ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN DI RUANG
ASSYAFII RS IBNU SINA
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Dasar

OLEH :

NAMA NIM

ISMAWATI `14420222151

MILANA 14420222190

ZULFADILLAH DJ 14420222204

PUTRI NOVRIYANTI 14420222192

HABIB AL QALBI 14420222122

CI Lahan CI Institusi

PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS KESEHATAN

MASYARAKATUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR 2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DASARPROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa : - Ismawati
- Milana
- Zulfadillah Dj
- Putri Novriyanti
- Habib Al Qolbi
No.RM : 241573
Nim: 14420222151
Nim: 14420222190
Nim: 14420222204
Nim: 14420222192
Nim: 14420222122

Tanggal : 13-02-2023

Tempat : Ruang Assafii

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 01-1-1981/42 Tahun
Jenis kelamin :P
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Katolik
Suku : Tionghoa
Alamat : Villa Mutiara
Tanggal masuk RS : 13 februari 2023
Ruangan : Assafii
Golongan darah :
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny.Y
Umur : 41
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan klien : Adik kandung
Alamat : Villa Permata
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri tangan kanan bawah
2. Alasan masuk RS : Klien masuk dengan keluhan nyeri tangan kanan
bawah pasca kecelakaan
3. Riwayat penyakit :-
4. Data medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
 Saat masuk : Clored fraktur ulna manus
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/anak-anak : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit waktu
kecil
Riwayat perawatan : Klien mengatakan tidak ada riwayat perawatan
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan : Klien mengatakantidak meminum obat
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat -obatan
3. Riwayat imunisasi : Imunisasi klien lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

×
× × ×
GI

GII × × ×
× × × × × ×

III
45 42
? ?

16
Simbol Genogram:
: Laki-laki : Pasien
: perempuan : Garis pernikahan
x : meninggal : Garis keturunan

Keterangan genogram :
G1 : Klien mengatakan kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibunya telah meninggal yang disebabkan oleh faktor usia.
G2 : Kedua orang tua klien tidak pernah menderita penyakit sama dengan klien dan berbadan sehat. Kedua orangtua klien sudah meninggal
G3 : Klien merupakan anak pertama dan berusia 42 tahun.
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIOSPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan anggota keluarganya.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap cepat sembuh dan
dapat beraktifitas seperti biasanya
3. Faktor stresor : Klien merasa cemas dengan sakit
yang dialaminya.
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran
perawat dan dokter terhadap pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakit : Klien mengetahui penyakit yang
sementara dialaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik
dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan keluarga : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap lawan bicara : Klien merespon kurang baik orang
yang berada disekitarnya ataupun lawan bicaranya.
10. Aktifitas sosial : klien tidak ikut berpartisipasi dalam
kegiatan apapun karena pada saat memerlukan bantuan.
11. Bahasa yang digunakan : Klien berkomunikasi menggunakan
bahasa indonesia.
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar pasien
nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaaan : Klien mengatakan tidak melakukan
sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala
penyakit datangnya dari Tuhan dan semua ada obatnya.
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Nafsu makan baik
Setelah MRS : Nafsu makan baik
2. Minum
Sebelum MRS : Klien minum dengan baik

Setelah MRS : Klien minum baik

3. Tidur
Sebelum MRS : Pola tidur teratur
Setelah MRS : Pola tidur teratur
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien BAB 2 kali dalam tiga hari
Setelah MRS : Klien BAB 1 kali dalam tiga hari
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK dengan baik.
Setelah MRS : Klien mengatakan BAK baik
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien berjalan sendiri
Setelah MRS : Klien dibantu keluarga dalam beraktifitas
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi dengan baik dan teratur
Setelah MRS : Penampilan kurang rapi
VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, tanggal 15 Februari 2023
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB: BB sebelum dan pada saat masuk RS tidak terjadi
perubahan.
Kelemahan: Klien tampak segar.
Perubahan mood: -
Vital sign: TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi
napas 20x/menit, suhu 36,5 °C.
Tingkat kesadaran: Tingkat kesadaran klien compos mentis atau
sadar penuh dengan nilai GCS 15.
Ciri-ciri tubuh: -
2. Head to toe
a. Kulit/integument
1). Inspeksi :
Kulit klien berwarna putih, terdapat jejas bagian lengan kanan
2). Palpasi :
Tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit
klien teraba normal.
b. Kulit kepala & rambut
1). Inspeksi :
Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna coklat
kekuningan,
2). Palpasi:
Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak terdapat fraktur.
c. Kuku
1). Inspeksi:
Kuku klien nampak bersih
2). Palpasi
Capilary refill time kurang dari 2 detik
c. Mata/penglihatan
1). Inspeksi:
Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak
ada dropping atau ptosis, konjungtiva tampak anemis, sklera
mata tampak putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena
cahaya, gerakan bola mata normal
2). Palpasi:
Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
d. Hidung/penciuman
1). Inspeksi:
Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret,
potensi hidung normal
2). Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maxilaris, dan sinus
etmoidalis.
e. Telinga/pendengaran
1). Inspeksi:
Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, ada serumen pada
telinga, klien dapat mendengar dengan baik. Tidak ada luka di
daerah telinga,
2). Palpasi
Tidak terdapat adanya nyeri tekan.
f. Mulut dan gigi
1). Inspeksi:
Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada
karies pada gigi, dan mulut tampak bersih.
g. Leher
1). Inspeksi:
Ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
2). Palpasi:
Teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
h. Dada
1). Inspeksi:
Bentuk dada: Barrel chest, ekspansi dada: simetris antara kiri
dan kanan pada saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas:
normal 20x/menit, ritme napas apnea/normal
2). Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris pada saat
inspirasi,
3). Perkusi:
Pada saat perkusi dihasilkan bunyi sonor
4). Auskultasi:
Pada saat auskultasi dihasilkan bunyi vesikuler.
i. Abdomen
1). Inspeksi:
 Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen
2). Auskultasi:
Bising usus 25x/menit pada kuadran kanan bawah
3). Perkusi:
Suara abdomen pada saat diperkusi terdengar bunyi timpani,
elastisitas kulit normal
4). Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrum.
j. Genetalia: -
k. Ekstremitas atas & bawah
1). Inspeksi:
Ekstermitas atas bagian lengan kanan tampak adanya luka post
operasi, tangan kanan klien tampak tidak dapat digerakan.
2). Palpasi
Ada nyeri tekan pada pada lengan tangan kanan
1. Pengkajian data fokus
Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh nyeri pada lengan -Klien tampak meringis.

kanan
- Klien mengatakan demam naik turun
- Klien mengatakan sering mengigil
-Ada nyeri tekan pada bagian tangan
kanan pasca operasi.
-Klien teraba panas
-Klien tampak meringis
P: nyeri karena fraktur
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
R: lengan kanan
S: skala nyeri 4 (nyeri sedang)
T: menetap
2. Pemeriksaan diagnostik
Nama : Ny. N Tanggal pemeriksaan : 15-02-2023
Umur : 42 tahun Ruang : R. Assafii
No.RM : 241573

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Waktu 2 Menit <6

perdarahan

Waktu 11 Menit 10-15

pembekuan

GDS 126 mg/dL 70-140

Ureum 25 mg/dL 15-40

Kreatinin 0.9 mg/dL 0.5-1.3

SGOT 15 U/L 10-37

3. Penatalaksanaan medis/terapi
a. Infus Rl 20 tetes/menit
b. Injeksi ranitidine
d. Injeksi ketorolac
c. ranitidine 50mg
d. paracetamol 500mg/oral
VIII. Patofisiologi Keperawatan

Cedera

Trauma
langsung

Fraktur
tertutup

Perubahan gramen tulang

Kehilangan
kerusakan pada jaringan dan
integritas
pembuluh darah

Ketidakstab
Perdarahan
local
Fragmen tulang yang patah

menusuk organ sekitar

Hematoma
pada daerah

Nyeri akut
Aliran
darah
kedaerah

Kerusakan
neuro

Gangguan
fungsi
 Gangguan
PROSES KEPERAWATAN
mobilitas
ANALISA DATA
Nama : Ny. N No. RM :241573
Umur : 42 tahun Dx. Medis : Closed fraktur
Alamat : vila Mutiara Ruangan : R. Assafi

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Rabu 15- DS : Agen pencedera Nyeri akut
februari - Klien mengatakan fisik

2023 nyeri pada

lengannya
DO :
- Klien Nampak
meringis
P: klien mengatakan
nyeri karena fraktur
Q: terasa seperti
ditusuk-tusuk
R: lengan kanan
S: skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
T: menetap
 INTERVENSI
Nama : Tn.N No. RM : 24-15-73
Umur : 42 Dx. Medis : Clored fraktur ulna manus
Alamat : Vila Mutiara Ruangan : R.Assafi

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD

KEPERAWATAN Tujuan/KriteriaHasil Intervensi Rasional Nama
Rabu, 15 Nyeri akut b.d. 1. Setelah dilakukan manajemen nyeri Edukasi manajemen nyeri
februari 2023 agen pencedera tindakan Tidakan: Observasi
fisik keperawatan 1x24 Observasi Rasional
jam di harapan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
Nyeri menurun lokasi,karakteri lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi,
kriteria hasil: stik, durasi,
kualitas, identitas
a. Kemampuan frekuensi, nyeri
mengenali onset kualitas, 2. Untuk mengetahui

nyeri meningkat identitas nyeri skala nyeri

b. Kemampuan 2. Identifikasi 3. Memonitoring efek

mengenali skala nyeri samping penggunaan

penyebab nyeri 3. Monitor efek analgetik

 meningkat samping Terapeutik
c. Kemampuan penggunaan Rasional
menggunakan analgetik 1. Untuk membantu
teknik non- Terapeutik mengurangi rasa
nyeri
farmakologis 1. Berikan teknik
2. Untuk membantu
meningkat nonfarmokolag mengontrol
is untuk lingkungan yang
memperberat rasa
mengurangi
nyeri
rasa nyeri 3. Pasien yang merasa
2. Control yang nyeri sebaiknya
banyak istirahat agar
memperberat
tidak memicu tingkat
rasa nyeri nyeri meningkat
3. Fasilitasi
Edukasi
istrahat dan
Rasional
tidur
1. Untuk mengetahui

