ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. K DENGAN STROKE INFARK TROMBOTIK

DI RUANG AL FARABI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal bedah

PEMBIMBING
CT : SOLIKIN,Ns.,M.Kep.,SP.Kep.,MB
CI : YUNITA AULIA SAPITRI, S.Kep.,Ns

Oleh:
ABDUL BASIT
NPM : 2114901210137

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2022

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Abdul Basit

NPM : 2114901210137
Hari/Tanggal : Kamis, 12 Mei 2022
Ruangan : Al Farabi

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 72 tahun
Alamat : Jl. Kayutangi, Banjarmasin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiun PNS
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2022
Diagnosa Medis : Stroke Infark Trombotik
pneumonia
No. RM : 1752XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Perbankan
Alamat : Jl. Kayutangi, Banjarmasin
Hubungan dengan Klien : Anak kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian, kamis 12 Mei 2022 jam 11.00 WITA, klien dalam
keadaan penurunan keasadaran, klien tampak hanya berbaring ditempat
tidur, klien tampak tidak dapat menggerakkan seluruh bagian ekstremitas
atas dan bawah.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum dibawa kerumah sakit, pada tanggal 10 Mei 2022 klien
mengalamai batuk dan kesulitan bernafas (sesak) dan kesulitan menelan
hingga muntah apabila diberikan makanan (makanan cair dengan
menggunakan spuit/sendok).

2
 3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien memang sudah lama sakit stroke (sekitar
sepuluh tahun yang lalu) dan sudah berapa kali menjalani rawat inap.
Terakhir dirawat inap sekitar 7 bulan yang lalu dan menjalani perawatan di
ruang ICU selama 3 hari, klien dijinkan pulang dan diteruskan dengan rawat
jalan. Klien setiap bulan kontrol di poli saraf untuk pengobatan stroke.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarga ada yang sakit seperti klien,
yaitu kedua orang tua dan saudara-saudara kandung.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn. K)
: Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian, klien terlihat mengalami penurunan kesadaran,
GCS : E1, V1, M1 klien tampak berbaring ditempat tidur dan keadaan
klien lemah, klien tidak bisa diajak bicara .Skala aktivitas klien 4.

3
 Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1 : Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4 : Sangat tergantung total

Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,7° C (normalnya 36,0-37,5 ° C)
Nadi : 116x / menit (normalnya 60-100x/menit)
Pernafasan : 30 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
Tekanan Darah : 137/107 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)

2. Inpeksi : Keadaan kulit secara umum bersih, warna kulit sawo matang,
tidak terdapat memar, warna kuku transparan, bentuk cembung, capillary
retilling time kembali dalam < 2 detik.

3. Kepala dan leher

Struktur kepala klien normal, kebersihan kepala bersih, tidak ada kelainan
atau lesi dibagian kepala klien, penyebaran rambut beruban. Pada
pemeriksaan leher klien normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
maupun pembesaran arteri karotis, namun klien mengalami kelemahan
gerak antara leher dan kepala karena klien mengalami penurunan
kesadaran.

4. Penglihatan dan mata : Mata klien tampak simetris, kebersihan mata cukup
bersih, gerakan bola mata klien tidak dapat di evaluasi karena klien
mengalami penurunan kesadaran.

5. Penciuman dan hidung :

Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan, kebersihan
hidung cukup bersih, klien terpasang oksigen nasal kanul 6 LPM dan

4
 terpasang NGT, polip (-) penciuman klien tidak dapat dievaluasi karena
klien mengalami penurunan kesadaran.
6. Pendengaran dan telinga :
Struktur telinga klien tampak simetris, tidak ada kotoran yang keluar pada
telinga bagian luar klien, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
dan pendengaran klien tidak dapat di evaluasi karena klien mengalami
penurunan kesadaran.

7. Mulut dan gigi :

Keadaan umun mulut dan gigi klien kurang bersih, mukosa bibir klien
terlihat lembab, bibir klien asimetris, gigi klien tidak lengkap lagi karena
faktor usia dan klien mengalami gangguan menelan.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi :

Inspeksi : bentuk dada klien terlihat simetris, saat pengkajian klien tidak
menggunakan alat bantu napas oksigen nasal kanul 6 LPM, R : 30x/menit.
Palpasi : dada klien simetris, taktil premitus (-) tidak dapat dikaji karena
klien mengalami penurunan kesadaran. Perkusi : Paru-paru klien tidak
terdapat penumpukan sekret. Auskultasi : suara nafas ronki (+),jantung :
bunyi jantung S1 S2 tunggal, mukosa bibir terlihat lembab, urine : klien
terpasang DC, CRT < 2 detik.

9. Abdomen :
Hasil inspeksi : Bentuk abdomen klien tampak simetris, kebersihan cukup
bersih, tidak terdapat benjolan.
Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, tidak adanya asites
(pengumpulan cairan dirongga perut)
Perkusi : Bunyi timpani.
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit. Klien tidak kembung.

10. Genetelia dan reproduksi :

Klien terpasang selang kateter dan klien menggunakan popok, klien
seorang laki-laki yang memiliki 3 orang anak.

5
 11. Ekstremitas atas dan bawah : bagian ekstremitas atas sinistra terpasang NS
20 tpm
Fungsi motorik : skala kekuatan otot,
dekstra sinistra
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 :Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot.
Kelemahan pada anggota tubuh sebelah kanan, keterbatasan gerak karena
klien mengalami penurunan kesadaran.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan
bergerak dan hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas seluruhnya
dibantu keluarga dan orang yang dipekerjakan untuk merawat klian.
Di RS : klien hanya terbaring lemah ditempat tidur,dan klien mengalami
penurunan tingkat kesadaran sehingga membutuhkan bantuan total dari
keluarga dan perawat.

2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 2x sehari (diseka), keramas, kebersihan
mulut, dan memotong kuku dibantu orang lain setiap minggu.
Di RS : klien terlihat bersih, klien diseka dibantu petugas, kebersihan
mulut tampak bersih.

6
 3. Nutrisi
Di rumah : Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari, diet cair dibantu
dengan menggunakan spuit atau sendok.
Di RS : klien hanya makan menggunakan NGT dengan menu makanan
cair yang sudah diresepkan oleh ahli gizi, klien mengalami gangguan
mengunyah dan menelan.

4. Eliminasi
Di rumah : Keluarga klien mengatakan BAB/BAK menggunakan popok.
Di RS : Klien menggunakan popok untuk BAB dan klien terpasang kateter
untuk BAK karena klien mengalami penurunan kesadaran.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki dan berumur 72 tahun mempunyai 1 istri
dan memiliki 3 orang anak.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan keluarga
baik, orang terdekat anak-anak klien, keluarga klien mengatakan sudah
pasrah dengan keadaan klien dan berharap yang terbaik yang akan
diberikan tuhan kepada klien.

7. Spritual
Klien beragama islam, keluaga klien selalu mendoakan kesembuhan klien
karena keluarga percaya hanya Allah SWT yang maha menyembuhkan
penyakit yang dialami klien dan yang akan memberikan yang terbaik
untuk klien. Selama dirumah sakit klien tidak tampak melakukan sholat 5
waktu karena klien mengalami penurunan kesadaran.

E. DATA FOKUS
Data subjektif
Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas dan batuk, klien mengalami
kelemahan pada bagian seluruh tubuh.

Data objektif : (data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui ) :

7
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7° C (normalnya 36,0-37,5 ° C)
Nadi : 116x / menit (normalnya 60-100x/menit)
Pernafasan : 30 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
Tekanan Darah : 137/107 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)
SPO2 : 96%

1. Inspeksi
Klien mengalami penurunan kesadaran, tubuh klien lemah, kesadaran
koma, GCS : E1 V1 M1, klien terpasang DC (+), hidung klien terpasang
selang NGT (+), O2 nasal kanul 6 LPM (+), klien terpasang infus NS 20
tpm, dada simetri, abdomen simetris.

2. Palpasi
CRT < 2 detik dibagian ekstremitas kanan bagian bawah, tidak ada nyeri
tekan karena klien mengalami penurunan kesadaran.

