ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SOP

CEREBELLUM DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG ANGGREK 2

RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun oleh:

IKA KHIRFIYAH

071211010

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2022
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn.S
Tempat & Tgl Lahir : 4 Juni 1963
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa Tengah
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Petani
TB/BB : 162 cm / 68 kg
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : SOP Cerebellum
Alamat : Mojoroto
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 36
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa Tengah
Hub dgn klien : Anak
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Mojoroto
c) Tanggal Masuk RS : 5 April 2022
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kepala
P = Saat bangun dari tempat tidur
Q = nyeri seperti ditusuk - tusuk
R = nyeri pada kepala
S = skala nyeri 6
T = nyeri hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan Masuk Rumah Sakit:
Pasien merupakan rujukan dari RS Sarila Husada, tanggal 5 April 2022
dibawa ke RSUD Dr Moewardi hasil pengkajian: Keluhan utama pasien nyeri
kepala. Hasil pengkajian ditemukan; pasien mengeluhkan nyeri di kepalanya
terutama saat bangun dari tempat tidur. Nyeri seperti tertusuk-tusuk skala 6 (0
sd 10) dan tidak menyebar, nyeri hilang timbul. Nyeri kepala dirasakan sejak 2
tahun yang lalu, semakin lama semakin sering dan memberat. Pasien juga
mengalami bicara pelo sejak 2 tahun yang lalu. Sekitar seminggu yang lalu
jalan pasien sempoyongan dan tidak stabil. Pasien juga mulai tidak nyambung
saat diajak komunikasi, makan dan minum pasien sulit, BAK dan BAB dalam
batas normal.
Pasien dilakuakn pengkajian di hari senin tanggal 28 Maret 2022
mengatakan nyeri pada kepala, nyeri seperti di tusuk - tusuk, intensitas nyeri
terus-menerus, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6 (rentang 0-10). Badan lemas,
tidak nafsu makan. GDS 250 mg/dl. Pasien wajah pucat, meringis karena nyeri,
dan memegang area nyeri, komunikasi kurang.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes mellitus. Pasien mengatakan
jarang control glukosa darah. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan,
pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat – obatan,
 pasien mengatakan memiliki gaya hidup yang kurang baik seperti sering
minum manis dan makanan manis.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : makan minum manis
Penyakit Menular : Tidak ada
Penyakit Menurun : Tidak ada
Hasil temuan lain :
Pasien mengatakan bahwa dari kedua orang tuanya tidak memiliki riwayat
penyakit diabetes atau hipertensi dan tidak memiliki penyakit menular

Genogram

Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: meninggal

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe Tempat Tinggal : Permanen
2. Jumlah Kamar : 2 buah
3. Jumlah Penghuni : 3 orang
4. Kondisi Tempat Tinggal : Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah
bersih dan keadaannya tidak seramai di perkotaan
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E4 M6 V5= 15
TTV
Tekanan darah :136/96 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 36,6oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea () ya (√) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Pasien mengatakan tidak terpajan
terhadap polusi udara, karena udara disekitar rumahnya bersih dan jauh dari
keramaian perkotaan.
c. Perokok ( ) ya (√ ) tidak,
d. Penggunaan alat bantu : tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif:
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang batuk efektif yang benar
f. Hasil temuan lain: -
Data Objektif:
a. Kedalaman pernafasan: dangkal, Irama: reguler. Kesimetrisan: Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan: () ya (√) tidak
c. Pernafasan cuping hidung: (-) ya (√) tidak
d. Patensi nares/hidung :
Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung dengan kekuatan sama
e. Batuk : Pasien tidak batuk
Sputum : - , Karakteristik : -
f. Taktil fremitus :
Getaran yang dirasakan di dinding dada seimbang antara kanan dan kiri,
 Perkusi paru : resonan/ sonor/ hipersonan/ hipersonor/dullness/redup.
Letak : lapang paru
Bunyi nafas : vesikuler/bronkovesikuler/ronki/wheezing/pleural friction rub
g. Sianosis : Pasien tidak sianosis
h. Fungsi mental/gelisah :
Pasien terlihat gelisah dan cemas dengan kondisinya saat ini.
i. Hasil temuan lain : -

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung dan tidak ada nyei di
dada
b. Riwayat edema (-) batuk berdarah (-) perawatannya :
c. Kesemutan :
Pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
Baal/Kebas : Pasien mengatakan tidak merasakan kebas
d. Palpitasi : disangkal
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 136 / 96 mmHg
Duduk : 129 / 70 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Reguler, Murmur: -
c. Ekstremitas : suhu : 36,6 0 C