Edukasi penyebab dan pemicu

1. Jeleskan nyeri

penyebab,perio 2. Untuk membantu

klien menguragi rasa
 de dan pemicu nyeri
nyeri 3. Untuk mengetahui
teknik
2. Jelaskan
nonfarmakologis rasa
strategi nyeri
meredahkan
nyeri Kolaborasi

3. Ajarkan teknik Rasional

nonfarmakolog
1. Untuk membantu
is untuk
mengatasi nyeri
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tggl/hari Implementasi Evaluasi

16/02/2023 Dx 1: S : Klien mengatakan nyeri

pada lengan bawah
11:20 WITA 1.Mengidentifikasi
tangan kanan berkurang
lokasi,karakteristik,
O: Klien nampak meringis
durasi,frekuensi,
P: nyeri karena fraktur
kualitas, intensitas
Q: nyeri seperti di tusuk-
nyeri
tusuk
Hasil: klien
R: lengan kanan
mengatakan nyeri
S: skala nyeri 4 (nyeri
pada lengan tangan
sedang)
kanan
T:menetap
P: nyeri karena fraktur
TTV : TD: 120/70mmHg,
Q: nyeri seperti
S: 38,5ºC
ditusuk-tusuk
N: 80x/menit
R: lengan kanan
P: 20x/m
S: skala nyeri 4
A: nyeri belum teratasi
T: menetap
P : lanjutkan intervensi
2.Mengidentifikasi - Identifikasi lokasi,
kesiapan dan karakteristik, duasi,
kemampuan menerima frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri.
informasi
- Identifikasi skala
3.Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri Hasil: skala - Identifikasi respon
non verbal
nyeri 4
- Berikakn teknik
4. mengidentifikasi nonfarmakologi untuk
respon nyeri non mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian
verbal
analgetik
Hasil : klien Nampak
meringis
 5. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:klien
menggunakan teknik
relaksasi dalam bentuk
meringankan nyeri
6. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik
Hasil: diberikan
injeksi
ranitidine,ketorolac.

17/02/2023 Dx 1: S: klien mengatakan nyeri

sudah mulai berkurang
15:30 WITA 1. Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik, O:
durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas P : nyeri karena fraktur
nyeri Q: nyeri seperti ditusuk –
Hasil: klien tusuk
mengatakan nyeri
pada lengan tangan R: lengan kanan
kanan
S: skala nyeri 3
P: nyeri karena fraktur
Q: nyeri seperti T: menetap
ditusuk-tusuk
R: lengan kanan A: masalah nyeri belum
S: skala nyeri 3 teratasi
T: menetap
- keluhan nyeri sedang
2. Mengidentifikasi
- tampak meringis
kesiapan dan
sedang
kemampuan menerima
informasi P: pertahankan intervensi
Hasil: klien siap dan
mampu menerima - Mengidentifikasi
infomasi lokasi,karakteristik,
durasi,frekuensi,
 3. menjelaskan jenis kualitas, intensitas
latihan yang sesuai nyeri
- identifikasi kesiapan
dengan kondisi
dan kemampuan
kesehatan menerima informasi
Hasil: klien mampu - memberikan
melakukan jenis penjelasan jenis
latihan yang sesuai latihan yang sesuai
dengan kondisi dengan kondisi
kesehatannya kesehatan
4. mengajarkan teknik - mengajarkan teknik
pernapasan dan pernapasan dan
pendinginan yang pendinginan yang
tepat tepat
Hasil: klien mampu
melakukan teknik
pernapasan dan
pendinginan yang
tepat

18/02/2023 1. Mengidentifikasi S: klien mengatakan nyeri

lokasi,karakteristik, sudah mulai berkurang
14:30 WITA
durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas O:
nyeri P : nyeri karena fraktur
Hasil:klien sudah berkurang
mengatakan nyeri
pada lengan tangan Q: nyeri seperti ditusuk –
kanan Berkurang tusuk sudah tidak di
P: nyeri karena fraktur rasakan
sudah berkurang
R: lengan kanan
Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk sudah S: skala nyeri 2
tidak di rasakan
R: lengan kanan T: -
S: skala nyeri 2
A: masalah teratasi
T: -
2. Mengidentifikasi P: intervensi dihentikan
kesiapan dan
kemampuan
 menerima informasi
Hasil: klien siap dan
mampu menerima
infomasi
3. menjelaskan jenis
latihan yang sesuai
dengan kondisi
kesehatan
Hasil: klien mampu
melakukan jenis
latihan yang sesuai
dengan kondisi
kesehatannya
4. mengajarkan teknik
pernapasan dan
pendinginan yang
tepat
Hasil: klien mampu
melakukan teknik
pernapasan tanpa
pendampingan