3. Perkusi
Abdomen bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan karena klien mengalami
penurunan kesadaran.

4. Auskultasi
Suara nafas ronki (+), jantung : bunyi jantung S1 S2 tunggal

Sistem saraf :
a. Saraf kranial (saraf kranial I s/d XII):
Saraf cranial I : sulit dievaluasi
Saraf cranial II : sulit dievaluasi
Saraf cranial III : sulit dievaluasi
Saraf cranial IV : sulit dievaluasi
Saraf cranial V : sulit dievaluasi
Saraf cranial VI : sulit dievaluasi
Saraf cranial VII : bentuk wajah simetris
Saraf cranial VIII : tidak dapat dievaluasi
Saraf cranial IX : sulit dievaluasi
Saraf cranial X : sulit dievaluasi
Saraf cranial XI : sulit dievaluasi
Saraf cranial XII : sulit dievaluasi
b. Fungsi motorik (tidak ada pergerakan)
c. Fungsi sensorik : tidak ada respon

8
 d. Refleks ekstremitas bawah : sinistra ( - ) dekstra ( - )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Mei 2022

Pemeriksaan foto thorax tanggal 10 Mei 2022

9
IX. Therapy saat ini
Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Obat Kontraindikasi Pemberian
Inf. NS Setiap liter Obat resep Indikasi : untuk 20 Injeksi
mengandung mengembalikan tpm intravena
Natrium keseimbangan
klorida (Nacl) elektrolit pada
dehidrasi
Kontraindikasi :
Hipernatremia,
asidosis,
hipokalemi
Citicolin Tiap ml Obat resep Indikasi: 2x250 Injeksi
e mengandung Keadaan akut : mg intravena
citicoline kehilangan
125mg kesadaran akibat
trauma serebral
atau kecelakaan
lalu lintas dan
operasi otak.
Keadaan
kronik :
gangguan
pskiatrik atau
saraf akibat
apopleksia,
trauma kepala
dan operasi otak
dan
memperbaiki
sirkulasi darah
otak sehingga
termasuk stroke
iskemik
Kontraindikasi :
10
 hipersensitivitas
terhadap
citicoline

Ranitidin Tiap vial Obat resep Indikasi: 2x1 Injeksi

mengandung Masalah terkait amp intrvena
ranitidin HCL asam lambung, ( 50
25mg/ml perut kembung, mg)
gastritis.
Kontraindikasi
: Lansia, ibu
hamil, ibu
menyusui,
kanker
lambung,
penyakit ginjal,
sakit paru-paru,
masalah dengan
sistem
kekebalan tubuh

Penitoin Phenytoin Obat resep Indikasi: 3x100 Oral

sodium 100 Terapi epilepsi mg
mg mengobati dan
mencegah
kejang
Kontraindikasi
: -Riwayat
hepatotoksisitas
oleh phenytoin
-Penggunaan
bersama
delavirdine
- sinur
bradikardia
- AV blok
derajat 2 dan 3
Lovodop Lovodopa 100 Obat resep Indikasi: 3x100 Oral
a mg terapi penyakit mg
parkinson,
Kontraindikasi
: - Glaukoma
sudut sempit,
psikosis;
endokrin tak
terkompensasi
yang berat;
gangguan ginjal,
hati, paru, dan
jantung.
Trihexyp Trihexyphenid Obat resep Indikasi: 2x1 tab Oral
henidyl yl 2 mg terapi penyakit (2 mg)
parkinson,
Kontraindikasi
: Obat tidak
boleh diberikan
kepada orang
yang memiliki
riwayat
11
 hipersensitif
pada
trihexyphenidyl
hydrochloride

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 12 Mei 2022/ DS: Penurunan Resiko
11.00 WITA - Keluarga klien aliran darah ketidakefe
mengatakan klien ke otak ktifan
tidak sadar dan perfusi
hanya mengorok saja jaringan
- Keluarga klien otak
mengatakan aktivitas (00201)
klien semuanyan
dibantu total oleh
perawat dan keluarga

DO:
- Klien tampak
mengalamai
penurunan
kesadaran, tidak ada
berbicara, hanya
bunyi nafas ronkhi
- Kebutuhan klien
sehari-hari di bantu
oleh perawat dan
keluarga
- GCS= E : 1, V : 1, M
: 1 hasil GCS : Koma
- TTV:
 TD: 137/107mmhg
 S: 36,7o C
 RR: 30x/m
 N: 116x/m
 SPO2: 96%

2. 10 Juni 2021/ DS: Gangguan Hambatan

11.00 WITA - Keluarga klien neuromuskul mobilitas
mengatakan klien ar fisik
mengalami (00085)
kelemahan pada
seluruh tangan dan
kaki

DO :
- Kelemahan kedua
ekstrimitas atas dan
bawah
- Klien tampak hanya
berbaring di tempat
tidur
- Kebutuhan sehari-
hari dibantu keluarga
12
 dan perawat
- GCS= E : 1, V : 1, M
: 1, hasil GCS :
Koma
- TTV:
 TD: 137/107 mmhg
 S: 36,7o C
 RR: 30x/m
 N: 116x/m
- SPO2: 96%
- Terpasang DC
- Terpasang infus NS
20 tpm.
- Skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
1111 1111
1111 1111
Skala aktivitas klien : 4
Sangat tergantung dan
tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam
perawatan
3. 26-12-20161 DS: Gangguan Ketidakefe
11.00 wita - Keluarga mengatakan neurologis ktifan pola
pernafasan klien nafas
tampak sesak (00032)

DO:
- Pola nafas klien
tampak cepat dan
tidak teratur
- Klien terpasang O2
nasal kanul 6 LPM
- TTV:
TD: 137/107 mmhg
N: 116 x/m
R: 30 x/m
S: 36,7 ̊C
SpO2: 96%

