Asuhan Keperawatan Pada “Ny.

M” Dengan Gangguan
Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman : Nyeri
Di Ruang Baji Dakka Kamar 312
RSUD Labuang Baji

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase keperawatan Dasar

Di Susun Oleh :
ANDI IQRAIMAH IQBAL
14420211032

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATANKEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Andi Iqraimah Iqbal NIM : 14420211032

No. RM : 393503
Tanggal : 13/09/2021
Tempat : Baji Dakka

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 70 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Alukku, Je’neponto / 31 Desember 1950
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda / Cerai Mati
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja :-
Alamat : Je’neponto, Bangkala Barat
Tanggal masuk RS : 08/09/2021
Ruangan : Baji Dakka
Golongan darah :O
Sumber info : Pasien dan Keluarga
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny. R
Umur : 27 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Keponakan
Alamat : Je’neponto
Telp : 082148935418
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama
Ny. M mengeluh nyeri, skala nyeri 6 (NRS) dibagian bokong
2. Alasan masuk RS
Klien dibawah kerumah sakit oleh anaknya dengan rujukan dari
puskesmas Je’neponto dengan kadar gula darah >600 mg/dl. Klien
masuk dengan keluhan lemas yang dirasakan ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit.
3. Riwayat penyakit
P : Nyeri bokong akibat luka
Q : Nyeri tertusuk sehingga sulit tidur
R : Nyeri hanya terasa pada bagian bokong
S : Skala Nyeri 6
T : Nyeri terus-menerus.
4. Data Medik
A. Dikirim oleh  IGD  Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik : DM Tipe II, Foot Diabetik
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Riwayat perawatan : Pernah sebulan yang lalu dengan penyakit
jantung.
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Klien mengatakan rutin menggunakan
lantus.
2. Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat
3. Riwayat Imunisasi : Tidak ada
4. Lain-lain : Klien memiliki riwayat penyakit DM, klien
mengatahan rutin menggunakan insulin.
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI

GII

? 70 ? ?
GIII

Ket :

Laki laki
Perempuan
Meninggal dunia
Klien
Hidup bersama
Garis keturunan

GI : Kakek dan nenek dari pasien sudah meninggal dunia dan tidak
GII : Bapak dan ibu masih hidup dan tidak pernah menderita penyakit
yang sama dengan pasien.
GIII : Pasien saat ini berumur 70 tahun sedang dirawat dengan
penyakit DM II, pasien merupakan anak kedua
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas
seperti biasanya.
3. Faktor stressor
Klien merasa cemas dengan kondisinya klien nampak memukul salah
satu kakinya .
4. Konsep diri
Klien merasa hidupnya tidak berguna, tidak ada harapan untuk
kedepannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien mengetahui tentang penyakitnya tidak secara mendalam.
6. Adaptasi
Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan
anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat
di lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Klien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan
sekitarnya.
10. Aktivitas social
Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Klien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 dan dzikir waktu
selama sakit
 14. Keyakinan tentang kesehatan
Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah Swt dan
semua ada obatnya. Jika kondisi sakit dirasakan klien nampak
mengucapkan istigfar.
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan makan 3 x sehari
Setelah MRS : klien mengatakan kurang nafsu makan, keluarga
klien mengatakan makan hanya 1-2 sendok tiap kali makanan
disajikan. Klien lebih suka makan biskuit dengan susu.
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan kuat minum.
Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien kuat minum
biasanya 2-3 botol air mineral 600 ml/hari.
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan sudah merasakan sulit tidur 2
minggu sebelum masuk rumah sakit akibat luka pada bokongnya yang
terasa nyeri.
Setelah MRS : susah tidur karena nyeri yang dirasakan.
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
biasanya BAB sekali tiap hari.
Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien kadang BAB
sekali dalam 2 hari.
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
biasanya 4-5 kali dalam sehari BAK.
Setelah MRS : Klien Nampak terpasang kateter.
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan biasanya mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
 Setelah MRS : Klien Nampak sulit menggerakkan kakinya, kaki
klien nampak edema, nampak salah satu jari kaki klien sebelah kanan
telah di amputasi, Nampak luka pada mata kaki kiri klien.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mengatakan mandi sekali dalam sehari.
Setelah MRS : Keluarga klien hanya mengelap basah klien, kuku
nampak panjang dan kotor. Penampilan nampak kurang baik.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Senin, Tanggal 13/09/2021, Jam 16.30 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Klien mengatakan tidak tahu berat badan
sebelumnya. Saat ini berat badan 40 Kg tinggi 151 cm.
Kelemahan : klien tampak lemah
Perubahan mood : sering berubah-ubah
Vital sign :
TD = 130/70 mmHg, N = 95x/i,
RR = 22x/i, Suhu = 36,6oC
SpO2 = 94xi
Tingkat kesadaran : Compos mentis (15)
Ciri-ciri tubuh :-
2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : Kulit klien nampak memar pada daerah tangan
kanan, pada kaki kiri pada sekitar luka nampak kemerahan. Turgor
kulit elastis.
Palpasi : Kulit klien teraba normal
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala klien bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi, rambut lurus dan berwarna putih
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak ada fraktur
c. Kuku
Inspeksi : Kuku nampak panjang dan agak kotor
Palpasi : capillary refill time <2 detik
d. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada dropping dan
ptosis pada kelopak mata, konjungtiva nampak anemis, sclera
nampak putih, pupil bereaksi dengan normal jika terkena cahaya,
gerakan bola mata normal
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata.
e. Hidung
Inspeksi : tampak normal, septum normal, tidak ada secret,
potensi hidung normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan baik pada sinur prontalis,
maxiliaris dan sinus etmodialis.
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak
bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar
dengan baik, tidak ada luka daerah telinga
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi
depan rahang bawah sisa 4.
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
Palpasi : tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan,
frekuensi napas normal 22x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris
saat inspirasi
 Perkusi: sonor
Auskultasi : vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan
pada abdomen
Auskultasi : bising usus 26x/menit pada kuadran kanan bawah,
Perkusi: suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada epigastrium
k. Genetalia
Tidak ada kelainan, nampak terpasang kateter, nampak luka pada
daerah bokong.
l. Ekstremitas atas dan bawah
Nampak memar pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah nampak
bengkak, terdapat luka pada kedua kaki.
3. Pengkajian data focus
Data Subjektif : klien mengatakan nyeri pada area bokong
Data Objektif :
- klien tampak meringis
- klien tampak gelisah
- Tanda Vital Sign
TD : 130/70 mmHg
N : 95xi
S : 36,6oC
P : 22xi
SpO2 : 94xi
Masalah Keperawatan :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses)
4. Pemeriksaan diagnostic

Jenis
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium (Na) 117 133 - 145
Kalium (K) 4.7 3.5 – 5.0 mEq/L
Klorida (CI) 82 96 - 106 mEq/L

Jenis
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Kimia Darah
SGOT 20 6-30 IU/dL
SGPT 11 7-32 IU/dL
Glukosa Darah
788* <200 mg/dL
Sewaktu

Jenis
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Albumin 2.81 3.3-5.0 g/dL
ureum 65 <50 mg/dL
Kreatinin 1.12 L:07-1,1, P:0.6-0.9 mg/dL
Glukosa Darah
241 <200 mg/dL
Sewaktu
 Jenis
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Urin
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan jernih Jernih
Berat jenis 1.020 1.005 –1.035
Ph 0.60 5.0 – 7.5
Protein + Negatif
Glukosa ++++ Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Darah / Hb + Negatif
Leukosit + Negatif
*Sel epitel 2-3 0-5 /Ipk
*Eritrosit 3.5 0-5 /Ipb
*Leukosit 5 - 10 0-5 /Ipb
*Bakteri Negatif Negatif
*kristal Negatif Negatif
 DARAH
Hasil Nilai Rujukan
LENGKAP
WBC 12.38 + [10^3/uL] ( 4.11 – 11. 30 )
RBC 3.82 – [10^6/uL] ( 4.10 – 5.10 )
HGC 11.7 – [g/dL] ( 12.3 – 15.3 )
HGT 33.1 – [%] ( 53.9 – 44.6 )
MCV 86.6 [fL] ( 80.0 – 96.1 )
MCH 30.6 [pg] ( 27.5 – 22 )
MCHC 35.3 [g/dL] ( 33.4 – 35.5 )
PLT 291 [10^3/uL] ( 172 – 450 )
RDW - SD 53.1 [fL] ( 37.0 - 54.0 )
RDW - CV 16.4 + [%] ( 11.6 – 14.6 )
P- LCR 19.8 [%] ( 13.0 – 43.0 )
PCT 0.27 [%] ( 0.17 – 0.35 )
NE VT 10.60 + [10^3/uL] 85.6.+ [%] ( 1.80 – 7.70 ) ( 37.0 – 72.0 )
LYMPH 0.83 - [10^3/uL] 6.7 - [%] ( 1.00 – 4.80 ) ( 20.0 – 50.0 )
MONO 0.93 + [10^3/uL] 7.5 [%] ( 0.00 – 0.80 )( 0.0 – 14.0 )
EO 0.02 [10^3/uL] 0.2 [%] ( 0.00 – 0.60 ) ( 0.0 – 6.0 )
BA SO 0.00 [10^3/uL] 0.0 [%] ( 0.00 – 0.20 ) ( 0.0 – 1.0 )
IG 0.04 [10^3/uL] 0.3 [%] ( 0.00 – 7.00 ) (0.0 – 72.0 )
RET [%] [10^6/uL] ( 0.00 – 99.99 ) ( 0.0000 – 0.9999 )
IRT [%] ( 0.0 – 100.0 )
IFR [%] ( 0.0 – 100.0 )
LFR [%] ( 0.0 – 100.0 )
MFR [%] ( 0.0 – 100.0 )
HFR [%] ( 0.0 – 100.0 )
RET – He [pg] ( 0.0 – 99.9 )
IPF [%] ( 0.0 – 99.9 )
WBC BF [10^3/uL]
RBC.BF [10^3/uL]
PMH [10^3/uL] [%]
TC -BF [10^3/uL] [%]
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

- Ceftriaxone 2gr/24 j/ PB
- Metronidazole 0,5 g / 8 j/ iv
- Ranitidine 1 amp / 12 j/iv
- Nerobion 1 amp / 24 j / drips
- Onoiwa 3x3
- KSR 1x1
- Lantus 10 IU / sc
- Furosemide VI amp SP (1,3 cc / j)
- Spirinolacton 25 mg
- Simvastatin 20 mg
- Ramipril 5 mg
- Aspilet 1x1
- Digoxin 1x1
 PROSES KEPERAWATAN

I. ANALISA DATA
Nama : Ny.M No.RM: 393503
Umur : 70 tahun Dx. Medis : DM II
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat : Je’neponto, Bangkala Barat

Klasifikasi Data Etiologi Masalah

Keperawatan

DS : klien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik

pada area bokong (Abses)

DO :
- klien tampak meringis Nyeri akut
- klien tampak gelisah
- skala nyeri 6
- TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 95xi
S : 36,6oC
P : 22xi
SpO2 : 94xi

Diagnosa Keperawatan

- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses)