ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny. S DENGAN CHRONIC KIDNEY D1SEASE

DI RUANG FLAMBOYAN 8 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

MUAHMMAD ZANUAR MAULANA

071212072

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2022
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Muhammad Zanuar Maulana

NIM : 071212072

Tempat Praktik : Ruang Flamboyan 10

Tanggal Praktik : 16 Januari – 11 Februari 2023

1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 19 Januari 2023
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny. S
Tempat & Tgl Lahir : Surakarta, 30 September 1956
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
TB/BB : 158 cm / 56 kg
Golongan Darah :
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
Alamat : Surakarta

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Anak Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surakarta
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Lemes
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : Pasien rujukan pro Hemodialisa
3. Riwayat Kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Pasien mempunyai riwayat gagal ginjal
Kecelakaan : Pasien tidak mempunayi riwayat kecelakaan
Pernah dirawat : klien pernah dirawat di rumah sakit
Pernah operasi : klien pernah menjalani operasi
Alergi makanan : klien tidak ada alergi terhadap makanan
Alergi obat-obatan : klien tidak ada alergi terhadap obat
Faktor lingkungan : klien tidak ada masalah terhadap faktor lingkungan
Lain-lain : tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini :
Pasien kurang memperhatikan kesehatan terkait pola makan dan cara
mengkonsmsi makanan yang benar.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga sering makan-makanan asin dan pedas
Penyakit menular : keluarga klien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun :keluarga klien tidak memiliki penyakit menurun
 5. Genogram

X X X X

X X

Keterangan : : laki-laki X : Meninggal

: perempuan : tinggal serumah

↗ : klien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Tempat tinggal klien merupakan rumah tunggal milik sendiri dengan ukuran
9x12 cm
2. Jumlah kamar
Terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 toilet, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Terdapat 4 penghuni rumah yaitu terdiri dari kepala keluarga, klien dan 2
orang anak
4. Kondisi tempat tinggal
Dinding rumah klien menggunakan batu bata, lantai rumah klien
menggunakan ubin dan atapnya menggunakan genting.
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E 4, V 5, M 6
TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : klien tidak merokok
Berapa lama : -
Habis berapa: -
d. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif: klien tidak mengetahui cara batuk efektif
f. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :

a. Kedalaman pernafasan :
Irama : teratur
Kesimetrisan : simetris antara kiri dan kanan
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
c. Pernapasan cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Patensi nares/hidung : dapat menghembuskan udara dengan salah satu sisi
hidung di tutup.
e. Batuk : klien batuk
Sputum : ada
Karakteristik: -
f. Taktil fremitus: tidak ada
 Perkusi paru : sonor
Letak : di dalam rongga dada
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : normal
h. Fungsi mental/gelisah : gelisah
i. Hasil temuan lain: tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema (tidak ada) batuk berdarah (tidak ada) perawatannya :-
c. Kesemutan : klien pernah mengalami kesemutan saat terlalu lama duduk
dengan posisi kaki tertekuk baal/kebas : tidak pernah
d. Palpitasi : Pasien kadang mengalami jantung berdebar
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
1. Tekanan darah berbaring : 120/80 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar suara S3 dan S4 serta
murmur pada area apeks
3. Ekstremitas , Teraba dingin dan berkeringat warna: sawo matang
Pengisian capiler/ capillary refille (CRT) : <2 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada kelainan bentuk kuku
Membrane mukosa, bibir : kering konjungtiva: anemis
Sclera : anikterik
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculosteletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur : tidak kapan : -
Kondisi : baik pengobatan : -
Sembuh :-
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : klien tidak pernah
mengalami cedera kepala
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : klien tidak pernah mengalami
cedera serebrovaskuler
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
d. Penurunan sensori :
Kesemutan/kebas/kelemahan : klien pernah mengalami kesemutan
Lokasi : kaki
e. Diplopia : klien tidak mengalami diplopia
Amnesia : klien tidak pernah mengalami amnesia

Data Obyektif :
a. Paralisis : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan
Facial drop : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan pada wajah
b. Letargi : klien merasa lemas
Bahasa : bahasa yang diggunakan klien bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : klien mampu mengenali waktu,
tempat maupun orang
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC I : penciuaman baik ditandai dengan dapat mencium bau susu
NC II : penglihatan baik, ditandai dapat melihat sampingnya dengan
lirikan
NC III : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
NC IV : klien dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah
NC V : klien dapat mengunyah dengan baik
NC VI : klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari
telunjuk perawat
NC VII : fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak
ada keluhan pada waktu makan
NC VIII: klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan
lingkungannya
 NC IX : klien dapat menelan dengan baik
NC X : fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “aaa”
NC XI : gerakan kepala dan bahu baik
NC X11: klien dapat menggerakkan lidahnya dan terkontrol
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : fungsi tubuh
klien tegak normal dan ukran tubuh tinggi dan sedikit kurus
Kemampuan berjalan : klien tidak dapat berjalan karena pusing
Kemampuan koordinasi : baik
Tremor : klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi klien kuat
Kemampuan mobilitas : klien dapat berganti posisi di tempat tidur
memposisikan duduk dan miring kanan dan kiri
Deformitas : tidak ada kelainan bentuk pada kaki
Sendi bengkak : sendi klien tidak bengkak
Piting edema : tidak oedem
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik trisep : baik
Patella : baik archiles : baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : tidak ada

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : klien tidak memiliki riwayat gagguan kulit
b. Keluhan klien : klien mengatakan ada selang untuk dilakukan hemodialisa
pada
c. Gatal : klien tidak memiliki keluhan gatal pada kulitnya
d. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif

a. Adanya lesi/luka/eritema : -
b. Lokasi lesi/luka/eritema : -
c. Jumlah lesi/luka/eritema :-
 Pengkajian luka :-
a. Stadium luka : -
b. Warna dasar luka : -
c. Ukuran luka -
d. Tanda-tanda infeksi : -

5. System Perkemihan
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : klien memiliki riwayat gangguan
ginjal
b. Riwayat gangguan obat diuretic : klien tidak memiliki riwayat ganguan
obat diuretik
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak nyeri ataupun ada rasa
terbakar saat kencing
d. Kesulitan BAK : klien tidak mengalami kesulitas saat BAK
e. Pola BAK : klien BAK 5-6x/hari
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Retensi urin : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
b. Inkontinensia urine : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
Distensi : klien tidak mengalami pembesaran pada kandung kemih
c. Karakteristik urin :
Jumlah : 700 cc/hari
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : tidak ada

6. System Gastrointestinal
Data Subyektif :
a. Makanan pantangan : klien mengurangi makanan yang mengandung gula
b. Kebiasaan makan : klien sering makan-makanan yang panas
c. Jenis diit : klien melakukan diit makan rendah gula dan garam
d. Jumlah makanan perhari : klien makan 3xsehari dengan porsi sedikit, klien
hanya menghabiskan 3-4 sendok makan setiap porsinya
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
 f. Mual: ada muntah : ya
g. Nyeri abdomen : tidak, Kuadran/region :-
h. Gangguan mengunyah : tidak ada gangguan saat mengunyah
Menelan : tidak ada gangguan saat menelan
i. Pola BAB, Frekuensi: 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi : lunak kesulitan : tidak mengalami kesulitan
j. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif :
a. BB sekarang : 56 kg TB :158 cm Bentuk tubuh : Gendut pendek
b. Halitosis (bau mulut) : tidak bau mulut
c. Kondisi mulut, gigi : tidak ada karang gigi lidah : bersih
Faring : bersih tonsil : tidak ada pembesaran
d. Pembesaran abdomen : tidak ada pembesaran pada abdomen
e. Inspeksi : abdomen tampak datar
Perkusi : pekak
Nyeri tekan : ada nyeri tekan kuadran/region :-
Lingkar abdomen : 60cm pembesaran hati/limpa : tidak
f. Hernia/massa : tidak ada massa pada abdomen
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi :lunak bau : khas feses
h. Anus :
Kebersihan : bersih hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi massa : tidak ada
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak, Kapan: -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, Kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, Kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, Kapan:-
f. Gangguan penglihatan : penglihatan buram diplopia:-
Penurunan penglihatan : penglihatan buram
Fotopobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : baik
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada nyeri pada hidung dan telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak
j. Sensasi pengecapan : baik, klien dapat merasakan makanan
panas dan dingin
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan buram seperti ada
bayangan
b. Lapang pandang : jarak <5 meter
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakkan bola mata
d. Pemeriksaan fisik mata, Arca Orbital : - edema : tidak ada
Hematom : tidak ada lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada pembesaran pada kelenjar lakrimal
f. Sclera : tidak ikterik
g. Pupil, bentuk : isokor ,ukuran : >2mm
h. Kesimetrisan : simetris , reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Hidung :

a. Inspeksi hidung, kesimetrisan:simetris bentuk : normal

Lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada kebersihan : bersih
Keluar cairan : tidak pendarahan/epistaksis : tidak
b. Palpasi,perubahan anatomis : tidak ada perubahan
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri tekan, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
tekan
 d. Patensi aliran udara dalam nares : dalam mengehembuskan udara
e. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Telinga :

a. Inspeksi telinga luar : bersih, simetris

b. Inspeksi telinga dalam, kebersihan: sedikit ada serumen, lesi : tidak ada
Massa : tidak ada serumen : ya
c. Palpasi daun telinga , nyeri : tidak yeri massa : tidak ada
d. Pemeriksaan Rinne : - weber : -
Swabach : -
e. Hasil temuan lain : tidak ada

8. System Endokrin
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak, bentuk dan
proporsi tubuh :-
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : tidak
Polidipsi (tidak), poliuri (tidak), polifagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : ada hiperpigmentasi pada kulit
klien
e. Penumpukan massa otot dileher bagain belakang (bufflow neek) : tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain : tidak ada

9. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak
 b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : ya
c. Kekutan otot : tidak
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : tidak
Data Objektif :
a. Intake cairan :
Cairan infus : 500cc
Therapy injeksi : 90cc
Minum : 950cc
Natrium : 136
Kalium : 5.4
Chlorida : 105
Total : 1.786,4 cc
b. Output cairan :
BAK : 800cc
BAB : - cc
Keringat : 50cc
Total : 850cc
c. Balance cairan : 936,4 cc
input-output :1.786,4 cc - 850cc : 936,4 cc
d. Muntah : Ya diare : tidak
e. Turgor kulit : kering
f. Tekstuur kulit : kasar
g. Kelembaban kulit : -
h. Kelembaban membrane mukosa : kering
i. Tekstur lidah : lembab
j. Tekanan vena juguralis :
k. Edema : tidak ada umum :-
l. Lingkar abdomen : 70 cm
m. Perfusi perifer : normal
n. Hasil temuan lain : tidak ada

10. System Imunitas

Data Subjektif :
 a. Riwayat alergi/sessitivitas : tidak ada sebutkan :-
b. Reaksinya :-
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
Penyebab :-
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : -
f. Transfuse darah/jumlah: Ya/2 kantung kapan : 2 hari lalu
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ulticaria : tidak ada dimana :- Banyaknya :-
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
pembesaran
Ukuran : - Konsistensi :-
e. Hasil temuan lain : tidak ada

11. System Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaa kondom saat berhubungan : tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : tidak
 Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche :- lama siklus haid :-
Menstruasi terakhir :-
Gangguan menstruasi : - menopause :-
2. Rabbas vagina :- warna :-
Bau :- banyaknya :-
Waktu keluar :-
3. Penggunaan alat kontrasepsi : ya/tidak, jenisya :-
Berapa lama :-
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP smear :-
Hasil temuan lain :-
b. Pria
1. Rabbas penis : - warna :-
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :-

12. System Hematologi

a. Riwayat tranfusi darah: ya, kapan: 2 hari lalu Jumlah: 2 kantung
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data Subektif :
a. Aktivitas yang biasa dilakukan : selama dirumah klien bekerja
b. Perasaan bosan/tidak puas : selama di rumah sakit klien merasa bosan
karena hanya terbaring di tempat tidur.
c. Keterbatasan karena kondisi : aktivitas klien dibantu keluarga
d. Lama waktu tidur, malam : 8 jam siang : 1jam
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : -
 Pernafasan : 22x/ menit
b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : ya
f. Hasil temuan lain :-

2. Integritas ego (status psikosoisal)

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : klien merasa stress saat berada dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : klien mengobrol dengan keluarga atau bermain
handphone
c. Masalah-masalah finansial : klien tidak memiliki masalah finansial
d. Status hubungan : klien berhubungan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar
e. Faktor-faktor budaya : klien merupakan orang jawa
f. Peran dalam keluarga : klien beperan sebagai kepala keluarga dan sebagai
ayah
g. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : klien berhubungan baik
dengan anggota keluarga yang lain
h. Orang pendukung : anak dan istrinya
i. Komunikasi dengan orang lain : baik
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
Respon-respon fisiologis yang terobservasi : -
b. Bicara : jelas
Afasia/disartia :-
Penggunaan alat bantu bicara : klien tidak menggunakan alat bantu bicara
c. Kemampuan komunikasi non verbal : baik
d. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Activity Daily Living

Data subjektif :
 a. Aktivitas sehari-hari
Tergantung, mobilitas
Makan : makan dibantu keluarga kebersihan diri : bersih
Berpakaian : rapih toileting : dibantu keluarga
Bantuan diberikan oleh : keluarganya
b. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpakaian : rapih
c. Bau badan : tidak
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif :
a. Perasaan nyeri : klien mengatakan nyeri pada abdomen kuadran 2 terasa
nyeri seperti tertusuk-tusuk
Frekuensi : ringan
b. Faktor-faktor pencetus : infeksi pada lambung
c. Faktor pemberat : diit makanan yang di konsumsi sedikit
d. Cara menghilangkan : minum obat pereda nyeri
e. Hasil temuan lain : tdiak ada

Data objektif :
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional : tidak
c. Hasil temuan lain : tidak ada

5. Pembelajaran
Data subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa Indonesia buta huruf: tidak
 b. Keterbatasan kognitif : tidak
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berkeyakinan jika berobat
akan sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut: klien menganut yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
e. Harapan terhadap tim kesehatan : klien berharap jika dirinya berobat pasti
akan sembuh
f. Cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : menjaga
kebersihan luka dan minum obat
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : klien mengetahui bahwa dirinya menderita
penyakit CKD namun klien tidak tahu penanganannya
h. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
Hal yang sering ditanyakan : cara menurunkan gula darah dan mengapa
lukanya sukar sembuh.

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoium Pemeriksaan Tanggal : 21 Januari 2023

JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 8.9 g/dl 12.0 – 15.6 Rendah
Hematokrit 28 % 35 – 45 Rendah
Leukosit 10.2 ribu/ul 4.5 – 11.0 -
Trombosit 258 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 3.35 juta/ul 4.10 – 5.10 Rendah
MCV 83.7 80 – 96 -
MCH 26.4 pg 28 – 33 -
MCHC 31.6 g/dL 33 – 36 -
RDW 14.9 % 11.5 – 14.5 Tinggi
MPV 8.8 fL 7.0 – 11.0 -
 PDW 16 25 – 65

Eosinofil 0.60 % 0.00 – 4.00 -

Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00 -
Neutrofil 90.80 % 55.00 – 80.00 -
Limfosit 6.80 % 22.00 – 44.00 Rendah
Monosit 1.70 % 0.00 – 7.00 -

Pemeriksaan laboratorium
JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 274 mg/dL 60 - 140 Tinggi
Ureum 71 mg/dL 10.0-50.0 Tinggi
Creatinin 6.4 mmol 0.70-1.10 Tinggi
ELEKTROLIT
Natrium 131 mmol 135-147
Kalium 4.7 mmol 3.5- 5.0
Calsium ion 1.10 mmol 1.17 – 1.29

2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologi
Klinis : CKD V
Foto Thoraks PA ( Inspirasi kurang, asimetris ) :
Cor : Ukuran membesar dengan CTR62 %
Pulmo : Tampak cephalisasi di kedu lapang pulmo
Sinus costopherenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Cardiomegaly disertai Awal Edema Pulmo
3. terapi
Terapi Dosis Kegunaan
Nacl 0,9% 500 ml 20 tpm Digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Inj metamizole 1 g/8 jam Digunakan untuk menangani
peradangan, nyeri dan juga
demam, Metamizole bekerja
dengan menahan
prostaglandin pemicu
inflamasi atau peradangan
Inj ranitidin 50 mg/12 jam Digunakan untuk mengobati
gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih

I. ANALISA DATA
No Hari DATA KEMUNGKINAN MASALAH
tanggal PENYEBAB KEPERAWATAN
1 Kamis, 19 DS : Gagal ginjal kronis Nausea
Januari Pasien mengatakan mual
2023 dan saat ini pasien Sekresi protein
terkadang muntah, nafsu terganggu
makan turun
Sindrom uremia
DO :
 pasien tampak lemas, Gangguan
  pasien merasa ingin eseimbangan asam
muntah basa
 wajah terlihat pucat
 akral dingin Produksi asam
lambung naik

iritasi lambung

resiko infeksi

gastritis

mual
2 Kamis, 19 DS : pasien mengatakan Defisit Nutrisi
Januari muntah, pasien Gagal ginjal kronis
2023 mengeluhkan pusing jika
berpindah posisi dan Sekresi protein
pandangan seperti terganggu
berputar
Sindrom uremia
DO :
 pasien tampak mual Gangguan
Pengkajian nutrisi : eseimbangan asam
 Antopometri : basa
IMT : 23,8 (berat
Produksi asam
badan berlebih,
lambung naik
kemenkes, 2019)
 Biokimia : iritasi lambung
Balance cairan =
936,4 cc (cairan resiko infeksi
kurang dari
kebutuhan tubuh) gastritis
pemeriksaan
Laboratorium : mual muntah
Hemoglobin : 8.9
g/dL kseimbangan nutrisi
Leukosit : 10.2 kurang dari kebutuhan
ribu/ul tubuh
Eritrosit : 3.35 juta/ul
Trombosit : 258
ribu/ul
Hematokrit : 28 %
Pemeriksaan
elektrolit:
 Clinic
Pasien mengeluhkan
mual muntah, nafsu
makan turun,
kenyamanan dan
istirahat terganggu
  Diet
Pasien makan dan
minum dingin, dalam
sehari jumlah cairan
dan makanan di
batasi. Tetesan infus
20 tpm
3 Kamis, 19 DS : Gagal ginjal kronis Intoleransi
Januari  pasien mengatakan Aktivitas
2023 mudah lelah ketika Sekresi protein
berpindah posisi terganggu
 pasien dalam
memenuhi Sindrom uremia
kebutuhannya
dibantu keluarga Gangguan
eseimbangan asam
DO : basa
 pasien tampak lemah
Produksi asam
 gerakan pasien saat
lambung naik
berpindah lambat
 hemoglobin : 8.6 iritasi lambung
g/dL
 TTV sebelum resiko perdarahan
berpindah
TD : 120/80 mmHg hematemesei melena
Nadi : 86 x/menit
Setelah berpindah : anemia
TD : 128/86 mmHg
Nadi : 90 x/memit keletihan

II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimiawi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksi, mual muntah, pembatasan diet
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia
 III RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD
TGL SLKI SIKI
1 Kamis, 19 Tingkat nausea Manajemen mual  Mengidenti Zanuar
Januari I.03117 fikasi
L.08056
2023 Tindakan pengalaman
Setelah dilakukan Observasi : mual
1. Identifikasi  mengdentifi
tindakan keperawatan
pengalaman mual kasi
selama 1x 24 jam maka 2. Identifikasi dampak dampak
makan terhadap makan
masalah nausea dapat
kualitas hidup, misal : terhadap
teratasi dengan kriteria nafsu makan, aktivitas kualitas
3. Identifikasi penyebab hidup,
hasil :
mual misal :
1. Keluhan mual dari 4. Monitor mual, misal : nafsu
frekuensi, durasi makan,
skala 2 (cukup
Terapeutik : aktivitas
meningkat) 1. Kendalikan faktor  mengdentifi
lingkungan penyebab kasi
ditingkatkan ke skala
mual penyebab
4 (cukup menurun) 2. Berikan makanan mual
dingin, minuman  Memonitor
2. Perasaan ingin
bening, tidak berbau mual, misal
muntah dari skala 2 dan berwarna : frekuensi,
Edukasi durasi
(cukup meningkat)
1. Anjurkan istirahat dan mengendali
ditingkatkan ke skala tidur yang cukup kan faktor
2. Ajarkan penggunaan lingkungan
4 (cukup menurun)
teknik nonfarmakologis penyebab
3. Pucat dari skala 2 untuk mengurangi mual mual
(misal : aromaterapi,  memberika
(cukup memburuk)
relaksasi) n makanan
ditingkatkan ke skala Kolaborasi : dingin,
 Pemberian antiemetik minuman
4 (cukup membaik)
jika perlu. bening,
tidak
berbau dan
berwarna
 menganjurk
an istirahat
dan tidur
yang cukup
 mengajarka
n
penggunaan
teknik
 nonfarmako
logis untuk
mengurangi
mua
(misal :
aromaterapi
, relaksasi)
 mememberi
kan
antiemetik
jika perlu.
2 Kamis, 19 Status nutrisi Manajemen nutrisi  mengidentif Zanuar
Januari L.03030
I.03119 ikasistatus
2023 Setelah dilakukan
Tindakan nutrisi
tindakan keperawatan
Observasi:  mengidentif
selama 1x 24 jam maka
1. identifikasistatus nutrisi ikasi
masalah kebutuhan
2. identifikasi makanan makanan
nutrisi dapat teratasi
yang disukai yang
dengan kriteria hasil :
3. monitor asupan makan disukai

1. porsi makan yang Terapeutik  memonitor

dihabiskan dari skala 1. Lakukan oral hygiene asupan
4 (cukup menurun) sebelum makan makan
ditingkatkan ke skala 2. Sajikan makanan yang  melakukan
2 (cukup meningkat) menarik dan suhu sesuai oral
2. nyeri abdomen dari dengan kebutuhan diit hygiene
skala 4 (cukup klien sebelum
meningkat) 3. Berikan makanan tinggi makan
ditingkatkan ke skala protein  menyajikan
2 (cukup menurun) Edukasi : makanan
3. nafsu makan dari 1. Anjurkan posisi duduk, yang
skala 4 (cukup jika mampu menarik
menurun) dansuhu
Kolaborasi :
ditingkatkan ke skala sesuai
1. Kolaborasi pemberian
2 (cukup meningkatt) dengan
medikasi sebelum
4. sikap terhadap kebutuhan
makan, misal pereda
makanan atau diit klien
nyeri
minuman sesuai  memberika
 dengan uhuan 2. Kolaborasi denganahli n makanan
kesehatan dari skala 4 gizi untuk menentukan tinggi
(cukup menurun) jumlah kalori dan jenis protein
ditingkatkan ke skala nutrisi yang dibutuhkan  menganjurk
2 (cukup meningkatt) an posisi
duduk, jika
mampu
 mengkolab
orasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan,
misal
pereda
nyeri
 mengkolab
orasi
denganahli
gizi untuk
menentuka
n jumlah
kalori dan
jenis nutrisi
yang
dibutuhkan
3 Kamis, 19 Toleransi aktivitas Manajemen energi  mengidentif Zanuar
Januari
L.05049 ikasi
2023 I.05178
Setelah dilakukan gangguan
tindakan keperawatan Tindakan fungsi
selama 1x 24 jam maka tubuhyang
Observasi :
masalah toleransi mengakibat
aktivitas dapat teratasi 1. Identifikasi gangguan kan
dengan kriteria hasil : fungsi tubuhyang kelelahan
1. frekuensi nadi dari mengakibatkan  memonitor
skala 4 (cukup kelelahan kelelahan
menurun) 2. Monitor kelelahan fisik fisik
ditingkatkan ke 3. Monitor  memonitor
skala 2 (cukup ketidaknyamanan selama ketidaknya
meningkatt) melakukan aktivitas manan
2. Keluhan lelah/lesu selama
Terapeutik :
dari skala 4 (cukup melakukan
menurun) 1. Lakukan latihan rentang aktivitas
ditingkatkan ke gerak pasif / aktif  melakukan
skala 2 (cukup 2. Fasilitasi mobilitas latihan
meningkatt) dudukdi sisi tempat tidur rentang
3. Perasaan lemah dari gerak
Edukasi :
skala 4 (cukup pasif / aktif
meningkat) 1. Anjurkan tirah baring
 memfasilita
ditingkatkan ke 2. Anjurkan melakukan
si mobilitas
skala 2 (cukup aktivitas secara bertahap
duduk di
menurun) sisi tempat
Kolaborasi :
tidur
1. Kolaborasi dengan ahli
 menganjurk
gizi cara meningkatkan
an tirah
asupan makan
baring
 melakukan
aktivitas
secara
bertahap
 mengkolab
orasi gizi
cara
meningkatk
an asupan
makan
IV Catatan keperawatan

NO HARI/ TINDAKAN RESPON & HASIL TANDA

DX TANGGAL TANGAN
/ JAM
1 Kamis, 19 Melakukan DS : Zanuar
Januari pengkajian kepada Pasien mengatakan mual
2023 Pasien dan muntah, nafsu makan
10.00 turun

DO :
 pasien tampak lemas,
 pasien merasa ingin
muntah
 wajah terlihat pucat
 akral dingin

2 10.10 Melakukan DS : pasien mengatakan Zanuar

pengkajian kepada muntah, pasien
pasien mengeluhkan pusing jika
berpindah posisi dan
pandangan seperti berputar
DO :
1. pasien tampak mual
ingin muntah
3 10.20 Melakukan DS Zanuar
pengkajian dan  pasien mengatakan
memeriksa tanda mudah lelah ketika
tanda vital pasien berpindah posisi
 pasien dalam
memenuhi
kebutuhannya dibantu
keluarga

DO :
 pasien tampak lemah
 gerakan pasien saat
berpindah lambat
 hemoglobin : L 8.6
g/dL
 TTV sebelum
berpindah
TD : 132/86 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Setelah berpindah :
TD : 140/88 mmHg
Nadi : 102 x/memit
1 10.30 Menganjurkan DS : pasien mengatakan Zanuar
klien dan keluarga bersedia untuk makan dan
untuk patuh minum dingin, makan
terhadap diit sedikit tapi sering untuk
menambah enegi
DO : pasien kooperatif
2 10.45 Menganjurkan DS : pasien mengatakan Zanuar
klien untuk mual ketika mencium
mengontrol aroma makanan, mual
lingkungan terkadang hilang timbul
penyebab mual tanpa sebab. mual disertai
misal (bau) muntah pada hari ini terahir
pukul 08.00 pagi
DO : pasien tampak mual

3 11.00 Menganjuran klien DS : pasien mengatakan Zanuar

untuk mobilitas untuk pindah posisi
ditempat tidur berbaring kanan dan kiri
terasa pusing
DO: pasien tampak lemah,
gerakan pasien lambat
1 Jumat, 20 Memonitor mual, DS : pasien mengatakan Zanuar
Januari dan melanjutkan mual menurun, dan
2023 intervensi bersedia melakukan teknik
09.00 pemberian relaksasi nafas dalam untuk
relaksasi nafas mengatasi mual
dalam untuk DO : pasien kooperatif saat
mengurangi faktor diajarkan teknik relaksasi
penyebab mual nafas dalam
2 09.10 Melakukan DS: pasien mengatakan Zanuar
pengkajian pusing jika berganti posisi,
kekuatan otot dan pasien sudah mencoba
melanjutkan untuk duduk dengan di
intervensi bantu keluarga, aktifitas
seperti BAK masih
memakai pispot
DO : pasien tampak lemas,
TTV : 128/88 mmhg, Nadi
97 x/menit
3 09.20 Memonitor nafsu DS : pasien mengatakan Zanuar
makan klien dan makanan dari rumah sakit
melanjutkan habis 4 sendok makan, lauk
intervensi dan minum susu dingin
habis setengah porsi
DO : pasien mau minum
susu dingin dari rumah
sakit
4 09.30 Memberikan obat DS : pasien mengatakan Zanuar
oral akan meminum obat
DO : pasien menerima obat
 dan meminum obat

5 Menganjurkan DS : klien mengatakan Zanuar

klien untuk dapat melakukan istirahat
istirahat tidur tidur jika tidak ingin mual,
dan sering istirrahat tidur
terbangun saat malam hari

DO : pasien kooperatif,
tampak lesu
6 Memeriksa ttv dan DS : pasien mengatakan Zanuar
menganjurkan masih pusing untuk
untuk melakukan melakukan aktivitas di atas
mobilitas diatas tempat tidur
tempat tidur DO :
- Tekanan Darah :
130/90 mmhg
- Nadi : 112x/menit
- Suhu : 36,6ᵒC
- Pernapasan :
20x/menit
1 Sabtu, 21 Memberikan terapi DS : Zanuar
Januari obat, menambah pasien mengatakan
2023 cairan infus pada bersedia diberi terapi obat
09.00 pasien
DO : pasien kooperatif
Infus : Nacl 0,9% 500 ml
10 tpm Injeksi :
- Metamizole 1 g
- Ranitidin 50 mg
2 09.20 Mengkaji pasien DS : pasien mengatakan Zanuar
dan melanjutkan mual berkuang, dan
intervensi dengan bersedia melakukan
pemberian intervensi dengan
aromaterapi untuk aromaterapi jika
mengatasi mual merasakan mual
DO : pasien tidak
menunjukkan keluhan
mual
3 09.45 Mengkaji pasien DS : pasien mengatakan Zanuar
dan melanjutkan makan makanan dari
intervensi rumah sakit habis 5 sendok
makan, minum susu dingin
habis setengah gelas
DO :
 Pasien tampak lebih
segar
4 10.00 Membantu klien DS : pasien mengatakan Zanuar
untuk melakukan pusing berkurang saat dan
aktivitas rentan setelah duduk
 gerak DO :
 Pasien dapat duduk di
tempat tidur dengan
durasi 5 menit
 duduk dengan tanpa
bantuan keluarga
 Gerakan pasien lambat
 Nadi : 116 x/menit
5 10.30 Melakukan DS : Zanuar
terminasi keada  pasien mengatakan
klien keluhan pusing dan
mual berkurang,
 dapat duduk secara
mandiri rasanya
senang,
 pasien memenuhi
kebutuhan nutrisinya
dengan membeli
minum dingin berupa
jus dan tetap
memperhatikan diit
yang di anjurkan
DO :
 Pasien kooperatif,
 Pasien tidak
menunjukkan keluhan
mual,
 Pasien tampak lebih
bersemangat,
 Makanan snack dari
rumah sakit di makan
sebagian
 TTV pasien
TD : 124/89 mmhg,
Nadi : 112x/menit
Suhu : 36,2ᵒC
RR : 20 x/menit

V. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/ PERKEMBANGAN KLIEN TANDA
O TANGGAL/ TANGAN
DX JAM
1 Kamis, 19 S : pasien mengatakan mual dan muntah, nafsu Zanuar
Januari 2023 makan turun
O:
 pasien tampak lemas,
 pasien merasa ingin muntah
 wajah terlihat pucat
 akral dingin
A : masalah nausea belum teratasi melanjutkan
intervensi
P:
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
mual (misal : relaksasi)
2 Kamis, 19 S : pasien mengatakan muntah sejak dari 6 hari Zanuar
Januari 2023 lalu, hari ini pasien muntah 1x terahir jam
08.00 pagi, pasien mengeluhkan pusing jika
berpindah posisi dan pandangan seperti
berputar
O:
 pasien tampak mual
Pengkajian nutrisi :
 Antopometri :
IMT : 23,8 (berat badan berlebih,
kemenkes, 2019)
 Biokimia :
balance cairan = 936,4 cc (cairan kurang
dari kebutuhan tubuh)
pemeriksaan laboratorium :
hemoglobin : L 8.9 g/dL
leukosit : 10.2
eritrosit : 3.35
trombosit : 258
hematokrit : L 28
 Clinic
Pasien mengeluhkan mual muntah, nafsu
makan turun, kenyamanan dan istirahat
terganggu
 Diet
Pasien makan dan minum dingin, dalam
sehari jumlah cairan dan makanan di batasi.
Tetesan infus 10tpm
A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor nafsu makan
2. Anjurkan melakukan oral hygiene
 sebelum makan
3 Kamis, 19 S : pasien mengatakan mudah lelah ketika Zanuar
Januari 2023 berpindah posisi, pasien memenuhi
kebutuhannya dibantu keluarga
O:
 pasien tampak lemah
 gerakan pasien saat berpindah lambat
 hemoglobin : L 8.9 g/dL
 kekuatan otot skala 4 (75%) gerakan
penuh yang normal melawan gravitasi dan
tekanan minimal
 TTV sebelum berpindah
Nadi : 89x/menit
Setelah berpindah :
Nadi : 99 x/menit
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
1. Monitor ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif /
aktif
3. Fasilitasi mobilitas duduk di sisi tempat
tidur

1 Jumat, 20 S : Pasien mengatakan mual dan muntah, nafsu Zanuar

Januari 2023 makan turun, pasien bersedia melakukan
teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengatasi mual, klien dapat melakukan
istirahat tidur jika tidak ingin mual, dan
sering istirrahat tidur terbangun saat malam
hari
O : pasien kooperatif saat diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam, pasien tampak lesu
A : masalah nausea belum teratasi
P : malanjutkan intervensi
1. Kontrol lingkungan penyebab mual
2. Anjurkan menggunakan aromaterapi
untuk mengatasi mual
2 Jumat, 20 S : pasien mengatakan makanan dari rumah Zanuar
Januari 2023 sakit habis 4 sendok makan, lauk dan
minum susu dingin habis setengah porsi,
pasien bersdia melakukan oral hygiene
seblum makan
O : pasien mau minum susu dingin dari rumah
sakit, bibir pasien kering, gigi berwarna
kuning dan terdapat sisa makanan di sela
gigi
A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
 1. Anjurkan untuk patuh terhadap diit
2. Anjurkan untuk makan sedikit tapi
sering
3 Jumat, 20 S : pasien mengatakan pusing jika berganti Zanuar
Januari 2023 posisi, pasien sudah mencoba untuk duduk
dengan di bantu keluarga, aktifitas seperti
BAK masih memakai pispot
O : pasien tampak lemas,
TTV : 140/89 mmhg, nadi 90 x/menit
A : masalah intoleransi aktivitan belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
1. Monitor ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2. Fasilitasi mobilitas duduk di sisi tempat
tidur

1 Sabtu, 21 S : pasien mengatakan mual berkuang, dan Zanuar

Januari 2023 bersedia melakukan intervensi dengan
aromaterapi jika merasakan mual
O : pasien tidak menunjukkan keluhan mual
A : masalah nausea teratasi sebagian
P : lanjutkan ntervensi
1. Monitor pengalaman nausea
2 Sabtu, 21 S : pasien mengatakan makan makanan dari Zanuar
Januari 2023 rumah sakit habis 5 sendok makan, minum
susu dingin habis setengah gelas dan pasien
mengkonsumsi juss pepaya sedikit demi
sedikit dan selalu habis, snack agar agar dari
rumah sakit habis setengah cup
O : pasien mau minum jus pepaya
Pasien tampak lebih seggar
A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : lanjtkan intervensi
1. Anjurkan untuk tetap patuh diit

3 Sabtu, 21 S : pasien mengatakan pusing berkurang saat Zanuar

Januari 2023 dan setelah duduk
DO :
 Pasien dapat duduk di tempat tidur dengan
durasi 5 menit
 duduk dengan tanpa bantuan keluarga
 Gerakan pasien lambat
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan melakukan gerakan mobilitas
secara bertahap