ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CKR ( CIDERA KEPALA RINGAN ) DI

RUANG SA’AD IBNU ABI WAQQAS
RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS

Disusun oleh :

Hadi Tri Mulyanto

92022040059

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
JL.Ganesha 1 Purwosari Kudus 59316 Telp.(0291)437218
TAHUN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DIRUANG SAAD PRIA

RSI SUNAN KUDUS

Nama Mahasiswa : Hadi Tri Mulyanto

NIM : 92022040059

Hari/Tanggal : Senin, 10 Oktober 2022 Pukul 10.00 WIB

Tempat Praktek : Ruang Saad Wanita RSI Sunan Kudus

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien

Nama : Ny S

Umur : 17 Thn

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Suku/Bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah

Alamat : BAE,01/01BAE KUDUS

Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2022

No.RM : 403877

Diagnose Medis : CKR

b. Identitas Penanggung jawab

 Nama : Ny. E

Umur : 28 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : PIJI 04/06 KUDUS

Hubungan dengan pasien : Kakak Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : pasien mengatakan Nyeri pada daerah wajah
dan Lutut
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien jatuh dari montor tidak sadarkan diri, luka diwajah dan Lutut, lalu dibawa ke IGD
RSI pada tanggal 9 oktober 2022 jam 12.30 , terpasang infus RL 20 tpm, infus D5% 20
tpm inj ketorolac, citicoline, ranitidin, asam tranex, balut luka pada dahi dan pelipis.
Pindah ruang SAAD Pria tanggal 10 Oktober 2022 pukul 08.00.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah jatuh dari
sepeda montor dan tidak merasakan sakit seperti yang dialami saat ini
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga
e. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
obat ataupun makanan
f. Genogram :

TN.M

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

: Meningga
3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON)
a. Pola pernafasan
Sebelum sakit : Pasien tidak sesak nafas dapat bernafas dengan normal tanpa alat
bantu pernafasan.
Saat dikaji : Pasien bernafas secara normal
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan pola makan pasien 3 x sehari tanpa dibatasi diet,
Pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien makan lewat mulut, tidak ada
gangguan menelan, minum
Selama Sakit : Pasien mengatakan makan sehari 3 kali dengan komposisi makan
lauk,sayur,buah dari RS
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit
BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan, BAK lancar setiap hari
BAB : Pasien mengatakan BAB lancar setiap hari
Selama sakit: Pasien menggunakan pempers dan terpasang kateter karena mengalami
kelemahan anggota gerak.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada saat
siang hari jarang tidur.
Saat dikaji : Pasien mengatakan susah tidur karena gelisah.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman di rumah dengan anggota
keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaanya sekarang yang
selalu berbaring ditempat tidur rumah sakit tidak bisa jalan-jalan dengan leluasa karena
rasa nyeri yang diderita.
P: Nyeri pada dahi dan pelipis,
Q:nyeri tekan,
R: Wajah dan Lutut
S: skala 7,
T: Hilang timbul
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri.
Saat dikaji : Pasien tidak dapat berpakaian secara mandiri karena mengalami kelemahan
anggota gerak.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika panas
pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap keringat.
Saat dikaji : Pasien tidak mengalami gangguan suhu tubuh dan sirkulasi
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 2x sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya di sibini badannya dengan
2x sehari selama di rumah sakit tetapi tidak membersihkan bagian disekitar luka.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan.
Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas diatas bed rumah sakit.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya
dengan orang lain.
Saat dikaji : Pasien berkomunikasi dengan perlahan dikarenakan kondisi yang lemah
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu
Saat dikaji : Pasien tidak melakukan sholat, dan hanya berdoa agar cepat sembuh.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat :Sehari-hari pasien bekerja sebagai kuli dalam melakukan aktifitasnya
pasien dapat melakukannya secara mandiri.
Selama di dikaji :Pasien mengalami rasa nyeri karena luka yang menyebabkan tidak
leluasanya beraktivitas, semua aktivitasnya di bantu oleh keluarga dan perawat.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang berrekreasi
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa terbaring di tempat tidur.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya.
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan penjelasan dari
dokter dan perawat .
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Pasien bedrest ditempat tidur Keadaan umum lemah,dan
cemas terhadap luka nyeri diwajah dan lutut habis laka.
b. Kesadaran : Composmentis GCS : E 5 M 4 V6
c. TTV :
 TD : 139/77 mmHg
 N : 75x/menit
 S : 36.2 C
 RR : 20x/mnt
 SpO2: 98%
d. Kepala : Messosepal, tidak beruban, bergelombang, rambut pendek
dan berminyak
e. Wajah : Terdapat luka pada Wajah dan Lutut .
f. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
g. Hidung : ada luka diselah kiri ,tidaka ada polip,ada pembengkakan
habis laka,bernafas normal,tidak ada secret
h. Mulut : Bibir kering, bibir pucat
i. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen,tidak ada pendarahan
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
k. Dada : Simetris tak tampak kelainan
o Paru :
 I : Simetris 
 P: Vocal normal ,tidak ada nyeri tekan
 P: suara Sonor
 A : suara nafas vesikuler
o Jantung :
 I : Ictus cordis tidak tampak
 P : Ictus cordis tidak teraba
 P : Pekak
 A : BJ I dan II terdengar
l. Abdomen :
 l: Simetris ,tidak ada luka
 A: Terdengar peristaltic
 P : Tidak ada nyeri tekan
 P : Tympani
m. Genetalia: Tidak terpasang kateter
 n. Ekstremitas :
 Atas : pergerakan baik,mampu menggunakan tangan kana dengan baik,ada
edema dibagian wajah ,skala kekuatan tangan kiri terpasang infus.
 Bawah : ada edema dibagian kaki kanan

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat pada tanggal 21 September Pukul 15: 58: 38
- Hemoglobin : 6.1 g/dL
- Hematokrit : 19.4 %
- Lekosit : 5 3 ribu/mm³
- Trombosit : 104 ribu/mm³
- Eritrosit : 1.97 juta/mm³
- Limfosit : 21.6 %
- Monosit : 1.3 %
- Glukosa sewaktu: 49 mg/dL
b. USG Abdomen pada tanggal 10 Oktober 2022 Pukul 10.00 WIB
- Hepar: Ukuran tak membesar, ekogenisitas normal, tak tampak nodul, tak tampak
dilatasi.
- GB: Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge, tak tampak penebalan
dinding pankreas dalam batas normal, parenkim homogen
- kedua ginjal: Bentuk dan ukuran normal
- Vesika Urinaria: Tampak balon kateter.
c. Terapi medis pada tanggal 10 Oktober 2022
• Infus RL 500ml 20tpm
• Infus D5% 20tpm
• Inj Ranjtidin 1 amp/ 8 jam (IV)
• Inj Ketorolac 1amp /8jam (IV)
• Inj Citicoline 500mg/ 12 jam (IV)
• Inj Asam tranex 500 mg/ 8 jam (IV)
• Inj Ceftriaxone 2gr/ 24 jam (IV)
• Inj Dexamethason 2 amp/8 jam
• Paracetamol 1 gr/ 8 jam
•Inj Ondansetron 1amp/ 12 jam
• Erlamicetin 1 tube/12 jam
A. ANALISA DATA

NO HARI DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

TGL/JAM (DS & DO)
1 Senin 10 DS : Nyeri akut Agen
Oktober 2022  Pasien mengatakan D.0077 pancedera fisik
13. 15 WIB nyeri bagian wajah
dan lutut
DO :
TD: 139/77 mmHg
- Nadi : 87x/ menit
- Pernapasan : 20x/ menit
- Suhu : 36,8°C
 P: pasien
mengatakan Nyeri
pada Wajah dan
Lutut
 Q: nyeri tekan,
 R: wajah dan pelipi.
 S: skala 7,
 T: pasien mengatakan
nyeri hilang timbul

2 Selasa, 11 Resiko infeksi Peningkatan

DS :Pasien mengatakan luka
oktober 2022 D.0142 paparan
diwajah dan dilutut jarang
13.40 WIB organisme
dibersihkan
pantigen
lingkungan
 DO :
 TD: 139/77 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Pernapasan : 20x/
menit
Suhu : 36,8°C
 Luka tertutup has

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Pancedera Fisik ( Trauma ) dibuktikan
dengan mengeluh nyeri ,tampak meringis D.0077
2. Resiko Infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme patigen
lingkungan D.0142
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No DX Kep SLKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24
agen Pancedera jam, maka tingkat nyeri
Fisik menurun dengan kriteria Hasil:
D.0077  Mengeluh nyeri
menurun
 Tampak meringis
menurun
 Sikap protektif
menurun
 Gelisah menurun
Setelah dilakukan tindakan
2 Resiko Infeksi
keperawatan selama 3 x 24
dibuktikan dengan
jam, maka tingkat infeksi
peningkatan paparan
pasien menurun dengan
organisme patigen
kriteria hasil :
lingkungan
 Pasien tidak demam
D0142
 Tidak ada kemerahan
diluka
 Bengkak pada daerah
luka berkurang
SIKI
Label : Manajemen Nyeri
O:
 Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,fr
ekuensi,kualitas,intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
T:
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
( relaksasi nafas dalam)
 fasilitasi istirahat dan tidur
E:
 ajarkan teknik non
farmakologisn untuk
mengurangi rasa nyeri
( relaksasi nafas dalam)
K: Kolaborasi pemberian analgetik
Label : Pencegahan Infeksi
O:
 Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
T:
 Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
E : Jelaskan tanda dan gejala Infeksi
K: Kolaborasi terapi dengan tim
 medis

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

. JAM KEP
1. Senin, 10 1  Mengididentifikasi DS : Pasien mengatakan nyeri
Oktober lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,k pasca jatuh dari montor
2022 ualitas,intensitas nyeri DO: Pasien tampak menahan
WIB nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri DS : Pasien mengatakan skala
08.15 nyeri 7
DO : Pasien tampak meringis
kesakitan
 Berikan teknik non farmakologis DS : pasien mengatakan paham

untuk mengurangi rasa nyeri teknik yang diberikan

( relaksasi nafas dalam) DO : pasien mengikuti arahan

 Menjelaskan penyebab,periode,dan DS : passien mengatakkan

pemicu nyeri paham apa yang di jelaskan

perawat
DO : Pasien tampak kooperatif

 Mengkolaborasi pemberian DS : Pasien mengatakan

analgetik,jikaperlu bersedia menerima tindakan

DO : Pasien tampak kooperatif

2. Selasa, 11  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal DS : Pasien mengatakan

Oktober dan sistemik bersedia dimonitor tanda dan
2022 gejala infeksi
13.40 WIB DO : : Pasien terlihat kooperatif
 Mempertahankan teknik aseptik pada DS : Pasien mengatatakan
pasien beresiko tinggi bersedia menerapkan prinsip
steril
DO : Pasien terlihat kooperatif
 Menjelaskan tanda dan gejala Infeksi DS : pasien paham akantand
dan gejala infeksi
DO : Pasien tampak mengerti
apa yang diedukasikan
DS : pasien mengatakan
 Kolaborasi terapi dengan tim medis bersedia diberi terapi obat
DO : Pasien tampak kesakitan
 saat obat masuk melalui IV

E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI DX KEP EVALUASI TTD

TANGGAL/JAM
1. Senin, 10 Oktober Nyeri akut S : Pasien mengatakan
 2022 berhubungan dengan merasa tidak nyaman dengan
08.15 WIB agen pencedera fisik keadaanya sekarang yang
selalu berbaring ditempat
tidur rumah sakit tidak bisa
jalan jalan dengan leluasa
karena rasa nyeri yang
diderita.
O:
 Pengkajian
P: Nyeri pada pelipis dan
dahi,
Q:nyeri tekan,
R: dahi dan pelipis,
S: skala 7,
T: hilang timbul
A: masalah keperawatan
teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan

2. Selasa, 11 Oktober Resiko infeksi S:

2022 berhubungan dengan Pasien mengatakan hanya di
13. 40 WIB paparan organisme sibini badannya dengan
pantigen lingkungan 2x sehari selama di rumah
sakit tetapi tidak
membersihkan bagian
disekitar luka
O:
Balutan tampak agak kotor

A: Masalah teratasi sebagian

P: Hentikan Intervensi