LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KMB DALAM

KASUS CA PARU PADA Tn.S

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Disusun Oleh :
FINA NOVIANTI
071211016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2022
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama : FINA NOVIANTI

NIM : 071211016
TempatPraktik : RSUD Dr. MOEWARDI
TanggalPraktik : 21 Maret 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Rabu, 22 Maret 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. S
Usia klien : 56 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh
TB/BB : TB : 160cm BB : 65kg
Gol darah :-
Diagnosa medis : CA Paru
Alamat : Jebres
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. Dgnklien : Aanak klien
Pekerjaan :-
Alamat : Jebres
c) Tanggalmasuk RS : 20 Maret 2022

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhanutama :
Klien mengeluh sesak nafas dan sangat sulit untuk bernafas
2. Riwayat Kesehatan saatini
Alasan masuk rumah sakit :
Klien di bawa ke rumah sakit karena selama 3 hari klien mengeluh sesak
nafas, batuk batuk dan juga selama 3 hari itu klien juga selalu
mengeluarkan keringat dingin. Dan sebelum di bawa ke rumah sakit klien
juga sempat jatuh pada saat klien di rumah dan klien mendapat kan
 penanganan di IGD sampai akhirnya klien di pindhkan di ruang rawat inap
yaitu di anggrek 3

Faktor pencetus :
 Sesak nafas nya terjadi terkadang pada saat klien mulai batuk batuk

Timbulnya keluhan:
 Hilang timbul

Faktor yang memperberat :


Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasi
lannya :
 Keluarga klien hanya menganjurkan klien untuk beristirahat sejenak
pada saat sesaknya mulai terjadi namun tidak berhasil sehingga klien di
bawa ke rumah sakit untuk di berikan pengobatan

3. Riwayat Kesehatan lalu

Penyakit yang pernah dialami :
 Klien menderita DM tipe 2
Kecelakaan :
 Klien tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan apapun sebelumnya
Pernah di rawat :
 Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya klien juga sudah pernah di
rawat di rumah sakit sekitar 1 tahun yang lalu karena gula darahnya
tinggi.
Pernah operasi :
 Klien mengatakan bahwa klien belum pernah di operasi sebelumnya
Alergi :
 Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi apapun
Faktor resiko penyebab masalah Kesehatan saat ini :
 Klien sulit untuk bernafas dan klien juga terlihat sangat lemas sehingga
menyebabkan risiko jatuh pada klien
Kebiasaan tidak sehat :
 Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya memang peroko namun
akhir akhir ini klien sudah berhenti merokok
4. Riwayat Kesehatan keluarga :
 Klien mengatakan bahwa keluarga klien selalu menerapkan pola hidup
sehat
Kebiasaan hidup tidak sehat :
 Klien mengatakan bahwa anggota keluarga klien selalu mencuci
tangan pada saat akan melakukan sesuatu dan setelah melakukan
sesuatu
 Penyaki tmenular :
 Klien mengatakan bahwa anggota keluarg klien tidak ada yang
memiliki penyakit menular
Penyakitmenurun :
 Klien mengatakan bahwa ada anggota keluarga klien yang memiliki
penyakit menurun yaitu ibu klien menderita penyakit diabetes militus
5. Genogram


C. Riwayat TempatTinggal
1. Tipetempattinggal
 Klien tinggal di sebuah desa dan klien tinggal hanya dengan istri dan
satu anak laki lakinya
2. Jumlahkamar
 Jumlah kamar di rumah klien ada 2
3. Jumlahpenghuni
 Jumlah penghuni di rumah klien ada 3 yaitu klien istrinya klien dan
satu anak laki laki klien
4. Kondisitempattinggal
 Klien mengatakan bahwa kondisi tempat tinggal klien itu nyaman dan
bersih

D. PengkajianSistemTubuh
KeadaanUmum :
 Baik
Tingkat kesadaran :
 Komposmentis
GCS :
 E: 4 M: 6 V: 5 = 15
TTV
 Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 113 x/menit
Suhu : 37, 2 C
Pernafasan : 23 x/menit
Spo2 : 94 %
GDS : 216