Pengisian kapiler/capillary refille (CRT) : detik

Varises : Tidak ada Plebitis: Tidak ada

Abnormalitas kuku (clubbing finger): Tidak ada kelainan pada kuku
Membran mukosa : bibir : Kering dan pucat
Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : an ikterik
d. Hasil temuan lain : -

3. Sistem Persyarafan Dan Muskuloskeletal

Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
Fraktur : Tidak ada Kapan : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami cidera pada kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cidera pada bagian kepala
Kapan : Tidak ada Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada Sembuh : Tidak ada
d. Penurunan sensori :
Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri
Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak ada
Lokasi : Dibagian kepala
e. Displopia :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada penglihatan
tetapi saat ini matanya berasa nyeri dan berair
f. Amnesia :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami lupa dalam waktu yang lama.
Data Objektif :
a. Paralisis :Tidak ada, Facial Drop : Pasien tampak bibir dan alis asimetris
b. Letargi : tidak ada, Bahasa : menggunakan Bahasa jawa dan bahasa
indonesia
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Pasien masih mengingat dan
menyebutkan waktu, tempat dan orang yang sedang berada didekatnya

d. Fungsi saraf kranial/ nervus kranial (NC) :

NC I : Pasien mampu membedakan bau yang

diciumnya (bau minyak kayu putih dan bau
kopi)

NC II : Pasien mampu membuka mata secara spontan

ketika dipanggil namanya, tidak ada edema
kelopak mata, pupil isokor. Pasien masih
mampu untuk melihat dengan normal mata
sebelah kanan dan sebelah kiri penglihata kabur
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

NC III : Reaksi pupil baik dan refleks cahaya baik

NC IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke

samping kanan dan mata kiri nyeri saat
digerakkan. Pasien mampu mengarahkan mata
untuk melihat kearah hidung, dan Nampak alis
asimetris.

NC V : Pasien mampu menggigit dan menggerakkan

rahang bawah ke kiri dan ke kanan. Pasien
tampak mampu menguyah dengan di buktikan
saat pasien sedang makan. Pasien masih dapat
merasakan sensasi tisu yang digesekkan pada
bagian pipi dan dahi.

NC VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke

samping kanan dan di mata kiri merasa nyeri

NC VII :Pasien mampu mengerutkan kening dan

 mengangkat alis.

NC VIII :Pasien mampu mendengarkan bunyi yang

berasal dari gerakan jarum jam tangan

NC IX :Pada saat disentuhkan sendok ke dalam

tenggorokan ada reflek muntah.

NC X : Pasien mampu menelan dengan baik,

dibuktikan dengan ketika pasien minum.

NC XI : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri.

Dan juga mampu mengangkat bahunya dengan
adanya tahanan dan tidak ada tahanan, tidak ada
rasa sakit yang dirasakan pada daerah bahu dan
leher.

NC XII : Pasien mampu menjulurkan lidah dan

menggerakkannya ke samping kanan dan kiri.

e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :
pasien kooperatif , tubuh agak kurus dan tidak ada gerakan abnormal
Kemampuan berjalan :
pasien mengatakan mampu berjalan tetapi sempoyongan dan dibantu saat ke
kamar mandi
Kemampuan koordinasi : Pasien mengatakan mampu berjalan sendiri
Tremor : Pasien mengatakan tidak mengalami tremor.
Kemampuan pergerakan sendi : Pasien dapat menggerakkan sendi
Tonus otot : Tidak mengalami kelemahan tonus otot pada kaki dan tangan
bagian kanan.
Kekuatan otot :

Ekstremitas Kanan Kiri

 Atas 3 3

Bawah 3 3

Kemampuan mobilisasi: Pasien mengatakan kemampuan berpindah

dilakuakn dengan mandiri
Deformitas: Tidak ada kelainan pada tulang
Sendi bengkak: Tidak ada

