ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W
PADA PASIEN DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG AS-SYIFA 1 RSU WIRADADI HUSADA BANYUMAS
Disusun untuk memenuhi persyaratan tugas praktik klinik mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah II

Fairus Aulia Rahma

NIM. P1337420221127
3A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO PROGRAM DIPLOMA III

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
PADA PASIEN DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG AS-SYIFA 1 RSU WIRADADI HUSADA BANYUMAS

Nama Mahasiswa : Fairus Aulia Rahma

Nim : P1337420220015
Tanggal masuk RS : 10 November 2023 Pukul 05.59 WIB
Tanggal pengkajian : 15 November 2022 Pukul 11.00 WIB
Tempat : As-Syifa 1 RSU Wiradadi Husada

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
No. RM : 0233**
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Sokaraja, Banyumas
Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : Ulkus Pedis
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Sokaraja, Banyumas
Suku Bangsa : Jawa Indonesia
1. Catatan Masuk
Pasien datang diantar keluarga ke igd dengan keluhan kaki terasa kebas dan luka tidak
panas.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan terdapat ulkus diabetikum di kaki kanan, kaki terasa kebas dan
luka tidak panas.
b. Keluhan Tambahan
Klien mengatakan tangan sebelah kiri sakit terdapat benjolan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RSU Wiradadi Husada pada 8 November 2023 pukul 05.59 WIB
klien mengatakan kaki terasa kebas dan luka tidak panas.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki Riwayat DM dan Hipertensi selama 5 tahun dan sering
kontrol di klinik serta perawatan luka ulkus diabetikum.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak terdapat keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun seperti DM, stroke, TBC, dan gagal jantung tetapi terdapat riwayat
hipertensi yaitu dari ibunya.
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Klien mengatakan mengerti penyebab dari kondisinya yang lemah mengapa
harus dirawat di rumah sakit. Menurut klien Kesehatan itu penting dan harus dijaga
sejak kecil. Klien mengatakan ia tidak merokok dan tidak minum alkohol. Klien
membeli dan berobat di klinik/puskesmas ketika sakit
DO : Klien datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan makan seperti biasa, 3x sehari secara teratur, dengan porsi
sedang. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat dan pantangan dalam makanan.
Kebutuhan cairan klien minum air putih 6-8 gelas/hari (±2000 cc)
DO : -
Saat Sakit
DS : Klien mengatakan nafsu makannya berkurang
 DO : Program diet dari RS nasi, kurangi garam dan gula
BB : 63 kg
TB : 155 cm
IMT : 24.6 kg/m2
Tidak ada keluhan saat makan. Porsi makan selama di RS kadang habis.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan BAK sebanyak 3-4x/hari (±1000 cc) dengan warna yang
normal (Kuning jernih) dengan bau khas amoniak, tanpa disertai rasa sakit dan
keluhan. BAB rutin 1x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
kecoklatan tanpa disertai rasa sakit
DO : -
Saat Sakit
DS : Klien BAK sebanyak 2-3x/hari (±900 cc) tanpa disertai rasa sakit dengan
warna (Kuning jernih) dengan bau khas amoniak. Klien BAB cair 3x/hari dengan
konsistensi cair berwarna coklat
DO : -
d. Pola Latihan dan Aktivitas
Sebelum Sakit
DS : Klien dapat beraktivitas secara mandiri
DO : -
Saat Sakit
DS : Aktivitas klien minimal dibantu oleh anaknya
DO : Klien tampak dibantu oleh anaknya
No. Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
1. Mandi 
2. Minum 
3. Toileting 
4. Ambulasi 
5. Berpindah 
6. Mobilisasi di tempat tidur 
Keterangan :
0 : Mandiri
 1 : Dibantu alat/sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total/tidak mampu
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan tidur pukul 22.00 WIB dan bangun jam 04.00 WIB. Tidur
dalam posisi normal dan dapat tidur tanpa gangguan, tidak memiliki tidur siang
DO : -
Saat Sakit
DS : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena luka di kaki
DO : Klien terbangun karena luka di kaki
f. Pola Perspektif dan Kognitif
DS : Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, indera pengecapan,
pembauan, perabaan, pendengaran
DO : Klien tidak mengalami gangguan
g. Pola Seksual dan Reproduksi
DS : Klien mengatakan sudah menikah, seorang ibu rumah tangga dan mempunyai
2 anak
DO : Klien berjenis kelamin perempuan
h. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Klien mengatakan jika ada masalah biasanya bercerita dengan suami dan
anaknya
DO : Klien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya jika kaki terasa sakit akibat
luka
i. Pola Peran dan Hubungan
DS : Klien seorang ibu rumah tangga. Klien tidak bisa menjalankan aktivitas
seperti biasa karena di rumah sakit
DO : Klien menjalankan hubungan baik dengan anggota keluarga lainnya
j. Pola Nilai dan Kepercayaan
DS : Keluarga mengatakan klien beragama islam, menjalankan ibadah sholat 5
waktu.
DO : Klien tampak shalat di tempat tidur
k. Pola Persepsi dan Konsep Diri
 1) Gambaran diri, klien mengatakan optimis akan sembuh dari penyakitnya
2) Identitas diri, klien seorang ibu rumah tangga dan memiliki 2 orang anak
3) Harga diri, klien percaya diri karena dapat berinteraksi dengan keluarga
4) Peran diri, klien seorang pensiunan, namun percaya kurang maksimal karena
kondisinya saat ini
5) Ideal diri, klien mengatakan ingin cepat sembuh dan percaya bahwa kondisinya
akan membaik seperti sebelumnya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : Klien tampak lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4M6V5
c. Tanda-tanda vital
TD : 150/90 mmHg
S : 36,70 C
RR : 23x/menit
HR : 112x/menit
SpO2 : 98%
BB : 63 kg
TB : 155 cm
d. Pengkajian Fisik
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam namun ada uban dan
lurus.
Palpasi : Tidak ada lesi maupun massa dan tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, sklera tidak ikterik, reflek cahaya
(+/+), tidak ada edema.
3) Hidung
Pemeriksaan hidung didapatkan hasil, indera penciuman klien baik, tidak ada
gangguan.
Inspeksi : Bentuk simetris, bersih tidak ada sekret dan tidak terdapat polip.
4) Mulut
Perasa : Normal, tidak ada gangguan perasa.
Inspeksi : Mukosa bibir lembab.
5) Telinga
 Pendengaran : Normal, tidak ada gangguan pendengaran.
Inspeksi : Tidak memakai alat bantu pendengaran, simetris, tidak ada lesi atau
benjolan.
6) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tiroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
7) Jantung
a. I : Ictus cordis tidak tampak
b. P : Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba di intercosta midclavicular
sinistra
c. P : Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantung
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea parasternalis sinistra
d. A : Terdapat bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur
8) Paru-paru
a. I : Kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
b. P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris
c. P : Suara paru sonor
d. A : Terdengar suara vesikuler paru. Ronchi (-), Wheezing (-)
9) Abdomen
a. I : Warna kulit sama dengan kulit bagian tubuh lainnya, tidak ada lesi
b. P : Bising usus 18x/menit
c. P : Suara timpani
d. A : Tidak ada pembesaran hati dan limfa, terdapat nyeri tekan defans
musculaire
10) Genitalia
Tidak terpasang DC, bersih.
11) Kulit
Turgor <2 detik, warna kulit sawo matang.
12) Ekstremitas
Atas : Tidak ada lesi, tidak ada edema, terpasang infus ringer laktat 20 Tpm,
turgor kulit baik, akral hangat.
 Bawah : Pergerakan bawah bagian kanan terbatas, terdapat ulkus diabetikum
dengan kedalaman < 2 cm.
Kekuatan otot
5 5

5 3
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan RO Thorax.
b. Pemeriksaan EKG.
c. Pemeriksaan Laboratorium.
Nama : Ny. S No. RM : 0908***
Alamat : Margadana Tanggal : 9 November 2023 Pukul 22.14 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
CBC + Diff
CBC
Hemoglobin 12.0 g/dL 11.0-15.0
Leukosit H 11.43 10^3/µL 4.4-10.0
Hematokrit L 35.8 % 37.0-47.0
Trombosit H 440 10^3/µL 150-300
Eritrosit 4.06 10^6/µL 3.50-5.00
RDW 14.7 % 11.0-16.0
MCV 88.1 fL 80.0-100.0
MCH 29.5 pg 27.0-34.0
MCHC 33.4 g/dL 32.0-36.0
Diff
Neutrofil % 52.6 % 50.0-70.0
Limfosit % 35.5 % 20.0-40.0
Monosit % 8.0 % 3.0-12.0
Eosinofil % 3.2 % 0.5-5.0
Basofil % 0.7 % 0.0-1.0
Limfosit # H 4.05 10^3/µL 0.80-4.00
Neutrofil # 6.02 10^3/µL 2.00-7.00
 NLR 1.48 <3.13
Laju Endap Darah 1 JAM (LED) H 92 mm/jam 0-15

Laju Endap Darah 2 JAM (LED) H 100 mm/jam 0-25

KIMIA KLINIK
Ureum 18.7 mg/dL 15.0-40.0
6. Program Terapi
a. Infus ringer laktat 20 tpm.
b. Omeprazole 2x1 amp.
c. Ondancentron 4 mg 3x1 amp.
d. Ceftriaxone 2x1 gr.
e. NaCl 0,9% 20 tpm.
f. Furosemide 3x1 amp.
g. Ranitidine 150 mg/12 jam.
h. Asam folat 2x1.
B. ANALISA DATA
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Tanggal Paraf
dan Jam Teratasi
1. Jumat, 10 DS : Ulkus Gangguan Sabtu, 17
November 1. Klien Diabetikum integritas November Fairus
2023 mengatakan kulit 2023
Pukul terdapat ulkus Pukul
11.00 diabetikum 09.00
WIB pada kaki WIB
kanan
2. Klien
mengatakan
terasa nyeri
pada luka dan
tidak terasa
panas
3. Klien
mengatakan
nyeri seperti
cekot-cekot
DO :
1. Terlihat ulkus
diabetikum
pada kaki
kanan
2. Luka nampak
bersih, terdapat
banyak pus
Hasil pengkajian
luka
1. Ukuran luka 11
cm x 3 cm
2. Kedalaman
luka stage 3
(Hilangnya
lapisan kulit
dan kerusakan
subkutan)
3. Tepi luka jelas
tidak menyatu
dengan dasar
luka
4. Lubang pada
luka di bawah
jaringan sehat <
50% pinggir
luka
5. Tipe eksudat
banyak
 6. Warna sekitar
luka putih atau
pucat atau
hipopigmentasi
7. Jaringan yang
edema : Non
pitting edema >
4 mm disekitar
luka
8. Pengerasan
jaringan tepi <
2 cm di
sebagian kecil
sekitar luka
GDS : 190 mg/dL
Limfosit L 35.5
Eosinofil 3.2
Neutrofil H 6.02
Tanda-tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 112x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,70 C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ulkus diabetikum
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tanggal Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Paraf
dan Jam Keperawatan
1. Jumat, 10 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka
November integritas tindakan 1. Monitor
2023 kulit keperawatan karakteristik
Pukul berhubungan selama 2x24 jam luka (Misal
diharapkan
 11.00 dengan ulkus masalah gangguan warna, ukuran
WIB diabetikum integritas kulit dan bau)
dapat teratasi 2. Monitor tanda-
Fairus
dengan kriteria tanda infeksi
hasil 3. Bersihkan luka
1. Menunjukan 4. Berikan obat
proses topikal yang
penyembuhan sesuai kulit
luka 5. Pertahankan
2. Perfusi teknik steril
jaringan saat melakukan
membaik perawatan luka
3. Jaringan 6. Lakukan ganti
nekrosis dan balut
infeksi 7. Ajarkan cara
menurun mencegah
4. Nyeri pada terjadinya
luka menurun cedera
berulang
8. Kolaborasi
dengan
pemberian
antibiotik
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Tindakan Respon Paraf
Keperawatan dan Jam
1. Gangguan Jumat, 10 1. Memonitor kadar 1. S : Klien
integritas November glukosa darah mengatakan
kulit 2023 2. Memonitor setuju di cek
berhubungan Pukul tanda-tanda gula darahnya
Fairus
dengan ulkus 09.15 infeksi O : GDS 190
diabetikum WIB mg/dL
 2. S : Klien
mengatakan
terasa nyeri
namun hilang
timbul dan
tidak
merasakan
panas pada
luka
O : Sekitar luka
mengalami
hipopigmentasi
dengan
berwarna putih
pucat dan
bengkak,
pergerakan
kaki terbatas

09.45 3. Memberikan 3. S : Klien

WIB injeksi antibiotik mengatakan
ceftriaxon 1 gr/iv bersedia
diberikan
injeksi
antibiotik
O : Tidak
terdapat tanda
alergi setelah
pemberian
injeksi

10.30 4. Melakukan 4. S : Klien

WIB perawatan luka mengatakan
 dengan terasa nyeri
mempertahankan cenat-cenut
teknik steril ketika luka
5. Memonitor dibersihkan
karakteristik luka O : Klien
6. Mengganti tampak tenang
balutan luka dan sedikit
meringis
5. S : Klien
mengatakan
nyeri pada
bagian luka
O : Tipe
eksudat
purulent dan
jumlah eksudat
banyak
6. S : Klien
mengatakan
setelah ganti
balut terasa
lebih nyaman
O : Klien
tampak tenang
2. Gangguan Sabtu 11 1. Memonitor 1. S : Klien
integritas November kadar glukosa mengatakan
kulit 2023 darah setuju di cek
Fairus
berhubungan Pukul 2. Memonitor gula darahnya
dengan ulkus 09.15 tanda-tanda O : GDS 163
diabetikum WIB infeksi mg/dL
2. S : Klien
mengatakan
masih terasa
 nyeri namun
tidak
merasakan
panas pada
luka
O : Sekitar luka
tampak
kemerahan dan
bengkak,
pergerakan
kaki terbatas

3. Memberikan 3. S : Klien
injeksi antibiotik mengatakan
ceftriaxon 1 gr/iv bersedia
diberikan
injeksi
antibiotik
O : Tidak
terdapat tanda
alergi setelah
pemberian
injeksi

4. Melakukan 4. S : Klien
perawatan luka mengatakan
dengan masih terasa
mempertahankan nyeri namun
teknik steril lebih baik dari
5. Memonitor kemarin Ketika
karakteristik luka
luka dibersihkan
 6. Mengganti O : Klien
balutan luka tampak tenang
5. S : Klien
mengatakan
nyeri pada
bagian luka
hilang timbul
O : Tampak
tumbuh
jaringan baru
6. S : Klien
mengatakan
setelah ganti
balut terasa
lebih nyaman
O : Klien
tampak tenang

13.15 7. Memberikan 7. S : Klien

WIB edukasi mengatakan
pencegahan memahami
cidera berulang pentingnya
8. Mengajarkan menjaga diri
prosedur untuk
perawatan luka mencegah
sederhana secara cidera berulang
mandiri O : Klien dapat
menjawab
pertanyaan saat
dilakukan
evaluasi
8. S : Klien
mengatakan
 sudah
mengetahui
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
O : Klien dapat
kooperatif
F. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Gangguan Evaluasi Hari Pertama
integritas Jumat, 10 November 2023 Pukul 11.00 WIB
kulit S:
Fairus
berhubungan Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot pada
dengan ulkus bagian luka namun intensitasnya sudah berkurang
diabetikum O:
1. Klien tampak tenang
2. Ukuran luka 11 cm x 3 cm
3. Kedalaman luka stage 3 (Lapisan kulit hilang
serta kerusakan subkutan)
4. Batas tepi luka terlihat jelas tidak menyatu
dengan dasar luka di bawah jaringan <50%
pinggir luka
5. Tipe jaringan nekrosis putih atau abu-abu slough
tidak lengket dan mudah dihilangkan
6. Jumlah jaringan nekrosis 25%-50% dari dasar
luka
7. Tipe eksudat serous, jumlah eksudat sedang
8. Warna kulit sekitar luka merah terang jika
ditekan, terdapat edema non pitting > 4 mm di
sekitar luka
9. Pengerasan jaringan tepi < 2 cm di sebagian kecil
disekitar luka
 10. Pergerakan kaki terbatas
11. Jaringan granulasi terang 50%
12. Epitelisasi luka 25%-50%
13. GDS 160 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor karakteristik luka
3. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Bersihkan luka
5. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
6. Ganti balutan luka
7. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
8. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik
2. Gangguan Evaluasi Hari Kedua
integritas Sabtu, 11 November 2023 pukul 07.00WIB
kulit
S: Fairus
berhubungan
1. Klien mengatakan merasa nyeri seperti cekot-
dengan ulkus
cekot pada bagian luka sudah berkurang dengan
diabetikum
intensitas hilang timbul dengan intensitas luka
berkurang dan luka tidak terasa panas
2. Klien dan keluarga klien mengatakan sudah
memahami tentang perawatan luka secara
mandiri serta mencegah terjadinya cedera
berulang
O:
1. Klien tampak rileks
2. Ukuran luka 11 cm x 3 cm
3. Kedalaman luka stage 3 (Lapisan kulit hilang
serta kerusakan subkutan)
4. Batas tepi luka terlihat menyatu dengan dasar
luka
5. Lubang luka di bawah jaringan sehat < 2 cm di
area manapun
6. Tipe jaringan nekrosis 25%-50% dari dasar luka
7. Tipe eksudat serous jumlah eksudat sedikit
8. Warna kulit sekitar luka merah terang jika di
tekan
9. Jaringan yang edema non pitting edema < 4 mm
disekitar luka
10. Pengerasan jaringan tepi < 2 cm dis ebagian kecil
sekitar luka, jaringan granulasi terang 50%
11. Epitelisasi 50%-75%
12. Sekitar luka tidak mengalami kemerahan dan
bengkak, pergerakan kaki terbatas
13. GDS 163 mg/dL
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan