiri dengan ukuran
9x12 cm
2. Jumlah kamar
Terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 toilet, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Terdapat 4 penghuni rumah yaitu terdiri dari kepala keluarga, klien dan 2
orang anak
4. Kondisi tempat tinggal
Dinding rumah klien menggunakan batu bata, lantai rumah klien
menggunakan ubin dan atapnya menggunakan genting.
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E 4, V 5, M 6
TTV
Tekanan Darah : 145/89 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : klien tidak merokok
Berapa lama : -
Habis berapa: -
d. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif: klien tidak mengetahui cara batuk efektif
f. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :

a. Kedalaman pernafasan :
Irama : teratur
Kesimetrisan : simetris antara kiri dan kanan
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
c. Pernapasan cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Patensi nares/hidung : dapat menghembuskan udara dengan salah satu sisi
hidung di tutup.
e. Batuk : klien batuk
Sputum : ada
 Karakteristik: -
f. Taktil fremitus: tidak ada
Perkusi paru : sonor
Letak : di dalam rongga dada
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : normal
h. Fungsi mental/gelisah : gelisah
i. Hasil temuan lain: tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema (tidak ada) batuk berdarah (tidak ada) perawatannya :-
c. Kesemutan : klien pernah mengalami kesemutan saat terlalu lama duduk
dengan posisi kaki tertekuk baal/kebas : tidak pernah
d. Palpitasi : Pasien kadang mengalami jantung berdebar
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
1. Tekanan darah berbaring : 145/89 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar suara S3 dan S4 serta
murmur pada area apeks
3. Ekstremitas , Teraba dingin dan berkeringat warna: sawo matang
Pengisian capiler/ capillary refille (CRT) : <2 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada kelainan bentuk kuku
Membrane mukosa, bibir : kering konjungtiva: anemis
Sclera : anikterik
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculosteletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur : tidak kapan : -
Kondisi : baik pengobatan : -
 Sembuh :-
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : klien tidak pernah
mengalami cedera kepala
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : klien tidak pernah mengalami
cedera serebrovaskuler
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
d. Penurunan sensori :
Kesemutan/kebas/kelemahan : klien pernah mengalami kesemutan
Lokasi : kaki
e. Diplopia : klien tidak mengalami diplopia
Amnesia : klien tidak pernah mengalami amnesia

Data Obyektif :
a. Paralisis : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan
Facial drop : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan pada wajah
b. Letargi : klien merasa lemas
Bahasa : bahasa yang diggunakan klien bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : klien mampu mengenali waktu,
tempat maupun orang
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC I : penciuaman baik ditandai dengan dapat mencium bau susu
NC II : penglihatan baik, ditandai dapat melihat sampingnya dengan
lirikan
NC III : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
NC IV : klien dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah
NC V : klien dapat mengunyah dengan baik
NC VI : klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari
telunjuk perawat
NC VII : fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak
ada keluhan pada waktu makan
 NC VIII: klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan
lingkungannya
NC IX : klien dapat menelan dengan baik
NC X : fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “aaa”
NC XI : gerakan kepala dan bahu baik
NC X11: klien dapat menggerakkan lidahnya dan terkontrol
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : fungsi tubuh
klien tegak normal dan ukran tubuh tinggi dan sedikit kurus
Kemampuan berjalan : klien tidak dapat berjalan karena pusing
Kemampuan koordinasi : baik
Tremor : klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi klien kuat
Kemampuan mobilitas : klien dapat berganti posisi di tempat tidur
memposisikan duduk dan miring kanan dan kiri
Deformitas : tidak ada kelainan bentuk pada kaki
Sendi bengkak : sendi klien tidak bengkak
Piting edema : tidak oedem
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik trisep : baik
Patella : baik archiles : baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : tidak ada

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : klien tidak memiliki riwayat gagguan kulit
b. Keluhan klien : klien mengatakan ada selang untuk dilakukan hemodialisa
pada leher sebelah kanan
c. Gatal : klien tidak memiliki keluhan gatal pada kulitnya
d. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif

a. Adanya lesi/luka/eritema : ada luka

 b. Lokasi lesi/luka/eritema : luka di leher sebelah kanan
c. Jumlah lesi/luka/eritema : terdapat satu luka
Pengkajian luka :
a. Stadium luka : -
b. Warna dasar luka : merah
c. Ukuran luka :1 cm
d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi
d. CRT > 2 detik

5. System Perkemihan
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : klien memiliki riwayat gangguan
ginjal
b. Riwayat gangguan obat diuretic : klien tidak memiliki riwayat ganguan
obat diuretik
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak nyeri ataupun ada rasa
terbakar saat kencing
d. Kesulitan BAK : klien tidak mengalami kesulitas saat BAK
e. Pola BAK : klien BAK 3-4 x/hari
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Retensi urin : klien memiliki masalah saat berkemih
b. Inkontinensia urine : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
Distensi : klien tidak mengalami pembesaran pada kandung kemih
c. Karakteristik urin :
Jumlah : 300 cc/hari
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : tidak ada

6. System Gastrointestinal
Data Subyektif :
a. Makanan pantangan : klien mengurangi makanan yang mengandung gula
b. Kebiasaan makan : klien sering makan-makanan yang panas
c. Jenis diit : klien melakukan diit makan rendah gula dan garam
 d. Jumlah makanan perhari : klien makan 3xsehari dengan porsi sedikit, klien
hanya menghabiskan 3-4 sendok makan setiap porsinya
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual: ada muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : tidak, Kuadran/region :-
h. Gangguan mengunyah : tidak ada gangguan saat mengunyah
Menelan : tidak ada gangguan saat menelan
i. Pola BAB, Frekuensi: 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi : lunak kesulitan : tidak mengalami kesulitan
j. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif :
a. BB sekarang : 62 kg TB :161 cm Bentuk tubuh : Gendut pendek
IMT : 23.92 (Overweight)
b. Halitosis (bau mulut) : tidak bau mulut
c. Kondisi mulut, gigi : tidak ada karang gigi lidah : bersih
Faring : bersih tonsil : tidak ada pembesaran
d. Pembesaran abdomen : tidak ada pembesaran pada abdomen
e. Inspeksi : abdomen tampak datar
Perkusi : pekak
Nyeri tekan : ada nyeri tekan kuadran/region :-
pembesaran hati/limpa : tidak
f. Hernia/massa : tidak ada massa pada abdomen
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi :lunak bau : khas feses
h. Anus :
Kebersihan : bersih hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi massa : tidak ada
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, Kapan: -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, Kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, Kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, Kapan:-
f. Gangguan penglihatan : penglihatan buram diplopia:-
Penurunan penglihatan : penglihatan buram
Fotopobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : baik
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada nyeri pada hidung dan telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak
j. Sensasi pengecapan : baik, klien dapat merasakan makanan
panas dan dingin
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan buram seperti ada
bayangan
b. Lapang pandang : jarak <5 meter
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakkan bola mata
d. Pemeriksaan fisik mata, Arca Orbital : - edema : tidak ada
Hematom : tidak ada lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada pembesaran pada kelenjar lakrimal
f. Sclera : tidak ikterik
g. Pupil, bentuk : isokor ,ukuran : >2mm
h. Kesimetrisan : simetris , reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Hidung :

a. Inspeksi hidung, kesimetrisan:simetris bentuk : normal

Lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada kebersihan : bersih
Keluar cairan : tidak pendarahan/epistaksis : tidak
 b. Palpasi,perubahan anatomis : tidak ada perubahan
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri tekan, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
tekan
d. Patensi aliran udara dalam nares : dalam mengehembuskan udara
e. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Telinga :

a. Inspeksi telinga luar : bersih, simetris

b. Inspeksi telinga dalam, kebersihan: sedikit ada serumen, lesi : tidak ada
Massa : tidak ada serumen : ya
c. Palpasi daun telinga , nyeri : tidak yeri massa : tidak ada
d. Pemeriksaan Rinne : - weber : -
Swabach : -
e. Hasil temuan lain : tidak ada

8. System Endokrin
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak, bentuk dan
proporsi tubuh :-
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : Ya
Polidipsi (tidak), poliuri (tidak), polifagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : ada hiperpigmentasi pada kulit
klien
e. Penumpukan massa otot dileher bagain belakang (bufflow neek) : tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : tidak ada
9. System Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : ya
c. Kekutan otot : tidak
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : tidak
Data Objektif :
a. Intake cairan :
Cairan infus : 1200 cc
Therapy injeksi : 50 cc
Minum : 600 cc
Air Metabolisme : 310 cc
Total : 2.160cc
b. Output cairan :
BAK : 300 cc
BAB : 100 cc
Keringat : 50 cc
IWL : 930
Total : 1380 cc
c. Balance cairan : +780 cc
input-output : 2.160-1380 : +780 cc
d. Muntah : tidak diare : tidak
e. Turgor kulit : kering
f. Tekstuur kulit : kasar
g. Kelembaban kulit : -
h. Kelembaban membrane mukosa : kering
i. Tekstur lidah : lembab
j. Tekanan vena juguralis :
k. Edema : tidak ada umum :-
l. Lingkar abdomen : 70 cm
m. Perfusi perifer : normal
n. Hasil temuan lain : tidak ada
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/sessitivitas : tidak ada sebutkan :-
b. Reaksinya :-
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
Penyebab :-
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : -
f. Transfuse darah/jumlah: - kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ulticaria : tidak ada dimana :- Banyaknya :-
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
pembesaran
Ukuran : - Konsistensi :-
e. Hasil temuan lain : tidak ada

11. System Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaa kondom saat berhubungan : tidak
 c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : tidak

Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche :- lama siklus haid :-
Menstruasi terakhir :-
Gangguan menstruasi : - menopause :-
2. Rabbas vagina :- warna :-
Bau :- banyaknya :-
Waktu keluar :-
3. Penggunaan alat kontrasepsi : ya/tidak, jenisya :-
Berapa lama :-
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP smear :-
Hasil temuan lain :-
b. Pria
1. Rabbas penis : - warna :-
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :-

12. System Hematologi

a. Riwayat tranfusi darah: tidak ada
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data Subektif :
a. Aktivitas yang biasa dilakukan : selama dirumah klien bekerja
b. Perasaan bosan/tidak puas : selama di rumah sakit klien merasa bosan
karena hanya terbaring di tempat tidur.
c. Keterbatasan karena kondisi : aktivitas klien dibantu keluarga
d. Lama waktu tidur, malam : 8 jam siang : 1jam
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
 a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : -
Pernafasan : 22x/ menit
b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : ya
f. Hasil temuan lain :-

2. Integritas ego (status psikosoisal)

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : klien merasa stress saat berada dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : klien mengobrol dengan keluarga atau bermain
handphone
c. Masalah-masalah finansial : klien tidak memiliki masalah finansial
d. Status hubungan : klien berhubungan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar
e. Faktor-faktor budaya : klien merupakan orang jawa
f. Peran dalam keluarga : klien beperan sebagai kepala keluarga dan sebagai
ayah
g. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : klien berhubungan baik
dengan anggota keluarga yang lain
h. Orang pendukung : anak dan istrinya
i. Komunikasi dengan orang lain : baik
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
Respon-respon fisiologis yang terobservasi : -
b. Bicara : jelas
Afasia/disartia :-
Penggunaan alat bantu bicara : klien tidak menggunakan alat bantu bicara
c. Kemampuan komunikasi non verbal : baik
d. Hasil temuan lain : tidak ada
3. Activity Daily Living
Data subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari
Tergantung, mobilitas
Makan : makan dibantu keluarga kebersihan diri : bersih
Berpakaian : rapih toileting : dibantu keluarga
Bantuan diberikan oleh : keluarganya
b. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpakaian : rapih
c. Bau badan : tidak
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif :
a. Perasaan nyeri : klien mengatakan nyeri pada leher sebelah kanan dengan
skala 4 terasa nyeri seperti disayat-sayat, nyeri munculnya hilang timbul
Frekuensi : sedang
b. Faktor-faktor pencetus : Gagal ginjal
c. Faktor pemberat : saat beraktivitas
d. Cara menghilangkan : minum obat pereda nyeri
e. Hasil temuan lain : tdiak ada

Data objektif :
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional : tidak
c. Hasil temuan lain : tidak ada

5. Pembelajaran
 Data subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa Indonesia buta huruf: tidak
b. Keterbatasan kognitif : tidak
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berkeyakinan jika berobat
akan sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut: klien menganut yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
e. Harapan terhadap tim kesehatan : klien berharap jika dirinya berobat pasti
akan sembuh
f. Cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : menjaga
kebersihan luka dan minum obat
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : klien mengetahui bahwa dirinya menderita
penyakit CKD dan sudah melakukan HD rutin pada hari senin dan kamis
h. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
Hal yang sering ditanyakan : cara agar penyakitnya tidak semakin
memburuk

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoium Pemeriksaan Tanggal : 21 MAret 2023

JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 9.0 g/dl 12.0 – 15.6 Rendah
Hematokrit 27 % 35 – 45 Rendah
Leukosit 9.3 ribu/ul 4.5 – 11.0 -
Trombosit 289 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 3.16 juta/ul 4.10 – 5.10 Rendah
MCV 86.8 /um 80 – 96 -
MCH 28.4 pg 28 – 33 -
 MCHC 32.7 g/dL 33 – 36 -
RDW 15.6 % 11.5 – 14.5 Tinggi
MPV 10.1 fL 7.0 – 11.0 -

Eosinofil 1.38 % 0.00 – 4.00 -

Basofil 0.93 % 0.00 – 2.00 -
Neutrofil 76.00 % 55.00 – 80.00 -
Limfosit 11.10 % 22.00 – 44.00 Rendah
Monosit 9.58 % 0.00 – 7.00 Tinggi

Pemeriksaan laboratorium
JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 318 mg/dL 60 - 140 Tinggi
Ureum 45 mg/dL 10.0-50.0 -
Creatinin 1.9 mmol 0.70-1.10 Tinggi
ELEKTROLIT
Natrium 131 mmol 135-147 Rendah
Kalium 4.9 mmol 3.5- 5.0
Calsium ion 1.15 mmol 1.17 – 1.29 Rendah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Berat Jenis 1.018 1.015-1.025
pH 5.5 4.5-8.0
Leukosit 576 /LBP 0-12
Nitrit Negatif Negatif
Protein +/postif 1 Mg/dl Negatif
Glukosa ++++/positif 4 Mg/dl Normal
keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif Mg/dl Negatif
Warna Yellow
Kejernihgan Cloudy
leukosit 500 /uL Negatif

2. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan radiologi
1. Foto Thoraks PA
Klinis : CKD V HD
 Kesimpulan :
- Cardiomegaly dengan konfigurasi RVH
- Pulmo tak tampak kelainan
- Aortosclerosis
- Terpasang HD Cathether dari arahcranial dengan tip terproyeksi di os costae 2
posterior kana

2. Foto Abdomen 3 sisi

Kesimpulan :
Sentinel loop di regioo Lumbar kanan

3. terapi
Terapi Dosis Kegunaan
Nacl 0,9% 500 ml 20 tpm Digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Inf asam aminoketo 1flg/24 jam Digunakan untuk memenuhi
kebutruhan asam amino
pada pasien gangguan ginjal
yang mengalami
hipoproteinemia dan
malnutrisi
Inj omeprazole 40 mg/12 jam Digunakan untuk mengobati
gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih
Inj Furosemide 20mg/8jam Digunakan untuk mengatasi
penumpukan cairan
Inj novorapid 6-6-6 IU Digunakan untuk
menurunkan kadar glukosa
 darah
Inj levemir 0-0-0-10IU Digunakan untuk
menurunkan kadar glukosa
darah
Asetilsisten 2x1tab Digunakan untuk
mengencerkan dahak
V-Bloc 1x6.25mg Digunakan untuk mengatasi
tekanan darah tinggi, angina
dan gagal jantung
candesartan 1x16mg Digunakan untuk mengatasi
tekanan darah tinggi dan
ggal jantung kongestif.
CACO3 3x1tab Digunakan untuik suplemen
guna meningkatkan kadar
kalsium dalam tubuh

I. ANALISA DATA
No Hari DATA KEMUNGKINAN MASALAH
tanggal PENYEBAB KEPERAWATAN
1 Jumat, DS : Gagal ginjal kronis Nyeri akut
24 Maret Pasien mengatakan nyeri
2023 pada leher kanan Hemodialisa
P : terpasang HD Cath
Q : seperti disayat-sayat Pemasangan HD
R : leher kanan Cathether
S:4
T : Hilangtimbul Nyeri Akut

DO :
 pasien tampak
meringis
 pasien tampak
memegang area yang
nyeri
2 Jumat, DS : pasien mengatakan Resiko
24 Maret kakinya bengkak tetapi Gagal ginjal kronis Ketidakseimbangan
2023 tudak mengganggu cairan
aktivitas Filtrasi glomerulus
menurun
 DO :
Kaki pasien tampak GFR menurun
benhgkak
Ureum : 45 mg/dl Retensi NA, H2O
Creatinin : 1.9 mg/dl
Natrium darah : 131 Edema
mmol/L
Kalium darah : 4.9 Resiko Ketidak
mmol/L Seimbangan CAiran
Calsium ion : 1.15
mmol/L
3 Jumat, DS : Nefropati diabetic Ketidakstabilan
24 Maret Pasien mengatakan kadar Glukosa
2023 badannya cepat lelah Kadar glukosa naik Darah
dan terasa lesu
DO : Ketidakstabilan kadar
Glukosa darah Glukosa Darah
sewaktu : 318

II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah brerhubungan dengan resistensi insulin
3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan penyakit ginjal dan kelenjar
 III RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD

TGL SLKI SIKI
1 Jumat, Setelah dilakukan Manajemen Nyeri  Untuk Ella
24 Maret tindakan keperawatan (I.08238) mengetahui
2023 selama 3x24 jam Observasi : tingkat nyeri
diharapkan masalah 1. Identifikasi lokasi,
dan
pasien dapat teratasi karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: mengurangi
frekuensi, kualitas dan
Tingkat Nyeri tingkat
intensitas nyeri
(L.08066) ketidaknyam
Ekspetasi 2. Identifikasi skala nyeri
anan yang
1. Keluhan nyeri 2 3. Identifikasi faktor yang
dirasakan
ditingkatkan ke 4 memperberat dan
pasien
2. Gelisah 2 memperingan nyeri
 Untuk
ditingkatkan ke 4 Terapeutik :
1. Berikan teknik mengetahui
3. Kesulitan tidur 2 tingkat
ditingkatkan ke 4 nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri ketidaknyam
2. Fasilitasi istirahat tidur anan
3. Kontrol lingkungan dirasakan
yang memperberat nyeri oleh pasien
 Untuk
Edukasi : mengetahui
1. Jelaskan strategi apakah nyeri
meredakan nyeri ang
2. Ajarkan teknik dirasakan
nonfarmakologi untuk klien
mengurangi rasa nyeri berpengaruh
terhadap
Kolaborasi :
penyakit
 Kolaborasi pemberian
yang lain
analgetik, jika perlu
 Untuk
mengalihkan
perhatian
pasien dari
rasa nyeri
2 Jumat, Kestabilan kadar Manajemen  Untuk Ella
24 Maret glukosa darah Hiperglikemia (I.03115)
menstabilka
2023 (L.05022) Definisi : mengidentifikasi
Definisi : kadar glukosa dan mengelola kadar n kadar
darah berada pada glukosa darah diatas normal.
glukosa
rentang normal : Tindakan
Setelah dilakukan Observasi : darah
tindakan keperawatan 1. Identifikasi
3x24 jam diharapkan kemungkinan
hasil : penyebab
1. Lelah/lesu
hiperglikemia
menurun dari
2. Identifikasi situasi
skala 2 ke 4
yang menyebabkan
2. Kadar glukosa
kebutuhan insulin
dalam darah
meningkat
membaik dari
3. Monitor kadar
skala 2 ke 4
glukosa darah
4. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemia
5. Monitore intake dan
output cairan
6. Monitor keton urin,
kadar Analisa gas
darah, elektrolit,
tekanan darah
osmotic dan
frekuensi nadi

Terapeutik :
1. Berikan asupan
cairan oral
2. Konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemi
tetap ada atau
memburuk

Edukasi :
1. Anjurkan
menghindari
olahraga saat
glukosa darah lemih
dari 250 mg/dl
2. Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
3. Anjurkan
keopatuhan terhadap
diet dan olahraga
4. Ajarkan indikasi dan
pentingnmnya
 pengujian keton urin
5. Ajarkan mengelola
diabetes

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pembarian insulin,
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian cairan IV,
, jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu

3 Jumat, Setelah dilakukan Manajemen Cairan  Mengetahui Ella

24 Maret intervensi keperawatan ( I03098) status hidrasi
2023 selama 3 x 24 jam, maka Observasi:  Mengetahui
keseimbangan cairan 1. Monitor status hidrasi
meningkat, dengan (mis: frekuensi nadi, keseimbanga
kriteria hasil: kekuatan nadi, akral, n cairan
1. Edema menurun pengisian kapiler, dalam tubuh
dari skala 3 ke 5 kelembaban mukosa,
2. Keluaran urin turgor kulit, tekanan
meninglat dari darah)
skala 3 ke 5 2. Monitor berat badan
harian
3. Monitor berat badan
sebelum dan sesudah
dialisis
4. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (mis:
hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin, BUN)
5. Monitor status
hemodinamik (mis:
MAP, CVP, PAP,
PCWP, jika tersedia)
Terapeutik :
1. Catat intake-output dan
hitung balans cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan
intravena, jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
deuretik, jika perlu
IV Catatan keperawatan

NO HARI/ TINDAKAN RESPON & HASIL TANDA

DX TANGGAL TANGAN
/ JAM
1 Jumat, Melakukan DS : Ella
24 Maret pengkajian kepada Pasien mengatakan nyeri
2023 Pasien pada leher kanan
15.00 P : terpasang HD Cath
Q : disayar-sayat
R : leher kanan
S:4
T : hilang timbul

DO :
 pasien tampak meringis
kesakitan
2 15.10 Melakukan DS : Ella
pengkajian pada  pasien mengatakan
pasien badannya capat Lelah
dan lesu

DO :
 GDS : 318

3 15.20 Melakukan DS : pasien mengatakan Ella

pengkajian kepada kakinya bengkak tetapi
pasien tidak mengganggu aktivitas
DO :
Kaki pasien tampak
bengkak
1 15.30 Mengajarkan Ds : Pasien mengatakan Ella
relaksasi nafas nyeri
dalam Do :
- Pasien tampak rileks
- Pasien mengikuti
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
Pasien mempraktikan
sendiri relaksasi nafas
dalam
2 16.30 Kolaborasi Ds: Ella
pembeian insulin Pasien mengatakan tidak
Novorapid 6 unit nyeri saat disuntikkan
insulin
 Do:
Pasien tampak rileks
saat disuntikkan insulin
di lengannya
3 17.00 Monitor status DS : pasien mengatakan Ella
hidrasi (mis: pusing
frekuensi nadi, DO:
kekuatan nadi, TD : 145/89
akral, pengisian N : 85
kapiler, CRT > 2 detik
kelembaban Tampak edema pada
mukosa, turgor ekteemitas bawah
kulit, tekanan
darah)

1 Sabtu, Mengkaji keluhan DS : Ella

25 Maret nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri
2023 pada leher kanan
21.30 P : terpasang HD Cath
Q : disayar-sayat
R : leher kanan
S: 3
T : hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Keadaan umum
composmentis
- GCS : 15
- TD : 138/75 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 20x/menit
1 21.40 Mengajarkan DO: pasien mengatakan Ella
terapi lebih nyaman ketika
nonfarmakologi mendengarkan music
(terapi music) sholawat
DO :
Pasien tampak kooperatif
mengikuti terapi
Pasien tampak rileks
2 22.00 Menganjurkan Ds : Ella
kepatuhan Pasien mengatakan sudah
terhadap diet menghindari makanann dan
minuman yang
Monitor kadar mengandung gula
glukosa darah
 Do:
GDS : 287
Pasien tampak paham dan
patuh saat dianjurkan diit
rendah gula
3 22.30 Monitor hasil DS : pasien mengatakan Ella
pemeriksaan kakinya masih bengkak
laboratorium (mis: DO :
hematokrit, Na, K, Hematokrit : 27%
Cl, berat jenis ( Rendah)
urin, BUN) Natrium darah : 131
mmol/L ( Rendah)
Kalium darah : 4.9 mmol/L
Calsium Ion : 1.15 mmol/L
(Rendah)
1 Minggu 26 Mengkaji keluhan DS : Ella
Maret 2023 nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri
21.30 diluka post HD Cath
P : HD Cathether terlepas
Q : disayar-sayat
R : leher kanan
S: 2
T : hilang timbul

DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Keadaan umum
composmentis
- GCS : 15
- TD : 142/71 mmHg
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36oC
- Pernafasan : 20x/menit
2 06.00 Monitor kadar Ds: Ella
glukosa darah Pasien mengatakan
tubuhnya masih lemas
Kolaborasi
pemberian insulin Do:
novorapid 6 unit GDS : 228
Pasien tampak rileks saat
disuntikkan insulin
3 24.00 Kolaborasi DS : pasien mengatakan Ella
pemberian kakinya masih bengkak
deuretik, jika perlu DO :
Pasien tambak lebih
nyaman ketika diberikan
obat furosemide
V. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/ PERKEMBANGAN KLIEN TANDA
O TANGGAL/ TANGAN
DX JAM
1 Jumat, S: Ella
24 Maret Pasien mengatakan nyeri pada leher kanan
2023 P : terpasang HD Cath
20.00 Q : disayar-sayat
R : leher kanan
S:4
T : hilang timbul

O:
pasien tampak meringis kesakitan
TD : 145/89
N : 85

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P:
1. Memonitor keadaan umum
2. Mengakaji keluhan nyeri yang di
rasakan
3. Memberikan terapi music untuk
mengatasi nyeri

2 Jumat, S: Ella
24 Maret Pasien mengatakan badannya terasa lemas
2023 Pasien mengatakan sudah mengurangi makanan
06.00 dan minuman manis

O:
Pasien tampak lemas
GDS : 318
A : ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Anjurkan kepatuhan diit
3. Kolaborasi pemberian insulin
3 Jumat, S : pasien mengatakan kakinya bengkak tetapi Ella
24 Maret tidak mengganggu aktivitas
2023 O:
06.00 Kaki pasien tampak bengkak
A : Resiko ketidakseimbangan Cairan
P : melanjutkan intervensi
 1. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Monitor balance cairan

1 Sabtu, S: Ella
25 Maret Pasien mengatakan nyeri pada leher kanan
2023 P : terpasang HD Cath
Q : disayar-sayat
R : leher kanan
S:3
T : hilang timbul

O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Keadaan umum composmentis
- GCS : 15
- TD : 138/75 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 20x/menit
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
1. Memonitor keadaan umum
2. Mengakaji keluhan nyeri yang di
rasakan
3. Memberikan terapi nonfarmakologi

2 Sabtu, S: Ella
25 Maret Pasien mengatakan badannya masih lesu dan
2023 kadar gula darahnya masih tinggi

O:
- Pasien tampak rileks saat disuntikkan
insulin 6 unit
- GDS : 287

A : ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi

sebagian
P lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Anjurkan kepatuhan diit
- Kolaborasi pemberian insulin
3 Sabtu, S : pasien mengatakan kakinya masih bengkak Ella
25 Maret O:
2023 Hematokrit : 27% ( Rendah)
Natrium darah : 131 mmol/L ( Rendah)
Kalium darah : 4.9 mmol/L
Calsium Ion : 1.15 mmol/L (Rendah)
 A : resiko ketidakseimbangan cairan
P : melanjutkan intervensi
1. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Monitor balance cairan

1 Minggu 26 S : Ella
Maret 2023 Pasien mengatakan nyeri pada leher kanan
P : terpasang HD Cath
Q : disayar-sayat
R : leher kanan
S: 2
T : hilang timbul

O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Keadaan umum composmentis
- GCS : 15
- TD : 142/71 mmHg
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 20x/menit
A : nyri akut teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Minggu 26 S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas Ella
Maret 2023
O:
Pasien tampak rileks
GDS : 228
A : ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Anjurkan kepatuhan diit
3. Kolaborasi pemberian insulin

3 Minggu 26 S : pasien mengatakan kakinya masih bengkak Ella

Maret 2023 O:
1. Kaki pasien tampak bengkak kanan dan kiri
2. Pasien tampak lebih nyaman ketika
diberikan obat furosemide

A : resiko ketidakseimbangan cairan

P : lanjutkan intervensi
melanjutkan intervensi
1. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Monitor balance cairan