1. System Pernafasan
Data subyektif :
a. Dispnea : (√ ) Ya ( ) Tidak
b. Perokok : (√ ) Ya ( ) Tidak
c. Penggunaan alat bantu :
Klien menggunakan alat bantu pernafasan
 d. Pengetahuan batuk efektif :
Klien mengatakan bahwa klien belum mengetahui bagaimana cara
batuk efektif yang benar
e. Hasil temuan lain:
Tidak ada
Data obyektif
a. Kedalaman pernafasan : Tidak normal Irama : Ireguler
Kesimestrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : (√ ) Ya ( ) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya (√) Tidak
d. Potensi nares : Tidak ada
e. Batuk : Klien mengalami batuk berdahak
f. Taktil fremitus
Perkusi paru : Sonor
Letak : Kanan sama dengan kiri
Bunyi nafas : Abnormal
g. Sianosis : Tidak ada sianosis
h. Fungsi mental/gelisah : Fugsi mental klien gelisah pada saat klien sulit
untuk bernafas
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

2. System Kardiovaskuler
Data subyektif :
a. Riwayat hipertensi atau masalah jantung
Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
b. Riwayat edema (Tidak ) Batukberdarah (Tidak)
c. Kesemutan : Tidak ada
d. Palpitasi : Tidak ada
e. Hasil temual lain : Tidak ada
Data obyektif
1. Tekanandarah saat berbaring : 150/80 mmhg
2. Bunyi jantung 1 dan 2 :
3. Ekstremitas : Suhu: hangat Warna : Sawuh matang
Pengisiankapiler/CRT : Kembali >2 detik
Varises : Tidakada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : Tidak ada
Membrane mukosa : Bibir : Pucat Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik , Terdapat selaput putih di mata kanan klien

3. System persyarafan dan musculoskeletal

Data subyektif :
a. Riwayat kecelakaan :
 Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat kecelakaan
apapun
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis :
 Tidak ada
c. Riwayat cedera serebrovaskuler
 Tidak ada
d. Penurunan sensori
 Tidak ada
e. Diplopia
 Tidak ada
Data obyektif
a. Parilisis
 Tidak ada
b. Letargi
 Tidak ada
c. Orientasi terhadap waktu /tempat/orang :
 Klien dapat mengingat orang orang di sekitarnya dan klien mengetahui
klien baerada dimana klien juga mengetahui ini tahun berapa
d. Fungsi saraf cranial/nevus cranial (NC) :
NC I : Sistem penciuman klien baik dan tidak ada masalah
NC II : Klien kurang bisa melihat dengan jelas
NC III : Klien mampu menggerakan kelopak matanya dengan
baik dan bisa menggerakan matanya untuk melihat ke
semua sisi
NC IV : Klien dapat mengunyah dengan baik
NC V : Klien mampu menggerakan bola matanya dengan baik
dan mampu merasakan sakit saat di beri rangsang
nyeri
NC VI : Klien mampu menggerakan kedua matanya dengan
baik dan melirik ke semua sisi
NC VII : Klien mampu menggerakan wajahnya untuk senyum
ataupun tertawa dan klien juga mampu merasakan
makanan dan mampu mendengar dengan baik
NC VIII : Pendengaran klien kurang baik, keseimbangan klien
Di atas bad kurang baik
NC IX : Klien mampu mengecap rasa dan bisa menelan
makanan dengan baik dan klien juga bisa
menggerakan lidahnya dengan baik
NC X : Klien mampu merasakan rasa lapar dan pada saat
lapar klien tidak mual ataupun muntah dan tidak
terasa sakit, klien bernafas dengan normal dan tidak
menggunakan oksigen
NC XI : Klien mampu menggerakan lehernya dengan baik
NC XII : Klien mampu berbicara, mengunyah dan menelan
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :
  Klien tampak cemas, bentuk tubuh klien normal, ukuran tubuh klien
besar gemuk, lumayan tinggi, dan tidak ada gerakan abnormal apapun
pada klien
Kemampuan berjalan :
 Kemampuan berjalan klien kurang baik
Kemampuan koordinasi :
 Klien dapat berkoordinasi dengan baik
Tremor :
 Klien mengatakan bahwa klien tidak mersakan tremor
Kemampuan pergerakan sendi :
 Pergerakan sendi klien kurag baik
Tonus otot :

Kekuatan otot :
 Kekuatan otot klien kurang baik karena klien terlihat lemas dan
kurangnya keseimbangan
Kemampuan mobilisasi :
 Kemampuan mobilisasi klien saat ini kurang baik
Deformitas :
 Tidak ada
Sendibengkak
 Tidak ada
Pitting edema
 Ada
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Baik trisep : Baik
Patella : Baik Archiles : Baik
g. Hasil temuan lain : Tidak ada

4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Tidak ada
b. Keluhan klien : Tidak ada
c. Gatal : Tidak ada
d. Hasil temuanlain : Tidak ada
Data obyektif
a. Adanyalesi/luka/eritrema : Tidak ada
b. Lokasi lesiluka/etitrema : Tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritrema :-
d. Stadium luka :-
e. Warna dasar luka :-
f. Ukuran luka :-
g. Tanda-tandainfeksi : Tidak ada
5. System Perkemihan
Data subyektif
 a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih :
 klien mengatakn bahwa klien tidak pernah memiliki riwayat gangguan
ginjal/ saluran perkemihan
b. Riwayat penggunaan obat diuretic :

c. Rasa nyeri dan terbakar saat BAK :
 Tidak ada
d. Kesulitan saat BAK :
 Klien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan apapun saat BAK
e. Pola BAK : Pola BAK klien baik tidak ada gangguan apapun dan klien
menggunakan selang pipis atau kateter
Frekuensi BAK : Klien Bak 3-4 kali sehari
f. Hasil temuan lain :
 Tidak ada
Data objektif
a. Resistensi urin: Baik Inkontinensia urin : Tidak ada
Distensi :
b. Karakteristik urin:
Jumlah : kurang lebih 500cc Bau : Khas
Warna : Kuning jernih
Hasil temuan lain: Tidak ada
6. System Gastrointestinal
Data subjektif
a. Makanan pantang : Klien mengatakan tidak memiliki pantangan
makann appun
b. Kebebiasaan makan : klien mengatakan biyasanya makan sehari 3 kali
dengan porsi yang lumayan banyak
c. Jenis diit : Klien mengatakan bahwa klien tidak sedang menjalani diit
apapun
d. Kehilangan selera makan (anoreksia) : klien mengatakn tidak ada
kehilangan selera makan
e. Mual : Tidak ada Muntah : Tidak ada
f. Nyeri abdomen : Tidak ada
g. Gangguan mengunnyah : Tidak ada Gangguan menelan : Tidak ada
h. Pola BAB : Frekuensi : 2x sehari Warna : Kuning
i. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. BB sekarang : 65kg TB : 160cm Bentuk tubuh : Tinggi lumayan
besar
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada
c. Kondisi mulut : Gigi : Cukup bersih Lidah : Sedikit kotor
Faring : Cukup Bersih
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Perut cembung
 Auskultasi : Terdengar bising usus 16x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan yang di rasakan
Nyeri tekan : Tidak ada
Lingkar abdomen : 90 cm pembesaran hati/limpa : Tidak ada
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB : Frekuensi : 2x sehari Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek Bau : Khas
g. Anus : Kebersihan : Bersih Hemaroid : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Massa : Tidak ada
h. Hasil temuan lain : Tidak ada

7. System pengindraan
Data subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : klien mengatakan tidak ada riwayat
infeksi mata/telinga sebelumnya
b. Riwayat trauma mata/telinga : Klien mengatakan tidak ada riwayat
trauma mata/telinga sebelumnya
c. Riwayat katarak : Klien mengatakan tidak pernah mengalami ktarak
d. Riwayat glucoma : Klien mengatakan tidak pernah menderita glucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : Klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit mata lainnya
f. Gangguan penglihatan : Diplopia : Tidak ad
Penurunan penglihatan : klien mengatakn sedikit mengalami
penurunan penglihatan
Fotophobia : Tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : Klien mengatakan sedikit kurang
mendengar
h. Nyeri hidung/telinga : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada hidung
ataupun telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi pengecapan : Klien mengatakan tidak ada masalah apapun
pada pengecapannya
k. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Klien dapat melihat dengan
baik
b. Lapang pandang : Lapang pandang klien luas
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakan
matanya dengan baik ke kanan dan ke kiri
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital : Edema : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada lesi/luka : Tidak ada Massa: Tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : Tidak ada Konjungtiva : Tidak anemis
f. Sklera : Tidak ikterik Kornea : terdapat selaput putih di mata kanan
 Iris : Tidak ada
g. Pupil : Bentuk : Bulat Ukuran :
h. Kesimetrisan : Simetris
Reaksi terhadap cahaya : Pupil membesar saat terkena rangsang cahaya
i. Hasil temuan lain : Tidak ada
Pemeriksaan hidung
a. Inspeksi hidung : Kesimetrisan hidung : Simetris Bentuk : Mancung
Luka/lesi : Tidak ada Massa : Tidak ada
Pembesaran polip : Tidak ada Kebersihan : Bersih
Keluar cairan : Tidak ada Perdarahan/epitaksis: Tidak ada
b. Palpasi : Perubahan antomis : Tidak ada Nyeri : Tidak ada
nyeri
c. Sinus frontalis : Tidak ada Sinus maksilaris : Tidak ada
d. Patensi aliran udara dalam nares : Baik
e. Hasil temual lain : Tidak ada
Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi telinga luar : Kebersihan : Bersih Lesi : Tidak ada
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : Bersih Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Serumen :
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : Tidak ada Massa : Tidak ada
d. Pemeriksaan rinne : Normal Weber : Normal
Swabach : Normal
Hasil temuan lain : Tidak ada

8. System endokrin
Data subjektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :
 Klien mengatakan bahwa klien tdak memiliki gangguan pertumbuhan
dan perkembangan apapun
b. Riwayat DM
 Klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat DM tipe 2
c. Inspeksi kesimetrisan leher
 Leher klien simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit :
 Klien mengatakan tidak memiliki masalah kulit apapun
e. Penumpukan masa otot di leher bagian belakang (bufflow neck):
 Klien mengatakan tidak memiiki penumpukan massa otot di leher
bagian belakang
f. Perubahan tanda sex skunder
 Klien mengatakantidak memiliki perubahan pada sex sama sekali
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah :
 Klien mengatakan tidak ada pertumbuhan rambut yang berlebih pada
dada dan wajahnya
h. Pembesaran payudara pada laki-laki :
  Klien mengatakan tidak ada pembessaran payudara pada klien
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak :
 Klien mengatakan perut klien memang sedikit membesar atau
cembung
j. Tremor
 Klien mengatakan tidak merasakan tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid :
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temual lain : Tidak ada
9. System cairan dan elektrolit
Data subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : Klien mengatakan tidak merasakan
perasaan haus berlebih
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
c. Kedutan otot : Klien mengatakan tidak merasakan kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki
riwayat kejang
Data objektif
a. Intake cairan :
b. Output cairan :
c. Balance cairan :
d. Muntah : Tidak ada muntah Diare : Tidak ada diare
e. Turgor kulit : Lembab
f. Tektur kulit : Keras
g. Kelembaban kulit : Lembab
h. Kelembaban membran mukosa : Baik
i. Tekstul lidah : Kenyal
j. Tekanan vena jugularis : Tidak ada
k. Edema : Ada
l. Lingkar abgomen : 95 cm
m. Perfusi perifer :
n. Hasil temual lain : Tidak ada

10. System imunitas

Data subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : Klien mengatakan tidak ad riwayat alergi
appun
b. Perubahan imunitas sebelumnya : Klien mengatakn tidak ada
perubahan imunitas apapun pada diri klien
c. Riwayat penyakit hubungan seksual : Klien mengatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual
d. Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
e. Tranfusi darah : Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah
mndapatkan trnfusi darah sebelumnya
 f. Riwayat ineksi kronis : Klien mengatakn bahwa klien tidak pernah
mengalami riwayat infeksi kronis apapun
g. Riwayat pembedahan : Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah
memiliki riwayat pembedahan
h. Riwayat imunisasi dewasa :
i. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Klien mengatakan bahwa klien
tidak pernah mengkonsumsi obat obat steroid sebelumnya
j. Keluhan nyeri tekan pad kelenjar limfe : Klien mengatakan bahwa
tidak ada nyri tekan
k. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
l. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Inspeksi kulit dan mukos : Lesi : Tidak ad
b. Purpura/perdarahan : Tidak ada dermatitis : Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada Pengeluarn secret: Ada
Ulticaria : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada
d. Palpasi kelenjar linfe servikal, aksilaris dan inguinalis :
Ukuran : Konsistensi :
e. Hasil temual lain : Tidak ada

11. System reproduksi

Data subjektif
a. Aktif melakkan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Tidak ad
Data objektif
a. Rabbas penis : warna : Coklat
b. Gangguan prostat : Tidak ada
c. Sirkumsisi :
d. Vasektomi : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada

12. System hematologi

a. Riwayat tranfusi darah : Klien mengatkan tidak pernah mendapatkan
tranfusi darah sebelumnya
E. Data tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa di lakukan : Klien mengatakan aktifitas yang biasa
di lakukannya yaitu bekerja menyiram tanaman dll
b. Perasaan bosan/tidak puas : Klien mengatakan tidak pernah merasakan
rasa bosan atu tidk puas terhadap dirinya sendiri
c. Keterbatasan karena kondisi :
 d. Lama waktu tidur : Malam : Klien mengatakan bahwa klien sulit
tertidur pada malm hari karena klien sesak nafas dan selalu batuk klien
hanya tidur sebentar sebentar
Siang : Klien mengatakan jika pada siang hari klien juga kurang bisa
tertidur dengan nyenyak
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
data objektif
a. Respon terhadap ktifitas yng teramati :
Kardiovaskuler :
Pernafasan : Pernafsan klien tidak baik dan klien menggunakan
oksigen
b. Status mental : Status mental klien baik dan tidak ada masalah apapun
c. Mata merah : Ada
d. Kelopak mata berwarna gelap : Ada
e. Terlihat menguap : Klien terlihat menguap karena ngantuk
f. Hasil temuan lain : Tidak ada
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subjektif :
a. Faktor-faktor stres : klien mengatakan sedikit setres karena kondisinya
saat ini
b. Cara mengatasi : klien mengatasi untuk mengatasi stresnya klien selalu
berdoa dan selalu bersemangat
c. Masalah-masalah financial : klien mengatakan bahwa klien tidak
memiliki masalah finansial apapun
d. Status hubungan : klien mengatakan bahwa status hubungan klien
dengan orang lain dan keluarga baik tidak ada masalah
e. Faktor-faktor budaya :
f. Gaya hidup : klien mengatakan selalu bergaya hidup sehat dan bersih
g. Peran dalam keluarga : Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang
kepala rumah tangga di dalam keluarg dan klien yang juga memnuhi
kebutuhan keluarganya sebagai buruh
h. Orang pendukung : Klien mengatakan orang yang selalu mendukung
dan memberikan semangat kepada klien adalah keluarganya yaitu istri
dan kedua anak klien
i. Komunikasi dengan orang lin : Klien mengatakan komunikasinya
dengan orang lain atau dengan tetangga tetangganya baik tidak ada
masalah apapun
j. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Status emosiaonal : status emosional klien saat ini kurang baik
b. Bicara : Klien dapat berbicara dengan jelas
c. Kemampuan komunikasi nonverbal : Baik
d. Hasil temuan lainnya : Tidak ada
3. Activity daily living
Data subjektif
a. Aktifitas sehari hari : Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri selama di rumah sakit
Makan : Klien dapat makan secara mandiri
Kebersihan diri : Klien di bantu oleh orang lain
Berpakaian : Klien di bantu oleh orang lain
Toileting : Kien menggunakan kateter
Bantuan di berikan oleh : Bantuan di berikan oleh keluarga klien dan
perawat
b. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Penampilan umum : Penampilan umum klien cukup baik
b. Cara berpakaian ; Cara berpakian klien cukup baik karena klien di
bantu oleh keluarga klien
c. Bau badan : Bau badan klien sedikit tidak sedap
d. Kebersihn badan : Kebersihan badan klien cukup bersih
Kuku : Kuku klien panjang panjang
Kulit kepala : Kulit kepala klien cukup bersih tidak ada ketombe
Kutu : Tidak ada kutu di rambut klien
e. Hail temuan lain : Tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif
a. Perasaan nyeri : Tidak ada
Intensitas : -
Frekuensi : -
Kualitas : -
Penjalaran : -
b. Hasil temuan lain : Tidak ada

5. Pembelajaran
Data sibjektif
a. Bahasa dominan : Klien berbahasa indonesia
Buta huruf : Klien mengatakan bahwa klien tidak buta huruf
b. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki
keterbatasan kogniti
c. Keyakinan kesehatan yang di lakukan : Klien mengtakan selalu rajin
meminum obat agar kesehatannya terjaga
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultus
budaya/agama yang di anut :
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Klien mengatakan bahwa klien
selalu berharap agar tim kesehatn dapt membantu dalam proses
kesembuhan klien
 f. Cara yang biasa untuk mengatasi masalah kesehatn : Klien mengatakan
cara yang biasa klien lakukan untuk mengatasi maslah kesehatan yaitu
klien rajin kontrol ke rumah sakit dan klien rajin mengecek kesehtan
klien dan keluarga
g. Pengetahun klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang di perlukan : Klien mengatakan bahwa klien dan
keluarga mengethui bahw klien saat ini membutuhkan pengobatan
yang intensif di rumah sakit
h. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data objektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingng : Klien dan keluarga tampak
bingung
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Iya klien dan keluarga sering
bertanya kepada tim kesehatan mengeni kondisi klien
Hal yang sering di tanyakan : Tentang kondisi klien

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboraturium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Creatinine 0,9 mg/dl 0,8 – 1,3
Ureum 52 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 136 -145
Ureum darah 3,6 mmol/L 3,3 -5,1
Kalsium Ion 1,19 mmol/L 1,17 – 1,29
ANALISA GAS
DARAH
PH 7,561 mmol/L 7,310 – 7,420
PCO2 27,3 mmHg 27,0 – 41,0
PO2 179,8 mmHg 80,0 – 100,0
Hematokrit 43 % 37 -50
HCO3 24,7 mmol/L 21,0 – 28,0
Saturasi 99,7 % 94,0 – 98,0

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi X foto thorax

3. Terapi
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakodinamik
 Infus NaCl 9% 20 tpm
Furosemid
Combiven
Flixotide
Novorapid

G. Analisa Data
N Hari Data Kemungkinan Masalah
O Tanggal Penyebab Keperawata
n
1. Selasa DS : adenokarsinoma Pola nafas
22 Klien mengatakn tidak efektif
Maret bahwa klien
2022 merasa sangat Produksi Mucus>>
sesak dan sulit
untuk bernafas
Menyumbat jalan
nafas
DO :
- Klien
menggunak Sesak
an alat
bantu nafas
- Klien Pola naas tidak
tampak efektif
sesak
- Mata klien
tampak
memerah
- TTV :
TD: 150/80
N: 112 x/menit
Spo2: 94%

2. Selasa DS : Bersihan
22 Klien mengatakan jalan nafas
Maret bahwa klien selalu tidak efektif
2022 merasa batuk
sehingga
menyebabkan
klien seak nafas
DO :
 - Klien Bersihan jalan
tampak nafas tidak efektif
sering
batuk
- Wajah
klien
tampak
memerah
pada saat
klien batuk
- Klien
tampak
sulit
mengeluark
an
dahaknya
3. Selasa DS : Batuk berdahak Gangguan
22 Klien mengatakan pola tidur
Maret bahwa klien sulit
2022 tertidur karena Sesak nafas, batuk
klien sulit bernafas
dan sering batuk
Nyeri dada
DO :
- Mata klien
tampak Gangguan pola
merah tidur
- Bawah
mata klien
tampak
jitam
- Klien
tampak
menguap
dan sering
mengantuk

II. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
b. Ansietas
c. Gangguan pola tidur

III. Rencana Keperawatan

N Hari/ SDKI SLKI SIKI TTD
O Tanggal
1. Rabu 23 Pola Nafas pola Nafas Manajemen
Maret Tidak L.01004 jalan nafas
2022 Efektif Setelah di lakukan I.01011
 D.0005 tindakan Tindakan
Definisi : keperawatan Observasi :
Inspirasi dan/ selama 3x24 jam  Monitor
atau ekspirasi di harapkan pola nafas
yang tidak kriteria hasil :  Monitor
memberikan - Dispnea bunyi nafas
ventilasi ade dari skala 1 tambahan
kuat menjadi  Monitor
skala 3 sputum
- Penggunaa Terapeutik :
n otot bantu  Posisikan
nafas dari semi
skala 2 fowler
menjadi  Berikan
skla 4 minum
- Pemanjang hangat
an fase  Berikan
ekspirasi oksigen
dari skala 2 Edukasi :
menjadi  Anjurkan
skla 4 asupan
- Frekuensi cairan
nafas dari 2000
skala 2 ml/hari
menjadi  Ajarkan
skala 3 teknik
batuk
efektif

Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
bronko
dilator,
ekspektora
n,
mukolitik
jika perlu

2. Selasa Bersihan Bersihan Jalan Latihan Batuk

22 Maret Jalan Nafas Nafas L.01001 Efektif I.01006
2022 Tidak Setelah di lakukan Tindakan
Efektif tindakan Observasi :
D.0001 keperawatan  Identifikasi
Definisi : selama 3x24 jam kemampua
Ketidak di harapkan n batuk
mampuan kriteria hasil :  Monitor
membersihka - Batuk adanya
n sekret atau efektif dari retensi
obstruksi skala 1 sputum
 jalan nafas menjadi  Monitor
untuk skala 3 tanda dan
mempertahan - Dispnea gejala
kan jalan dari skala 2 infeksi
nafas tetap menjadi saluran
paten skla 4 nafas
- Gelisah Terapeutik :
dari skala 2  Atur posisi
menjadi semi
skla 4 fowler
- Frekuensi atau
nafas dari fowler
skala 2 Edukasi :
menjadi  Jelaskan
skala 3 tujuan dan
Pola nafas dari prosedur
skal 2 menjadi batuk
skala 4 efektif

Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
mukolitik
atau
ekspektora
n, jika
perlu

3. Rabu 22 Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur

Maret Pola Tidur L.05045 I.09265
2022 D.0055 Setelah di lakukan Tindakan
Definisi : tindakan Observasi :
Gangguan keperawatan  Identivika
kualitas dan selama 3x24 jam si pola
kuantitas di harapkan aktivitas
waktu tidur kriteria hasil : tidur
akibat faktor - Keluhan  Identifikas
eksternal.. sulit tidur i faktor
dari skala 1 penggangg
menjadi u tidur
skala 3
- Keluhan Terapeutik :
sering  Modifikasi
terjaga dari lingkunga
skala 1 n
menjadi  Batasi
skala 3 waktu
- Kemampua tidur siang
n ke toilet  Tetapkan
dari skala 1 jadwal
 menjadi tidur rutin
skala 3  Lakukan
- Keluhan prosedur
tidak puas untuk
tidur diri meningkat
dari skala 1 kan
menjadi kenyaman
skala 3 an
Edukasi :
 Jelaskan
pentingny
a tidur
cukup
selama
sakit
 Anjurkan
menepati
kebiasaan
tidur

IV. Catatan Keperawatan

NO Hari Tindakan Respon & Tanda
Tanggal Hasil Tangan
1. Selasa 22 Diagnosa 1 : Ds :
Maret 2022 Klien mengatakan
1. Memonitor pola bahwa masih sulit
nafas klien bernafas dan masih
2. Menganjurkan merasa gelisah
klien untuk sehingga klien sulit
bernafas dengan tertidur
tenang
Do:
Diagnosa 2 : - Klien tampak
sulit bernafas
1. Memonitor tanda padahal sudah
tanda vital menggunakan
2. Atur posisi klien oksigen
semo fowler - Klien masih
3. Ajarkan klien tampak sering
batuk efektif untk batuk batuk
mengeluarkan dan sesak
- Mata klien
Diagnosa 3 : masih tampak
1. Menganjurkan merah dan
klien untuk tidur bawah mata
walopun sedikit klien hitam
terganggu
2. Menganjurkan
 klien untuk selalu
memakai alat
bantu nafas saat
tertidur agar
tidurnya tidak
terganggu
2. Rabu 23 Diagnosa 1 : Ds :
Maret 2022 Klien mengatakan
1. Memonitor pola bahwa klien masih
nafas klien terasa sesak dan sulit
2. Menganjurkan mengeluarkan dahak.
klien untu
meminum air Do :
hangat - Klien masih
Diagnosa 2 : tampak sesak
1. Memonitor pola - Klien
nafas klien terpasang
2. Menganjurkan oksigen dengan
klien untuk sungkup NRM
bernafas dengan namun klien
hidung dan di masih terlihat
keluarkan melalui sesak
mulut - Klien masih
3. Menganjurkan tampak selalu
klien untuk posisi batuk
semi fowler - Klien terlihat
lelah lemas dan
juga
Diagnosa 3 : mengantuk

1. Menganjurkan
klien untuk tidur
walopun sebentar

3. Kamis 24 Diagnosa 1 : Ds :
Maret 2022 1. Mengajarkan Klien mengatakan
klien untuk selalu bahwa sesak nafas
bernafas dengan klien sedikit berkurang
tenang dan klien sudah bisa
2. Memberikan sedikit sedikit tertidur
posisi yang dengan nyenyak
nyaman pada
klien Do :
Diagnosa 2 : - Klien sudah
1. Mengajarkan tampak sedikit
klien bernafas mampu
melalui hidung bernafas
dan keluarkan dengan baik
melalui mulut - Klien sedah
2. Memberikan sedikit tenang
 penjelasan kepada
klien untuk
bernafas dengan
pelan dan tidak
tergesa gesa

Diagnosa 3 :
1. Menganjurkan
kepada klien
untuk tidur
dengan cukup

V. Catatan Perkembangan
NO Hari Perkembangan Klien Tanda
Tanggal Tangan
1. Selasa 22 Diagnosa 1 :
Maret 2022
S : Klien mengatakan bahwa klien merasa sesak
dan sulit bernafas

O : klien masih terlihat sesak

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan klien untuk bernafas dengan
baik
- Anjurkan klien untuk posisi semi fowler

Diagnosa 2 :

S : Klien mengatakan bahwa klien merasa sesak

dan sulit bernafas dan masih sering batuk batuk
terus menerus

O : klien masih terlihat batuk

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan klien untuk melakukan batuk
efektif
Diagnosa 3 :

S : Klien mengatakan bahwa klien sulit tidur

karena sesak dan selalu batuk

O : Klien tampak mengantuk dan mata klien

tampak merah
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Jelaskan kepada klien pentingnya tidur
saat sakit
- Anjurkan klien untuk tidur walopun
sebentar
2. Rabu 23 Diagnosa 1 :
Maret 2022
S : Klien mengatakan bahwa klien masih terasa
sesak dan klien juga sulit untuk mengeluarkan
dahak saat batuk

O : Klien tampak sesak dan nafs klien tampak

cepat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk tetap posisi semi
fowler untuk memperlancar nafas klien
- Ajarkan klien bagaimana cara batuk
efektif

Diagnosa 2 :

S : Klien mengatakan bahwa klien masih sering

batuk dan klien susah mengeluarkan dahaknya

O : Klien tampak batuk terus menerus

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan klien untuk selalu meminum
air hangat
Diagnosa 3 :

S : Klien mengatakan bahwa klien masih sulit

tertidur karena terganggu dengan keadaanya
saat ini yang masih merasa sesak

O : Klien tampak mengantuk dan bawah mata

klien tampak hitam karena kurang tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan klien untuk mencoba tidur
walopun sebentar
3. Kamis 24 Diagnosa 1 :
Maret 2022
S : Klien mengatakan bahwa sesak nafas klien
sudah sedikit berkurang tidak seperti hari hari
sebelumnya

O : Klien tampak sudah mulai sedikit bernafas

dengan baik walopun terkadang klien masih
tampak kesulitan bernafas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk mempertahankan
pernafasan dengan baik
- Anjurkan klien untuk tetap dengan
posisi semi fowler saat merasa sesak

Diagnosa 2 :

S : Klien mengatakan sudah mendingan

batuknya

O : Klien tampak sudah tidak batuk batuk lagi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk tetap posisi
semifowler dan melakukan batuk efektif
yang benar

Diagnosa 3 :

S : Klien mengatakan bahwa klien sudah

mampu tertidur dengan nyenyak walopun
terkadang masih terbangun terbangun saat batuk

O : Klien tampak mulai bisa tertidur

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk tidur dengan
cukup