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis (00032)
2) Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular (00085)
3) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran
darah keotak (00201)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1. 00032 Ketidakefe Setelah 1) Monitoring 1) Memberikan
ktifan pola dilakukan keadaan umum, gambaran
13
 nafas b/d tindakan 1x8 tingkat kesadaran keadaan umum
gangguan jam dan TTV (TD, N, klien sebagai
neurologis diharapkan: R, T). standar dalam
1) Menunjuk 2) Atur posisi klien menentukan
an jalan, senyaman intervensi yang
irama, dan mungkin: semi tepat.
frekuensi fowler. 2) Memberi
nafas yang 3) Observasi kemudahan klien
normal. respirasi dan untuk bernafas
2) TTV status O2. dan member rasa
dalam nyaman.
batas 3) Memastikan
normal kecukupan
(TD : pemberian O2
120/80 sesuai kebutuhan
mmhg, klien.
N : 60-100
x/mnt,
R : 12-20
x/mnt,
T : 36,5oC
- 37,5 oC.
2. 00085 Hambatan Setelah 1) Monitoring 1) Memberikan
mobilitas dilakukan keadaan umum, gambaran
fisik b/d tindakan 3x24 tingkat kesadaran keadaan umum
gangguan jam dan TTV (TD, N, klien sebagai
neuromusk diharapkan: R, T). standar dalam
ular 1) Mampu 2) Observasi menentukan
meningkat kemampuan dan intervensi yang
kan keadaan secara tepat.
aktivitas fungsional pada 2) Mengidentifikasi
ringan kerusakan yang kemungkinan
seperti: terjadi. kerusakan secara
menggera 3) Atur klien pada fungsional dan
kan posisi tertentu mempengaruhi
tangan, untuk intervensi yang
kaki, menghindari akan dilakukan.
kepala. kerusakan 3) Perubahan posisi
2) Bertambah tekanan. yang teratur
kekuatan 4) Bantu melakukan meningkatkan
otot. rentang gerakan. sirkulasi pada
3) Menunjuk 5) Berikan seluruh tubuh.
an lingkungan yang 4) Mempertahankan
tindakan aman mobilisasi dan
untuk 6) Libatkan orang fungsi sendi.
meningkat terdekat dalam 5) Memastikan
kan perawatan dan kemanan
mobilitas. aktivitas. lingkungan bagi
pasien
6) Memberikan
peningkatan
kenyamanan dan
14
 kekeluargaan.
3. 00201 Resiko Setelah 1) Monitoring 1) Memberikan
ketidakefe dilakukan keadaan umum, gambaran
ktifan tindakan tingkat kesadaran keadaan umum
perfusi 1x8 jam dan TTV (TD, N, klien sebagai
jaringan diharapkan: R, T). standar dalam
otak b/d 1) TTV 2) Monitoring menentukan
penuruna dalam capillary refill, intervensi yang
n aliran batas GCS, warna dan tepat.
darah normal ( kelembapan kulit. 2) Mengetahui
keotak TD :
3) Kaji tanda tingkat kesadaran
120/80 peningkatan TIK dan potensial
mmhg, (kaku kuduk, peningkatan TIK.
N : 60-100 muntah proyektil 3) Mengetahui
x/mnt, dan penurunan potensial
R : 12-20 kesadaran. peningkatan TIK.
x/mnt, 4) Atur klien posisi 4) Memberi rasa
T : 36,5oC semifowler, nyaman bagi
- 37,5 oC kepala ditinggikan klien dan
2) Menunjuk 30̊. mencegah
an fungsi
5) Anjurkan potensial
sensori peningkatan TIK.
keluarga untuk
cranial
bicara dengan 5) Ungkapan
yang utuh:
klien walaupun keluarga yang
hanya lewat menyenangkan
-Tingkat sentuhan. memberikan efek
kesadaran 6) Kolaborasi menurunkan TIK
membaik dengan dokter dan efek
-Tidak ada dalam pemberian relaksasi bagi
gerakan- therapi obat- klien.
gerakan obatan. 6) Antihipertensi
involunter untuk
3) Menunjuk mengurangi
an potensial
kemampua peningkatan TIK.
n kognitif:
- Komuni
kasi yang
jelas dan
sesuai
kemampua
n
-Perhatian,
komunikas
i dan
orientasi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: kamis, 12-05-2022
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
15
 Tindakan Daignosa
NANDA
1. 12.00 00032 1) Memonitor 1) Keadaan umum
wita keadaan lemah, GCS: E(1)
umum, V(1) M(1),
kesadaran koma,
tingkat
TTV: TD: 137/107
kesadaran mmhg
dan TTV N: 116 x/m
(TD, N, R, R: 30 x/m
T). S: 36,7 C̊
2) mengatur SpO2: 96%
posisi klien 2) Klien tampak
berbaring ditempat
senyaman
tidur, posisi semi
mungkin: fowler
semi - Nafas klien tampak
fowler. cepat Klien terpasang
3) Mengobser O2 nasal kanul 6 L/m
vasi
respirasi
dan status
O2
2. 12.00 00085 1) Memonitor 1) Keadaan umum
wita keadaan lemah, GCS: E(1)
umum, V(1) M(1),
kesadaran koma.
tingkat
TTV: TD: 137/107
kesadaran mmhg
dan TTV N: 116 x/m
(TD, N, R, R: 30 x/m
T). S: 36,7 C̊
2) mengobserv SpO2: 96%
asi skala otot :
Dextra Sinistra
kemampuan
1111 1111
dan 1111 1111
keadaan Skala aktivitas
secara klien : 4 Sangat
fungsional tergantung dan tidak
pada dapat melakukan
kerusakan atau berpartisipasi
dalam perawatan
yang
2) Seluruh ekstrimitas
terjadi. atas dan bawah klien
3) Mengatur tidak dapat
klien pada digerakkan
posisi 3) Posisi klien kepala
tertentu ditinggikan dan
untuk miring kanan kiri
setiap 1 jam
menghindar
4) Klien diberikan
i kerusakan latihan ROM pasif
tekanan. atau dengan bantuan
4) membantu selama 10 menit
melakukan pada semua
rentang eksternitas
gerakan. 5) Keluarga tampak

16
 5) Melibatkan antusias dalam
keluarga membantu
dalam perawatan pasien
perawatan
dan
aktivitas.
3. 12.00 00201 1) Memonitor 1) Keadaan umum
wita keadaan lemah, TTV: TD:
umum, 137/107 mmhg N:
116 x/m R: 30 x/m
tingkat
S: 36,7 C̊ SpO2:
kesadaran 96%
dan TTV 2) CRT < 2 detik, GCS:
(TD, N, R, E(1) V(1) M(1),
T). Kesadaran koma,
2) Memonitor kulit tampak agak
capillary kering.
3) Terjadi penurunan
refill, GCS,
kesadaran, kaku
dan kuduk dan muntah
kelembapan proyektil tidak ada
kulit. 4) Posisi klien semi
3) mengkaji fowler dengan
tanda kepala ditinggikan
peningkatan 30̊.
5) Keluarga tanpak
TIK (kaku
sambil membisikkan
kuduk, pasien
muntah
proyektil
dan
penurunan
kesadaran.
4) Mengatur
klien posisi
semifowler,
kepala
ditinggikan
30̊.
5) Menganjurk
an keluarga
untuk
bicara
dengan
klien
walaupun
hanya lewat
sentuhan.

Hari /Tanggal: Jumat, 13-05-2022

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA

17
1. 09.00 00032 1) Memonitor 1) Keadaan umum
wita keadaan lemah, GCS: E(1)
umum, V(1) M(1), kesadaran
koma, TTV: TD:
tingkat
150/90 mmhg
kesadaran N: 120 x/m
dan TTV R: 40 x/m
(TD, N, R, S: 36,7 ̊C
T). SpO2: 98%
2) mengatur 2) Klien tampak
posisi klien berbaring ditempat
tidur, posisi semi
senyaman
fowler
mungkin: - Nafas klien tampak
semi
cepat Klien terpasang
fowler. O2 NRM 15 L/m
3) Mengobser
vasi
respirasi
dan status
O2
2. 09.00 00085 1) Memonitor 1) Keadaan umum
wita keadaan lemah, GCS: E(1)
umum, V(1) M(1), kesadaran
koma. TTV: TD:
tingkat
150/90 mmhg
kesadaran N: 120 x/m
dan TTV R: 40 x/m
(TD, N, R, S: 36,7 ̊C
T). SpO2: 98%
2) mengobserv skala otot :
asi Dextra Sinistra
1111 1111
kemampuan
1111 1111
dan Skala aktivitas klien :
keadaan 4 Sangat tergantung
secara dan tidak dapat
fungsional melakukan atau
pada berpartisipasi dalam
kerusakan perawatan
2) Seluruh ekstrimitas
yang
atas dan bawah klien
terjadi. tidak dapat
3) Mengatur digerakkan
klien pada 3) Posisi klien kepala
posisi ditinggikan dan
tertentu miring kanan kiri
untuk setiap 1 jam
4) Keluarga tampak
menghindar
antusias dalam
i kerusakan membantu perawatan
tekanan. pasien
4) Melibatkan
keluarga
dalam
perawatan
dan
aktivitas.
18
 3. 09.00 00201 1) Memonitor 1) Keadaan umum
wita keadaan lemah, TTV: TD:
umum, 150/90 mmhg N: 120
x/m R: 40 x/m S:
tingkat
36,7 C ̊ SpO2: 98%
kesadaran 2) CRT < 2 detik, GCS:
dan TTV E(1) V(1) M(1),
(TD, N, R, Kesadaran koma,
T). kulit tampak agak
2) Memonitor kering.
capillary 3) Terjadi penurunan
kesadaran, kaku
refill, GCS,
kuduk dan muntah
dan proyektil tidak ada
kelembapan 4) Posisi klien semi
kulit. fowler dengan kepala
3) mengkaji ditinggikan 30̊.
tanda 5) Keluarga tanpak
peningkatan sambil membisikkan
pasien
TIK (kaku
6) Kolaborasi pemberian
kuduk, obat :Inj citicolin
muntah 2x250mg
proyektil
dan
penurunan
kesadaran.
4) Mengatur
klien posisi
semifowler,
kepala
ditinggikan
30̊.
5) Menganjurk
an keluarga
untuk
bicara
dengan
klien
walaupun
hanya lewat
sentuhan.
6) Kolaborasi
pemberian
obat sesuai
indikasi

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Senin, 26-12-2016
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evalu Daignosa Subjektif Objektif (O) Masalah Selanjutnya
asi (S) (A) (P)
19
 NANDA
1. 16.00 00032 Keluarga - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita mengata umum belum intervensi
kan nafas tampak teratasi No: 1,2,3
klien lemah
masih - Nafas
terlihat tampak
sesak cepat
- Tampak
terpasang
O2 nasal
kanul 6 L/m
- Kesadaran
koma
- GCS: E(1)
V(1) M(1)
- TTV:
TD:
140/100
mmhg
N: 112 x/m
R: 30 x/m
S: 36,7 C ̊
SpO2: 97%
2. 16.00 00085 Keluarga - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita mengata umum belum intervensi
kan tampak teratasi No:
1,2,3,4,5,6
membant lemah,
u semua - Klien hanya
aktivitas berbaring
klien ditempat
tidur
- GCS: E(1)
V(1) M(1),
kesadaran
koma.
- TTV:
TD:
140/100
mmhg
N: 112 x/m
R: 30 x/m
S: 36,7 ̊C
SpO2: 97%
- skala otot :
1111 1111
1111 1111
- Skala
aktivitas
klien : 4
- Seluruh
ekstrimitas
20
 atas dan
bawah klien
tidak dapat
digerakkan
3. 16.00 00201 Keluarga - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita mengata umum belum intervensi
kan klien tampak teratasi No:
1,2,3,4,5,6
belum lemah,
ada - Klien hanya
melakuk berbaring
an ditempat
pergerak tidur
an - GCS: E(1)
V(1) M(1),
kesadaran
koma.
- TTV:
TD:
140/100
mmhg
N: 112 x/m
R: 30 x/m
S: 36,7 ̊C
SpO2: 97%
- CRT <2
detik

Hari /Tanggal: Jumat, 13-05-2022

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evalu Daignosa Subjektif Objektif (O) Masalah Selanjutnya
asi NANDA (S) (A) (P)
1. 11.00 00032 Keluarga - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita mengata umum belum intervensi
kan nafas tampak teratasi No: 1,2,3
klien lemah
masih - Nafas
terlihat tampak
sesak cepat
- Tampak
terpasang
O2 NRM 15
L/m
- Kesadaran
koma
- GCS: E(1)
V(1) M(1)
- TTV:
TD:
21
 145/100
mmhg
N: 121 x/m
R: 40 x/m
S: 36,6 C ̊
SpO2: 98%
2. 11.00 00085 Keluarga - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita mengata umum belum intervensi
kan tampak teratasi No:
1,2,3,4,5,6
membant lemah,
u semua - Klien hanya
aktivitas berbaring
klien ditempat
tidur
- GCS: E(1)
V(1) M(1),
kesadaran
koma.
- TTV:
TD:
145/100
mmhg
N: 121 x/m
R: 40 x/m
S: 36,6 ̊C
SpO2: 98%
- skala otot :
1111 1111
1111 1111
- Skala
aktivitas
klien : 4
- Seluruh
ekstrimitas
atas dan
bawah klien
tidak dapat
digerakkan
3. 11.00 00201 Keluarga - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita mengata umum belum intervensi
kan klien tampak teratasi No:
1,2,3,4,5,6
belum lemah,
ada - Klien hanya
melakuk berbaring
an ditempat
pergerak tidur
an - GCS: E(1)
V(1) M(1),
kesadaran
koma.
- TTV:
TD:
22
 145/100
mmhg
N: 121 x/m
R: 40 x/m
S: 36,6 ̊C
SpO2: 98%
- CRT <2
detik

Banjarmasin, 17 Mei 2022

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

Solikin,Ns.,M.Kep.,SP.Kep.,MB Yunita Aulia Sapitri, S.Kep.,Ns

23