Pitting edema: Normal, detik kulit kembali ke bentuk semula

f. Pemeriksaan reflek : Reflek pada ekstremitas kiri normal dan kanan normal
Reflek tendon, Bisep : Fleksi , Trisep : Ekstensi
Patella : Ekstensi , Archiles : Fleksi
Reflek Patologis : Babinsky pada ekstremitas kanan normal
g. Hasil temuan lain : -
4. Sistem Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit :
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada kulit
b. Keluhan klien : Tidak memiliki keluhan pada kulit
c. Gatal : Tidak ada
Panas : Akral teraba hangat
d. Hasil temuan lain :-
Data Objektif :
a. Adanya lesi/ luka/ eritema : Tidak ada lesi ataupun luka
b. Lokasi lesi/ luka/ eritema :-
c. Jumlah lesi/ luka/ eritema :-
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :-
b. Warna dasar luka :-
 c. Ukuran luka :-
d. Tanda-tanda infeksi :-

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : -
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Tidak ada
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan pada saat BAK
e. Pola BAK : Teratur Frekuensi BAK : 3 hari sekali
Data Objektif :
a. Retensi urine : Tidak ada
Inkontinensia urine : Tidak ada
Distensi : Tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 1500 cc/hari
Bau : Khas urin
Warna : Kuning jernih
Hasil temuan lain : Dalam sehari BAK 3-4 kali
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan saat
memakan makanan
b. Kebiasaan makan : 3 x sehari
Jenis diit : Diet nasi dan rendah gula
c. Jumlah makanan per hari : diberikan dalam porsi RS
d. Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ada/ Tidak
e. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
f. Nyeri abdomen : Tidak ada, kuadran/ region : -
g. Gangguan mengunyah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan mengunyah
h. Menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
i. Pola BAB :
Frekuensi : Pasien mengatakan sudah BAB selama di RS
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Kesulitan : Tidak ada
j. Hasil temuan lain :-
Data Objektif :
a. BB sekarang : 68kg, TB : 162cm
Bentuk tubuh : Normal
b. Halitosis (bau mulut ) : bau mulut
c. Kondisi mulut :
Gigi : Merata
Lidah : kotor
Faring : Simetris
Tonsil : Tidak ada gangguan atau pembesaran pada tonsil
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Simetris dan tidak ada lesi atau luka
Auskultasi : bising usus 16 x / menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kuadran/Region : 9 region dalam pengecekan perkusi dan palpasi
Lingkar abdomen : 62 cm
Pembesaran Hati/ Limpa : Tidak ada pembesaran pada hati
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB : - Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lunak Bau : Khas BAB
g. Anus : Kebersihan : Bersih , Hemoroid :Tidak ada, Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
h. Hasil temuan lain : -
7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat Infeksi Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
b. Riwayat Trauma Mata/Telinga : Ada/Tidak, Kapan : -
c. Riwayat Katarak : Ada/Tidak, Kapan : -
d. Riwayat Glaucoma : Ada/Tidak, Kapan : -
e. Riwayat Penyakit Mata Lain :-
f. Gangguan Penglihatan : Diplopia : Tidak ada
Penurunan penglihatan : Mata sebelah kiri penglihatan kabur
Fotophobia : Tidak ada
g. Kemampuan Pendengaran : Normal
h. Nyeri Hidung/ Telinga : Tidak ada
i. Telinga Berdengung/tinnitus : Tidak ada
j. Sensasi Pengecapan : Normal
k. Hasil temuan lain :-
Data Objektif :
 Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan vinus/ ketajaman penglihatan :
Penglihatan Normal dimata kanan dan mata sebelah kiri kabur
b. Lapang pandang :
Pasien masih dapat melihat objek dari kejauhan mata sebelah kanan dan
mata sebelah kiri kabur penglihatannya serta dapat mengikuti objek yang
digerakkan ke kanan kiri menjauhi mata.
c. Gerakan ekstraokuler/ gerakan mata :
Pasien dapat menggerakkan kedua mata ke kanan ke kiri dengan baik dan
ada nyeri dimata sebelah kiri saat digerakkan
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; Odema : Tidak ada
Hematom : Tidak ada ,Lesi/Luka : Tidak ada ,Massa : Tidak ada
e. Kelenjar Lakrimal :
Tidak ada kelainan kelenjar lakrimal, Konjungtiva: Tidak anemis
 f. Sclera : Tidak ikterik, Kornea : Tidak keruh, Iris : Bewarna hitam dan
gelap
g. Pupil :
Bentuk : Isokor , Ukuran : 2 mm
h. Kesimetrisan : Alis asimetris, Reaksi Terhadap Cahaya : +/+ (Pupil akan
mengecil jika terpantulkan cahaya)
i. Hasil Temuan Lain : Tidak ada secret dimata dan dimata sebelah kiri berair
 Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi Hidung :
Kesimetrisan :Simetris dan Bentuk : Normal
b. Palpasi : Perubahan Anatomis : Tidak ada , Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c. Sinus Frontalis : Tidak ada kelainan
Sinus Maksilaris : Tidak ada nyeri tekan
j. Patensi Aliran Udara Dalam Nares :
Hembusan udara yang keluar dari kedua hidung dengan kekuatannya sama
 Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : Tidak ada nyeri tekan
b. Inspeksi telinga dalam : Kebersihan : bersih
Lesi : Tidak ada lesi
Massa : Tidak ada massa
Serumen : Tidak ada serumen
c. Palpasi Daun Telinga : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak ada massa
d. Pemeriksaan Swabach : Klien masih bisa mendengarkan suara detakan jam
secara normal

8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : ya/tidak.
Bentuk dan proporsi tubuh : Normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : ya/tidak
 Polidipsi (ya/tidak), poliuria (ya/tidak), polofagia (ya/tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Leher simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : Tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : Tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : Tidak ada
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Tidak ada.
i. Tremor :
Pasien mengatakan tidak mengalami tremor pada bagian tangan maupun
kaki.
j. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebihan : Pasien mengatakan tidak pernah merasa
haus yang berlebihan
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit : -
c. Kedutan otot : Pasien mengatakan tidak merasakan kedutan pada otot
d. Kejang/ riwayat kejang : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
Data objektif :
a. Intake cairan : 1. 560 ml ( AM = 5 x 60 = 300 )
1. Infus : 1000 ml
2. Minum : 300 ml
3. Injeksi : 10 cc
4. Air dalam makanan : 250 ml
5. Hasil : 1. 560 + 300 = 1. 860 ml
b. Output cairan : 450 ml ( IWL : 37,5 x 60 = 900 )
1. Muntah : -
 2. BAK : 300 ml
3. BAK : 100 cc
4. Hasil : 400 + 900 = 1. 300 ml
c. Balance cairan : 1. 860 ml – 1.300 ml = - 560 ml
d. Muntah :-
Diare : Tidak ada
e. Turgor kulit : Baik
f. Tekstur kulit : Elastis
g. Kelembaban kulit : Kulit kering
h. Kelembaban membrane mukosa: Membran mukosa kering
i. Tekstur lidah : Kasar dan berwarna merah muda
j. Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
k. Edema : Umum : Tidak ada pembengkakan
l. Lingkar abdomen : 62 cm
m. Perfusi perifer : tidak ada
10. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivtas : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Sebutkan : -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : Pasien mengatakan sistem imunnya mulai
berkurang karena akhir-akhir ini sering sakit, penyebab : faktor usia,stress,
dan pola hidup kurang sehat
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit dalam berhubungan seksual.
e. Perilaku risiko tinggi :-
f. Transfusi darah/jumlah :Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan
transfusi darah, Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi
yang parah.
h. Riwayat pembedahan: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
 i. Riwayat imunitas dewasa: Tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid: Pasien mengatakan tidak pernah
mengonsumsi obat tersebut
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe: Pasien mengatakan tidak
merasakan nyeri
l. Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
m. Hasil temuan lain: Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan pola
hidup sehat
Data Objektif:
a. Inspeksi kulit dan mukosa: Elastis
b. Purpura/ perdarahan subkutan: Tidak ada
Dermatitis: Tidak ada
Inflamasi : Tidak ada
Pengeluaran secret : Tidak ada
Ultearia : Tidak ada
Dimana :Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada kemerahan pada kulit
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis:
Ukuran : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya/Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Ya/Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Ada/ Tidak
Data Objektif :
a. Pria
Rabbas penis: - warna: -
Gangguan prostat: -
 Sirkumsisi: Ya
Vasektomi: -
Hasil temuan lain: -

12. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfuse darah: Ya/Tidak, Kapan:- Jumlah:-

E. Data Tambahan
1. Pola Aktifitas, Istirahat Dan Tidur
Data subjektif:
a. Aktifitas yang biasa dilakukan: Petani
b. Perasaan bosan/ tidak puas: Pasien mengatakan tidak pernah merasa bosan
c. Keterbatasan karena kondisi: Pasien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan dalam bergerak.
d. Lama waktu tidur : Malam : ± 6 jam, Siang: ± 1 – 2 jam
Data objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : 136/96 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
b. Status mental : Pasien terlihat mengantuk
c. Mata merah : Tidak ada
d. Kelopak mata bewarna gelap : Tidak
e. Terlihat menguap : ya
2. Integritas Ego (Status Psikososial)
Data subjektif :
a. Faktor - faktor stress:
Pasien mengatakan bingung dan khawatir karena kondisi kesehatannya.
b. Cara mengatasi stress: Pasien mengatakan jika mengalami tekanan biasanya
mengobrol dengan keluarga
c. Masalah-masalah financial: Pasien mengatakan biaya pendidikan yang
semakin mahal da nada anaknya yang bersekolah di kesehatan
 d. Status hubungan: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya saat
baik dan sering mengobrol saat waktu senggang atau waktu luang
e. Faktor-faktor budaya: Pasien mengatakan tidak ada hubungan penyakitnya
saat ini dengan budaya.
f. Gaya hidup: Pasien mengatakan gaya hidupnya yang kurang sehat
g. Perasaan ketidakberdayaan: Pasien mengatakan tidak pernah memiliki
perasaan tidakberdaya karena keluarga selalu mendukung
h. Peran dalam keluarga: Pasien mengatakan perannya dalam keluarganya
yaitu sebagai seorang ibu
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain: Pasien mengatakan
hubungannya dengan keluarga lain sangat baik dan sering berkunjung antara
satu sama lain saa liburan
j. Orang pendukung: Pasien mengatakan orang yang sering mendukung adalah
keluarganya sendiri
k. Komunikasi dengan orang lain: Pasien mengatakan komunikasi dengan
tetangga dan keluarganya sangat baik
Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai): tenang/ cemas/ marah/ menarik diri/
takut/mudah tersinggung/ tidak sabar/ euphoria
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Pasien tampak cemas dan
lemah
c. Bicara : Jelas/ Tidak Jelas, Afasia/ Disartria : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Tidak ada
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari-hari
Mandiri/ tergantung,
Mobilitas : Pasien mengatakan untuk saat ini jika ingin berpindah selalu
dibantu oleh keluarga
Makan : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
 Kebersihan diri : Pasien mengatakan untuk sibin dibantu oleh keluarganya
Berpakaian : Pasien mengatakan untuk mengganti pakaian dibantu oleh
keluarga
Toileting : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarga
Bantuan diberikan oleh : Keluarga pasien
Data Objektif :
a. Penampilan umum : Tampak lemah
b. Cara berpakaian : Kurang rapi
c. Bau badan : ada bau badan
d. Kebersihan badan : kurang bersih
Kuku : Panjang dan kotor
Kulit kepala : Kotor
Kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : -
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Pasien mengatakan ada nyeri dibagian kepala
Intensitas : nyeri mengganggu
Frekuensi : nyeri hilang timbul
Durasi : nyeri kronik
Kualitas : nyeri seperti di tusuk - tusuk
Penjalaran : Tidak ada
b. Faktor-faktor pencetus : nyeri saat bangun tidur, bergerak
c. Faktor pemberat :-
d. Cara menghilangkan :-
Keberhasilan :-
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Ada
Menjaga area nyeri : Iya
b. Respon emosional : Ada
Penyempitan focus : Ada
 5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : Pasien mengatakan dalam berkomunikasi menggunakan
Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
b. Keterbatasan kognitif : Tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Pasien mengatakan jika sakit akan
selalu berobat ke pelayanan kesehatan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : Pasien mengatakan sakit yang dirasakan saat ini
adalah ujian dari Allah SWT dan selalu diterima dengan ikhlas
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Pasien mengatakan agar tenaga kesehatan
dapat merawat dengan baik dan saya dapat sehat kembali
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien
mengatakan hal yang biasa dilakukan jika merasa kurang enak badannya
biasanya dibuat istirahat dan tidur.
Keberhasilan: Pasien mengatakan badannya merasa sudah enakan
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan: Pasien mengatakan jika sakit dating ke pelayanan
kesehatan
Data Objektif:
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung: Ya/ Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya/Tidak
Hal yang sering ditanyakan: Perkembangan kondisi pasien

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 5 April 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode Ket

Hemoglobin 14,7 g/dl 13,5-17,5 Flowcytometer

Hematokrit 39 % 33-45 Flowcytometer

 Leukosit 8,6 Ribu/ul 4,5-11,0 Flowcytometer

Trombosit 343 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer

Eritrosit 4,32 juta/ul 4,50-5,90 Flowcytometer

MCV 91,0 /um 80.0-96,0 Flowcytometer

MCH 33,9 Pg 28,0-33,0 Flowcytometer

MCHC 37,3 g/dl 33,0-36,0 Flowcytometer

RDW 11,9 % 11,6-14,6 Flowcytometer

MPV 7,5 Fi 7,2-11,1

PDW 16 % 25-65

Eosinofil 2,20 % 0,00-4,00 Flowcytometer

Basofil 0,30 % 0,00-2,00 Flowcytometer

Netrofil 72,50 % 55,00-80,00 Flowcytometer

Limfosit 15,70 % 22,00-44,00 Flowcytometer

Monosit 9,30 % 0,00-7,00 Flowcytometer

PT 12,5 Detik 10,0- 15,0 Semi automatic

APTT 27,0 Detik 20,0-40,0 Semi automatic

INR 0,910 Semi automatic

Ureum 57 Mg/dl <50 Enzymatic UV

Assay

KIMIA
KLINIK

Creatinine 1,8 Mg/dl 0,9-1,3 ENZIMATIK

Ureum 57 Mg/dl <50 Enzimaic UV

Assay

Natrium 129 Mmol/L 136-145 DIREK ISE

darah

Kalium darah 3,1 Mmol/L 3,3-5,1 DIREK ISE

Calsium ion 1,23 Mmol/L 1,17-1,29 DIREK ISE

SEROLOGI

HBsAg Nonreactive Nonreactive CMIA

2. Terapi
Nama obat Dosis Rute Indikasi
RL 500 ml IV Pengganti cairan tubuh
20 tpm
Ranitidine 50 mg / 12 jam inj Tukak lambung
Pacacetamol 1g/12 jam inj Penurun suhu / demam
Dexamethason 5 mg/8 jam inj Peradangan
 II. ANALISA DATA

No DATA FOKUS KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN

1. DS : Adanya lesi di otak Nyeri Kronis

- Klien mengatakan nyeri Penekanan jaringan (D.0078)
pada kepala diotak
P: Saat bangun dari tempat
tidur dan bergerak
peningkatan perpindahan
Q:Seperti tertusuk - tusuk CSS dan peregangan
R: Bagian Kepala
S: Skala 6
T: Hilang timbul Peningkatan TIK

DO :
- Pasien terlihat Nyeri
melindungi area nyeri
- Pasien terlihat meringis
karena nyeri
- Pasien dapat
menunjukkan area
nyeri
- Pemeriksaan MRI:
gagal
2. DS: keluarga pasien Bertambahnya massa di Penurunan
mengatakan pasien mulai otak kapasitas adaptif
tidak nyambung diajak Obstruksi vena diotak intracranial (D.0066)
komunikasi, jalan pasien Oedema
sempoyongan dan tidak
Peningkatan TIK
stabil, bicara pelo
DO: pasien tampak lemah, Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
komunikasi tidak nyambung,
 bicara tidak jelas

3. DS: Lesi pada otak Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan lemah (D.0119)
DO:
Pasien tampak lemas, Peningkatan TIK
kelelahan dan banyak tidur,
aktivitas dibantu keluarga Penekanan pada saraf
TD: 136/96 mmHg
RR: 20x/menit Kelemahan
Nadi: 105x/menit
Suhu: 36,6’C Aktivitas
terganggu/mengalami
penurunan

Intoleransi Aktivitas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan saraf (D. 0078)
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan obstruksi cairan (D.0066)
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0119)
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari / SLKI SIKI Rasional TTD

tgl/Jam

1. Selasa, 4 Setelah Manajemen Nyeri a. Agar

(I.08238)
April dilakukan mengetahui
Observasi
2022 tindakan nyeri kapan
a.Identifikasi lokasi,
Jam : selama 3 x 24 karakteristik muncul
14.00 jam durasi, frekuensi, b. Agar
WIB diharapkan kualitas, intensitas mengurangi
nyeri
nyeri klien rasa nyeri
berkurang dari b.Identifikasi skala c. Agar klien
nyeri
skala 6 lebih merasa
menjadi skala c.Identifikasi nyaman dan
4 dengan respons nyeri non rileks
kriteria hasil : verbal d. Agar klien
( L. 08066) d.Identifikasi faktor lebih merasa
Tingkat Nyeri yang memperberat nyaman dan
dan memperingan
1. Keluhan rileks
nyeri
nyeri
e.Identifikasi
berkurang
pengetahuan dan
2. Meringis keyakinan tentang
berkurang nyeri
3. Sikap f.Identifikasi
protektif pengaruh nyeri
pada kualitas
menurun
hidup

g.Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan

h.Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik

i.Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
 kompres hangat
dingin, terapi
bermain

j.Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

k.Fasilitasi istirahat
dan tidur

l.Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

m.Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

n. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

o.Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

p.Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat

q. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi

r. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Selasa, 4 Setelah Manajemen a. Agar tekanan
April dilakukan peningkatan tekanan intracranial
2022 tindakan intracranial berkurang
Jam : selama 3 x 24 (I.06198) sehingga
14.00 jam komunikasi
Observasi
WIB diharapkan bisa normal
- Identifikasi
Kapasitas dan tidak pelo
penyebab TIK
adaptif b. agar pasien
- Monitor tanda
intracranial dapat berjalan
dan gejala
(L.0013) dengan
peningkatan TIK
berkurang normal
dengan kriteria - Monitor MAP dan
hasil : CVP
- Monitor status
pernafasan
Terapeurik
- Minimalkan
stimulus dengan
dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Pertahankan suhu
tubuh normal
 Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
3. Selasa, 4 Setelah Manajemen Energi - Untuk
dilakukan Observasi mengetahui
April
tindakan - Identifikasi tingkat
2022 keperawatan gangguan kelelahan
3x24 jam fungsi tubuh - Untuk
Jam :
diharapkan yang mengurangi
14.00 toleransi mengakibatkan tingkat
aktivitas kelelahan kelelahan
WIB
meningkat Terapeutik - Untuk
dapat - Sediakan mengurangi
berkurang lingkungan kekakuan
dengan kriteria nyaman dan otot
hasil : rendah stimulasi - Untuk
- kemudahan Edukasi meningkatka
dalam - Anjurkan tirah n energi
melakukan baring
aktivitas Kolaborasi
- keluhan Kolaborasi
lemas dengan ahli gizi
menurun tentang cara
- perasaan meningkatkan
lemah asupan makanan
menurun

V. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari / Tindakan Respon dan Hasil TTD

tgl/Jam

1. Selasa, 4 Memberikan obat DS:

April injeksi ranitidine 50 - Pasien mengatakan masih
2022 mg/12 jam mual dan muntah 2 kali jam
16.00 05.00 bentuk cair dan
WIB banyak dan kepala masih
nyeri
- Pasien mengatakan tidak ada
reaksi mual dan muntah
 setelah 5 menit diinjeksi
DO:
- pasien terlihat lemas
- pasien tidak terlihat mual
ataupun muntah setelah di
injeksi
16. 10
WIB DS:
Pasien mengatakan lemas
DO:
TD: 136 / 96 mmHg
S: 36,8℃
16.20 N: 88 x/menit
WIB Melakukan TTV
DS:
Pasien mengatakan kepala masih
nyeri
P: Saat bangun dari tempat tidur
dan secara tiba – tiba muncul
Q: Tertusuk – tusuk
R: Kepala
S: Skala 5
T: 5 menit
Mengajarkan relaksasi DO:
nafas dalam untuk - Pasien terlihat memegang
mengurangi nyeri di kepalanya
kepala - Pasien terlihat meringis
17.00 karena nyeri
WIB - Fokus saat berbicara
berkurang

DS:
Pasien mengatakan bersedia
posisi tidur dengan posisi kepala
19.00 lebih tinggi dan miring ke
WIB sebelah kiri tubuh
DO:
- pasien terlihat mulai nyaman
dengan posisi tidur kepala
lebih tinggi
19.20
WIB
DS:
Pasien mengatakan makan
 minum dari rumah sakit
DO:
Menganjurkan posisi - hasil GDS 250 mg/dl
kepala lebih tinggi dan
miring sebelah kiri
tubuh untuk DS: Pasien mengatakan baru
mengurangi muntah pertama disuntik insulin atau
novorapid
DO:
- pasien terlihat kooperatif
saat di berikan injeksi

Melakukan
pemeriksaan GDS

Memberikan suntik
insulin dengan dosis
yang diberikan

2. Rabu, 5 Melakukan TTV DS: Pasien mengatakan lemas

April DO:
2022 TD: 136 / 88 mmHg
15.00 S: 37 ℃
WIB N: 90 x/menit
15.30
WIB Mengevaluasi tindakan DS:
relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan kepala masih
yang sudah diajarkan nyeri dan bisa menerapkan
 untuk mengurangi nyeri relaksasi nafas dalam saat nyeri
di kepala kepala muncul
P: Saat bangun dari tempat tidur
dan secara tiba – tiba muncul
Q: Tertusuk – tusuk
R: Kepala
S: Skala 4
T: Hilang timbul
16.00 DO:
WIB - Pasien terlihat memegang
bagian kepala

DS:
Mengevaluasi
Pasien mengatakan posisi
penerapan posisi kepala
tidurnya nyaman dengan posisi
lebih tinggi dan miring
19.00 kepala lebih tinggi dan miring ke
sebelah kiri tubuh
WIB sebelah kiri tubuh
DO:
- pasien terlihat posisi tidur
kepala lebih tinggi

DS:
Melakukan
Pasien mengatakan gula
pemeriksaan GDS
darahnya kemarin tinggi
DO:
- hasil cek GDS 238 mg/dl

3. Kamis, 6 Melakukan TTV DS: Pasien mengatakan lemas

April DO:
2022 TD: 139 / 88 mmHg
21.30 S: 36,6 ℃
WIB N: 95 x/menit

DS: Pasien mengatakan kepala

21.40 masih nyeri
WIB P: Saat bergerak
Q: Tertusuk – tusuk
Mengevaluasi tindakan R: Kepala
relaksasi nafas dalam S: Skala 3
yang sudah diajarkan T: Hilang timbul
untuk mengurangi nyeri DO:
di kepala - Pasien terlihat memegang
bagian kepala

21.45 DS:
WIB
Pasien mengatakan posisi
tidurnya nyaman dengan posisi
kepala lebih tinggi dan miring ke
sebelah kiri tubuh
DO :

22.00 - pasien terlihat posisi tidur

WIB kepala lebih tinggi

Mengevaluasi
penerapan posisi kepala
lebih tinggi dan miring
sebelah kiri tubuh DS: Pasien mengatakan habis
makan
O:
- pasien terlihat masih tinggi
hasil cek GDS yaitu
198mg/dl

Melakukan
pemeriksaan GDS
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / tgl/ Perkembangan Klien TTD

DX Jam

1. Selasa, 4 April S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala

P: saat bangun tidur dan muncul tiba - tiba
2022
Q: seperti tertusuk - tusuk
20.00 WIB R: kepala
S: skala 6
T: hilang timbul
O:
Pasien terlihat memegangi kepala
Pasien terlihat pucat, lemah
A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
2. Kolaborasi dengan dokter

S: keluarga pasien mengatakan komunikasi

pasien tidak nyambung, anggota badan lemah
tidak stabil
O: kebutuhan pasien dipenuhi dengan bantuan
keluarga
A: Masalah penurunan kapasitas adaptif
intracranial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan lemah

O:
Pasien tampak lemas, kelelahan dan banyak
tidur, aktivitas dibantu
TD: 136/86 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 88x/menit
Suhu: 36,6’C
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
2. Rabu, 5 April S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala tetapi
sudah mulai berkurang
2022
P: saat bangun tidur dan bergerak
20.00 WIB Q: seperti tertusuk - tusuk
R: kepala
S: skala 4
 T: hilang timbul
O:
Pasien terlihat memegangi kepala
Pasien terlihat pucat, lemah
A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan dokter

S: keluarga pasien mengatakan komunikasi

pasien sudah sedikit nyambung, mulai bisa tidur
nyenyak
O: kebutuhan pasien dipenuhi dengan bantuan
keluarga
A: Masalah penurunan kapasitas adaptif
intracranial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan lemah

O:
Pasien tampak lemas, kelelahan dan banyak
tidur, aktivitas dibantu
TD: 129/86 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 90x/menit
Suhu: 36,6’C
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

3. Kamis, 6 April S: Pasien mengatakan nyeri kepala sudah

berkurang
2022
P: saat bangun tidur
07.00 WIB Q: seperti tertusuk - tusuk
R: kepala
S: skala 3
T: hilang timbul
O:
Pasien terlihat memegangi kepala
Pasien terlihat pucat, lemah
A: Masalah nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
2. Kolaborasi dengan dokter

S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah

bisa diajak komunikasi
O: kebutuhan pasien dipenuhi dengan bantuan
keluarga
A: Masalah penurunan kapasitas adaptif
intracranial belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan lemah

O:
Pasien tampak lemas, banyak tidur, aktivitas
dibantu
TD: 135/86 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 84x/menit
Suhu: 36,6’C
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi