ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

U DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGEN DI RUANG MAWAR RS TK.II
PELAMONIA

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
MUSTABELAH
14420212208

C1 LAHAN C1 INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji :MUSTABELAH NIM : 14420212208

No. RM : 703899
Tanggal : 15-03-2022
Tempat : Mawar
A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. U
Umur : 68 Thn
Tempat/Tanggal lahir : 07-03-1954
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Suku : Bugis
Pekerjaan : Petani
Alamat : Awolagading, Pompanua, Wajo
Tanggal Masuk RS : 10-03-2022
Ruangan : Mawar
Golongan Darah :O
Sumber Info : Keluarga Pasien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny. A
Umur : 34 Thn
Pendidikan Terakhir : S1 Akuntansi
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
 Alamat : Siwa, Wajo

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak, sakit tenggorokan Disfagia atau kesulitan
menelan.
2. Alasan masuk RS
Klien dibawah kerumah sakit oleh keluarganya karena klien sering
mengeluh sesak nafas dan jika menelan akan terasa sakit. Dan pasien
mengeluh batuk disertai penumpukan secret yang dirasakan pasien
sehingga tenggorokannya gatal.
3. Riwayat penyakit
P : Nyeri dada karena sesak nafas
Q : Nyeri tertusuk sehingga sulit tidur
R : Nyeri tekan pada area leher
S : Sulit tidur ketika nyeri
T :-
4. Data Medik
A. Dikirim oleh  ICU  Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
Tu. Laring

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
2. Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat
 3. Riwayat Imunisasi :-
4. Lain-lain : -.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI

GII

69
GIII

Ket :

Laki laki
Perempuan
Meninggal dunia
Klien
Hidup bersama
Garis keturunan
GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karene
factor usia
GII : Bapak dan ibu klien meninggal dunia karena penyakit hipertensi
GIII : Pasien saat ini berumur 69 tahun sedang di rawat dengan penyakit
tumor

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas
seperti biasanya.
3. Factor stressor
Klien merasa lemah
4. Konsep diri
Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
penyakitnya dan pengobatanya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien tidak mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi
Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan
anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat
di lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
 Klien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan
sekitarnya.
10. Aktivitas social
Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Klien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah Swt dan
semua ada obatnya.

E. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3x sehari porsi di habiskan
Setelah MRS : 2x sehari porsi tidak di habiskan
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan bisanya minum 6-8 gelas/hari
dengan jenis air putih
Setelah MRS : Anak klien mengatakan pasien minum air putih ½ aqua
botol
3. Tidur
Sebelum MRS : Anak klien mengatakan pola tidur pasien sangat baik,
klien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit tidur, lama tidur
pasien 7-8 jam /hari
Setelah MRS : Anak klien mengatakan pola tidur klien tidak
menentu/hari, kadang-kadang bisa terbangun
 4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB nya lancar 1 ×/hari, dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas dan konsistensinya lunak.
Setelah MRS : Tidak pernah BAB setelah dilakukan pengobatan
tenagah medis BAB nya lancar
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK 4-5x/hari, warna kuning
jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang air kecil.
Setelah MRS : Anak klien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna kuning
jernih, pasien melakukan BAK di popok karena kelemahan dan sulit
untuk ambulasi.
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Sebelum klien masuk rumah sakit, klien melakukan
aktivitasnya secara mandiri dan aktif di masyarakat
Setelah MRS : Klien lebih sering berbaring, Klien dibantu oleh
anaknya saat melakukan aktivitas.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Anak klien mengatakan klien bisanya mandi3x/hari,
mengosok gigi 3 x/hari pada saat mandi dan mencuci rambut 1 x/hari.
Setelah MRS : Anak klien mengatakan klien tidak dapat secara
mandiri untuk mandi, biasanya pasien hanya di lap menggunakan tissue
basah atau air sabun 2x/hari, yaitu pagi dan sore hari.

F. PEMERIKSAAN FISIK
Hari selasa Tanggal 15/03/2022, Jam 07.00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB sebelum MRS dan setelah MRS tidak
terjadi perubahan
Kelemahan : Klien tampak lemah
 Perubahan mood :-
Vital sign : TD = 120/85 mmHg, N = 95x/menit,
RR = 22x/menit, Suhu = 36℃
Tingkat kesadaran : Compos mentis (15)
Ciri-ciri tubuh :-
TB : 170 CM
BB : 65 kg
2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat edema
Palpasi : Kulit klien teraba hangat
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala klien bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi, rambut lurus dan berwarna putih
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada fraktur
c. Kuku
Inspeksi : Kuku tampak bersih
Palpasi : Capillary refiltime <2 detik
d. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada dropping dan ptosis
pada kelopak mata, konjungtiva nampak anemis, sclera nampak
putih, pupil bereaksi dengan normal jika terkena cahaya, gerakan
bola mata normal
Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata.
e. Hidung
Inspeksi : Tampak normal, septum normal, terdapat ada secret,
potensi hidung normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinur prontalis,
maxiliaris dan sinus etmodialis.
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih,
tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar dengan
baik, tidak ada luka daerah telinga
Palpasi : Sidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : Tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada
caries gigi, mulut tampak bersih
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
i. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan,
frekuensi pernapasan 22x/menit.
Palpasi : Ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan pada
abdomen
Auskultasi : Bising usus 40x/menit pada kuadran kanan bawah,
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada epigastrium
k. Genetalia
Tidak ada kelainan
 l. Ekstremitas atas dan bawah
Dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan pada ekstremitas

3. Pengkajian data focus

Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri tonggorokan
 Klien mengatakan sesak pada saat batuk
 Klien mengatakan banyak secret yang mengganggu

Data Objektif
 Klien nampak lemah
 Terpasang infus RL
 Terpasang Oksigen sm via canule, tracheastomy
TTV:
TD: 120/85mmhg
N: 95x/Menit
P: 22x/menit
S: 36c
SPO2 : 100%
 Ada nyeri pada area operasi
 Nyeri tertusuk-tusuk
 Nyeri skala 4
 Nyeri hilang timbul
4. Pemeriksaan diagnostic
Nama : Tn.U Tgl. Pemeriksaan : 15-03-2022
Umur : 68 tahun Ruang : Mawar
No. RM : 703899
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
 Elitrolit
Natrium 143.2 136-145 Mmol/L
Kalium 4.23 3.5-5.2 Mmol/L
Chlorida 106.1 96-108 Mmol/L

5. Penatalaksanaan medis/Terapi
Pemberian obat
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Asam Mefenamat 50mg
c. Ranitidin 50 Intravena
d. Ketorolac Intravena
e. Ceftriaxon
G. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Faktor penyebab ( Faktor

fisiologi, faktor perkembangan,
faktor perilaku, faktor
lingkungan).

Terjadinya infeksi dan

proses peradangan

Hipersekresi kelenjar mukosa Kontraksi otot-otot polos

saluran pernapasan

Akumulasi sekret berlebih Penyempitan saluran

pernapasan

Sekret mengental di jalan Hambatan Upaya Napas

napas (Kelemahan otot pernapasan)

Dispnea,
Hipersekresi Gangguan penggunaan otot
jalan napas pemasukan O2 bantu napas, pola
dan Pengeluaran napas abnormal
Batuk tidak efektif, CO2
sputum berlebih,
adanya bunyi napas Ketidakseimbangan
tambahan, pola ventilasiperfusi
napas berubah,
Hasil AGD tidak normal,
dispnea, sulit bicara
takikardia, adanya bunyi napas
tambahan, dispnea, pola napas
Bersihan Jalan abnormal, kesadaran menurun
Napas Tidak
Efektif
H. PROSES KEPERAWATAN

Analisa Data
Nama : Tn U NO RM : 703899
Umur : 68 tahun Dx Medis : Tumor Laring
Ruang Rawat : Mawar Alamat :Awolagading,
Wajo

TGL/J DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

AM
15/03/2 DS : Mycobacterium Bersihan Jalan
022 • Klien mengatakan sesak Nafas Tidak
napas dan batuk berdahak Menyebar ke organ Efektif
• Klien Klien mengatakan lain (paru)
sesak kalau beraktivas
• Klienmengatakan secret Pertahanan primer
warna putih tidak adekuat
DO:
 Klien Nampak lemah Pembentukan tuberkel
 Terdengar suara ronchi
• Vocal premitus menurun Pembentuksn sputum
pada area kanan berlebihan
TTV:
TD: 190/100mmhg Bersihan jalan napas
N: 77x/Menit tidak efektif
P:28x/menit
S: 36c

15-03- Ds: Kolestrol yang

2022  Klien mengatakan menngkat dlm darah Nyeri
 nyeri leher dan area  Berhubungan
operasi Lemak yg sdh Dengan Latihan
D0: nekrotik Fisik Terganggu

 Adanya nyeri tekan
Menjadi
pada area leher
kapur/trombus
 Nyeri tertusuk

sehingga sulit tidur
Oklusi vaskuler
 Nyeri skala 4

 Nyeri hilang timbul
Aliran darah
terhambat

Eritrosit bergumpal,
endotel rusak

Cairan plasma hilang

Edema cerebral

Peningkatan TIK

Gangguan rasa
nyaman
(Nyeri akut)
DIAGNOSA
1. (D.0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. (D.0077) nyeri b/d latihan fisik berlebihan
I. INTERVENSI

Nama : Tn U NO RM : 703899
Umur : 68 Dx Medis : Tumor Laring
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Awolagading, Wajo

RENCANA
TGL/
DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA
JAM INTERVENSI RASIONAL
HASIL
15-03- Diagnosa 1 Setelah dilakukan tindakan (I.01011) Manejemen 1. Mengurangi rasa
2022
(D.0001) Bersihan j keperawatan selama 1x8 Jalan Napas sesak pada pasien
alan napas tidak jam maka bersihan jalan Observasi 2. Melegahkan
efektif berhubungan napas meningkat dengan 1. Monitor pola Nafas ( tenggorokan dan
dengan sekresi yang kriteria hasil: frekuensi, kedalaman mengencerkan dahak
tertahan dibuktikan • produk sputum dan usaha) yang ada
dengan : menurun 2. Monitor bunyi nafas 3. Mengeluarkan secret
DS: • gelisah klien menurun tambahas pada saluran nafas
• Klien mengatakan • frekuensi dan pola 3. Monitor sputum 4. Membantu mengurangi
sesak napas dan napas membaik Terapeutik sesak pada pasien
ada berdahak 4. Posisikan semi-fowler 5. Mengeluarkan secret
• Klien mengatakan atau fowler secara maksimal
 sesak kalau 5. Berikan minum air
beraktivas hangat

• Klien mengatakan 6. Lakukan fisioterapi

secret banyak dada
Do: 7. Berikan oksigen

 Klien Nampak
lemah
• Klien tampak
menahan
kesakitan
1. Mengkaji pola
komunikasi verbal
2. Mengkaji penghambat
komunikasi verbal
3. Mengkaji agen
penghambat komunikasi
verbal
4. Mengurangi resiko
penghambat komunikasi
(L.08066) Setelah 5. Mempermudah
 Diagnosa 2: dilakukan intervensi (I.08238) Manajemen komunikasi
15-03-
(D.0077) Nyeri b/d keperawatan selama 1 x 8 Nyeri 6. Mengurangi rasa tidak
2022
latihan jam maka Tingkat Observasi nyaman dalam
fisik berlebihan Nyeri Menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, berkomunikasi
DS: kriteria hasil : karakteristik, durasi, 7. Memberi rasa nyaman
 Klien  Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, 8. Memperjelas artikulasi
mengatakan menurun intensitas nyeri verbal
nyeri leher  Meringis menurun 2. Identifikasi skala
area operasi  Tekanan darah nyeri
dan dada membaik
D0:  Nafsu makan 3. Identifikasi factor

membaik yang memperberat

 Adanya nyeri
dan memperingan
tekan pada
nyeri.
bigian operasi
Terapeutik
leher dan dada
4. Berikan teknik non
 Nyeri tertusuk
farmakologis untuk
 Nyeri skala 4
mengurangi rasa nyeri
 Nyeri hilang
timbul
Edukasi
5. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Anjurkan
menggunakan
analgetik yang tepat
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu