ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA CA.

SIONASAL
DI RUANG THT & MATA RSUD ULIN BANJARMASIN

MINICEX

Nama Mahasiswa : Afri Yendi

NPM : 1814901110053
Hari/Tanggal : Selasa, 12 November 2018
Ruangan : THT & MATA RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Jl. Trans Kalimantan
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 7 November 2018
Tanggal Pengkajian : 12 November 2018
Diagnosa Medis : Ca. Sinonasal
No. RM : 1-38-xx-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Santun
Hubungan dengan klien : Ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada area benjolan diwajahnya.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan bengkak sudah 1 tahun, awalnya hanya bengkak kecil diwajah
sebelah kirinya dan tidak sakit. Pada 3 bulan yang lalu bengkaknya semakin membesar
dan menyumbat hidung hingga klien sulit bernafas, lalu klien memeriksakan diri ke
puskesmas Muara Uya untuk mengobati bengkak diwajahnya. Dipuskesmas Muara
Uya klien mengobati bengkaknya ±3 bulan diberi obat untuk hidungnya nasaling serta
4 obat tablet lainnya, merasa penyakitnya tidak kunjung membaik, maka klien dirujuk
ke rumah sakit di Tanjung dan langsung di rujuk lagi ke rumah sakit Kandangan,
tetapi keluarga klien ingin langsung dirujuk ke rumah sakit Banjarmasin saja. Setelah
mendapat surat rujukan dari rumah sakit Tanjung, maka klien di rujuk ke rumah sakit
Bayangkara dan dari rumah sakit Bayangkara kien langsung dirujuk ke rumah sakit
ulin. Di rumah sakit ulin klien dirawat jalan selama 8 hari dan dilakukan pemeriksaan
dengan hasil terdapat tumor pada hidung klien sebesar 5 cm dank lien dianjurkan
untuk menjalani rawat inap untuk menjalani perawatan.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien memiliki penyakit diabetes melitus
 4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Keadaan umum klien:
Klien terlihat lemah, kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6, klien cuma menghabiskan
waktunya untuk tidur dan hanya berbaring saja di tempat tidur, nampak terjadi
pembengkakan pada wajah sekitar hidung klien sebelah kiri.

3. Tanda-tanda vital:
- Suhu : 360C
- Nadi : 68 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- SPO2 : 98% tanpa menggunakan oksigen.

Antropometri
- TB : 153 cm
- BB : 40 Kg
- IMT : 17

4. Kulit
Kulit klien berwarna coklat, kulit klien teraba agak kering, kulit teraba hangat, dan
turgor kulit < 3 detik.
5. Kepala dan leher
Rambut klien ikal dan tebal, rambut klien sedikit beruban, tidak ada lesi pada kulit
kepala, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Terdapat 5 benjolan yang tanpa nyeri
tekan dan tidak adanya mobilisasi pada benjolan di leher klien, benjolan paling besar
pada leher sebelah kanan sebesar telur ayam, 2 benjolan kecil yang menyatu diatas
benjolan besar sebelah kanan sebesar kelereng/±2 cm, satu benjolan kecil ±1 cm
dibawah dagu, dan 1 benjolan sebesar kelereng pada leher sebelah kiri.

6. Penglihatan dan Mata

Mata kiri klien nampak bengkak, menonjol kedepan dan sclera berwarna agak
kemerahan. Konjungtiva tidak anemis, penglihatan klien mata sebelah kiri agak kabur
semenjak ± 3 bulan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

7. Penciuman dan hidung

Saat pengkajian ada cairan yang keluar dari kedua lubang hidung klien, cairan keluar
terus menerus sejak ± 2 bulan, hidung tampak tidak simetris, hidung bergeser kearah
kanan, terjadi sumbatan jalan nafas, klien bernafas melalui mulut, indra penciuman
pasien tidak berfungsi lagi dan klien tidak terpasang oksigen, Bagian muka pasien
terlihat bengkak & besar.

8. Pendengaran dan telinga

Tidak ada sumbatan, telinga tampak bersih, pendengaran baik dan tidak menggunakan
alat bantu pedengaran.

9. Mulut dan gigi

Klien sudah tidak memiliki gigi lagi karena palatum yang tidak simetris, klien tidak
membersihkan mulutnya semenjak masuk rumah sakit, klien kesulitan saat
mengunyah makanan, tidak ada kesulitan saat menelan, bibir bagian atas klien nampak
tidak simetris, nampak maksilaris tidak simetris lagi.

10. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Jantung
a. Sirkulasi perifer
Nadi 68 x/menit, tekanan darah 130/80 mmHg, temperature 360C.
b. Sirkulasi jantung
Irama jantung teratur, tidak ada keluhan nyeri dada, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan.
c. Dada dan pernafasan
I : Dada simetris, perkembangan dada merata, tidak menggunakan otot
bantu nafas, klien tidak menggunakan oksigen.
A : Paru terdengar sonor
P : Perkusi pekak
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil fremitur getaran terasa dan
merata

11. Abdomen
I : Tidak ada lesi dan benjolan pada perut, pergerakan perut mengikuti
pergerakan nafas
A : Bising usus 8x/menit
P : Abdomen teraba lembek, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar.
P : Bunyi abdomen timpani

12. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, memiliki 3 anak dan tidak terpasang
terpasang kateter
 13. Ekstrimitas atas dan bawah
Klien nampak lemah tapi masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri seperti
berjalan-jalan dan kekamar mandi, tidak ada keterbatasan gerak, dan klien terpasang
infus pada tangan kanan.
Skala aktivitas pasien 1, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

Skala kekuatan otot:

Sinistra Dekstra
5555 5555

5555 5555
Keterangan:
0:Kontraksi otot tidak terdeteksi
1:Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2:Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3:Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4:Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5:Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien mengatakan klien tidur nyenyak saat malam hari dan sering tidur
siang. Saat dirumah klien pergi ke ladang untuk bertani. Saat sakit
kepalanya kambuh, klien meminum obat paramex dan sakit kepala jadi
hilang.
Di RS : Klien mengatakan tidurnya nyenyak saja, tetapi saat sedang sakit kepala
klien tidak bisa tidur. Saat dirumah sakit klien hanya menghabiskan
waktunya untuk tidur dan hanya berbaring saja di tempat tidur.

2. Personal hygiene
Di rumah : Saat dirumah klien selalu mandi 2 kali sehari
Di RS : Saat dirumah sakit klien tidak mandi tetapi hanya berseka saja 2x sehari.

3. Nutrisi
Di rumah : Klien tidak memiliki alergi dan pantangan makanan, klien saat dirumah
sebelum sakit makan banyak, 3 kali sehari dan sepiring penuh nasi,
ikan+sayur.
Di RS : Semenjak masuk rumah sakit tanggal 7 november 2018 klien mengalami
penurunan nafsu makan, makan hanya 1/3 piring dari makan yang diberi
rumah sakit, jika makan klien merasa mual dan hanya bisa memakan nasi
lembek.

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB teratur, BAB 1 kali sehari setiap pagi, BAK lancar
Di RS : Sejak masuk RS tanggal 7 november 2018 klien , klien BAB tidak teratur,
kadang BAB dan kadang tidak, BAK lancar sehari 5-6 kali

5. Seksualitas
 Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah mengalami pubertas, klien sudah menikah, dan
mempunyai 3 anak.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga, teman sekamar dan anggota kesehatan terjalin baik,
tetapi klien merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena klien terpasang infus
lingkungan yang berbeda dengan lingkungan tempat klien tinggal, serta karena
penyakit yang dialaminya.

7. Spritual
Pasien beragama Islam, saat berada dirumah sakit klien tidak dapat melakukan ibadah
karena penyakit yang dialaminya serta karena terpasang infus. Klien dan keluarga
hanya dapat berdo’a agar dapat sembuh dari sakit yang diderita klien sekarang.

E. DATA FOKUS

Data subyektif :
Klien mengeluh nyeri pada daerah pembengkakan diwajahnya.
P : Ca. sinonasal
Q : seperti berdenyut
R : dari hidung ke pipi kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala 0-10)
T : Nyeri hilang timbul

Data objektif :
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah yang bengkak/pada benjolan
- Nampak ada benjolan diameter 5 cm
- Hidung tidak simetris karena ada benjolan
- Nampak penyumbatan pada hidung
- Keluar cairan kemerahan pada lubang hidung klien

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tgl : 31-10-2018
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.4 14.0 – 18.0 g/dl
Leukosit 9.0 4.0 – 10.5 Ribu/ul
Eritrosit 3.84 4.10 – 6.00 Juta/ul
Hematokrit 34.3 42.0 – 52.0 %
Trombosit 432 150 – 450 Ribu/ul
RDW-CV 13.2 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHV
MCV 89.3 75.0-96.0
MCH 27.1 28.0-32.0 pg
MCHC 30.3 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basophil% 0.3 0.0-1.0 %
Eosinofil% 2.4 1.0-3.0 %
Gran% 70.8 50.0-70.0 %
Limfosit% 17.8 20.0-40.0 %
Monosit% 8.7 2.0-8.0 %
 Basophil# 0.03 <1.00 Ribu/ul
Eosinophil# 0.22 <3.00 Ribu/ul
Gran# 6.35 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.60 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0.78 0.30-1.00 Ribu/ul
LED/ESR - 0-10 mm/jam
DIABETES
Gula darah sewaktu 94 <200.00 Mg/dl

HATI DAN PRANKEAS

Albumin 3.6 3.2-4.6 g/dl
SGOT 32 5 - 34 U/L
SGPT 14 0 – 55 U/L
GINJAL
Ureum 26 0 - 50 Mg/dl
Kreatinin 1.17 0.72 – 1.25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 144 136 - 145 Meq/L
Kalium 3.7 3.5 - 5.1 Meq/L
Klorida 107 98 - 107 Meq/L

Pemeriksaan CT Scan Kepala

Hasil :
- Tampak massa solid (HU) pada sinus maksilaris kiri meluas ke cavum nasi anterior kiri
sampai ke jaringan subkutan. Tampak destruksi dinding anterior sinus maksilaris kiri dan
dasar orbital kiri oleh massa. Pada pemberian kontras tampak penyangatan homogen.
- Tampak secret intrasinus maksilaris kanan.
- Tampak pembesaran KGB submental kanan dan kiri, diameter 3 cm, menyangat kontras
inhomogen.
- Tak tampak lesi intracranial.
Kesimpulan
- Ca Sinonasal

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

- Insus NaCl 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- P.o. Asam mefenamat 3x500 mg
- P.o. Cifrofloxacin 2x500 mg
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
IVFD NaCl Na 154, Cl Cairan Indikasi : 30 tpm IV
154 kristaloid Diberikan pada pasien untuk
mengganti cairan dan elektrolit
yang hilang pada intravaskuler

Kontraindikasi:
Hipertonik uterus, hiponatremia,
insufisiensi renal, hipertensi,
edema perifer, edema paru.
Ceftriaxone Ceftriaxon Antibiotik Indikasi: 2x1 gr Inj. IV
 e 1 g. Sefalosfori Mengobati dan mencegah infeksi
n bakteri

Kontraindikasi:
 Memiliki hipersensitif atau alergi
antibiotic, Memiliki hipersensitif
atau alergi terhadap Penicilin,
Neonatus yang
mengalami hiperbilirubinemia.
Metronidaz Metronida Antibiotic Indikasi : 3x500 Inj. IV
ole zole untuk bakteri anaerob, biasanya mg
500mg hidup di dalam luka tertutup atau
di dalam organ tubuh, misal pada
luka kaki penderita kencing
manis (diabetes) yang biasanya
sudah terdapat nanah, pada
infeksi perut bagian dalam, dan
sebagainya.
Kontraindikasi :
Tidak boleh diberikan pada
pasien yang pernah mengalami
alergi terhadap antibiotik ini.
Metronidazol juga tidak boleh
diberikan untuk wanita hamil
trimester pertama (hamil usia 0-3
bulan) dan saat menyusui.
Asam Asam non- Indikasi: 3x500 Oral
mefenamat mefenama steroid Obat pereda nyeri mg
t 500 mg anti- dan peradangan, bekerja
menghambat pembengkakan,
inflammat
nyeri, kekakuan, dan demam.
ory Obat ini diindikasikan untuk
drug (NS penderita nyeri ringan sampai
AID) sedang dan penyakit dengan
peradangan,
Kontraindikasi:
riwayat alergi obat NSAID
lainnya, penderita luka lambung
atau usus, gangguan hati atau
ginjal, Ibu hamil trimester ketiga
dan ibu menyusui, serta anak di
bawah 14 tahun
Cifrofloxac Ciprofloxa Antibiotic Indikasi: 2x500 Oral
in cin HCl  untuk menangani berbagai jenis mg
500 mg infeksi akibat bakteri, misalnya
infeksi saluran kemih, infeksi
pada saluran pencernaan, infeksi
pada mata, dan infeksi menular
seksual.
 Kontraindikasi:
 Penderita yang mempunyai
riwayat alergi terhadap
ciprofloxacin dan golongan
quinolon lain. Penderita yang
mempunyai riwayat epilepsi atau
gangguan kejang lainnya,
gangguan ginjal,
 penderita yang mempunyai
riwayat ruptur tendon
 Penderita yang merupakan
wanita hamil dan ibu menyusui

XI. ANALISIS DATA

N Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
O
1. 12 November DS : proses Nyeri akut
2018 Klien mengeluh nyeri pada daerah inflamasi
10.00 pembengkakan diwajahnya.
P : Tumor sinonasal
Q : seperti berdenyut
R : dari hidung ke pipi kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala 0-10)
T : 2-3 menit, nyeri hilang timbul

DO :
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah yang
bengkak/pada benjolan
- Nampak ada benjolan diameter 5 cm
di wajah sebelah kiri
- Hidung tidak simetris karena ada
benjolan
- Nampak penyumbatan pada hidung
- Keluar cairan kemerahan pada lubang
hidung klien
- Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa menggunakan
oksigen.
2. DS :

DO :
Klien nampak hanya berbaring saja
ditempat tidur, terkadang selalu
menggunakan masker untuk menutupi
 wajahnya, tidak melakukan aktivitas,
nampak hanya tidur saja, terkadang
tidak memerdulikan jika ada petugas
kesehatan yang datang kecuali jika
menjawab pertanyaan petugas
kesehatan, nampak tempat pasien tidur
selalu tertutup dan jarang dibuka.
Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa menggunakan
oksigen.
3. 12 November Faktor Resiko : Resiko infeksi
2018 - Klien mengeluh nyeri pada daerah
10.00 pembengkakan diwajahnya.
P : Tumor sinonasal
Q : seperti berdenyut
R : dari hidung ke pipi kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala 0-10)
T : 2-3 menit, nyeri hilang timbul
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah yang
bengkak/pada benjolan
- Nampak ada benjolan diameter 5 cm
di wajah sebelah kiri
- Hidung tidak simetris karena ada
benjolan
- Nampak penyumbatan pada hidung
- Keluar cairan kemerahan pada lubang
hidung klien
- Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa menggunakan
oksigen.
Hb : 10.4 g/dl
Leukosit : 9.0 ribu/ul
Eritrosit : 3.84 juta/ul
Trombosit : 432 ribu/ul
Albumin : 3.6 g/dl

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d infeksi saluran nafas atas
2. Nyeri akut b.d proses inflamasi
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d
4. Resiko infeksi
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional

Diagnosa Outcome
Keperawat
an
1 00132 Nyeri b.d Rasa nyeri 1. Lakukan tindakan 1. Meningkatkan relaksasi dan
infeksi berkurang kenyamanan dasar mengalihkan fokus perhatian
saluran nafas setelah (reposisi, masase klien dari nyeri.
atas dilakukan punggung) dan 2. Meningkatkan partisipasi klien
tindakan pertahankan aktivitas secara aktif dalam pemecahan
keperawatan hiburan (koran, radio) masalah dan meningkatkan
selama 1 x 15 2. Ajarkan kepada klien rasa kontrol diri/keman-dirian.
menit dengan manajemen 3. Analgetik mengurangi respon
KH : penatalaksanaan nyeri nyeri.
(teknik relaksasi, napas Menilai perkembangan masalah
- Pasien dalam, visualisasi, klien.
mengatakan bimbingan imajinasi)
nyeri 3. Berikan analgetik
berkurang. sesuai program terapi
- Pasien (asam mefenamat
menunjukan 3x500 mg).
skala nyeri Evaluasi keluhan nyeri
pada angka 0- (skala, lokasi, frekuensi,
3. durasi)
- Ekspresi
wajah klien
rileks.

2 00312 Gangguan setelah 1. Diskusikan dengan 1. Membantu klien dan keluarga

citra tubuh dilakukan klien dan keluarga memahami masalah yang
b.d kelainan tindakan pengaruh diagnosis dihadapinya sebagai langkah
bentuk keperawatan dan terapi terhadap awal proses pemecahan
bagian tubuh selama 1 x 24 kehidupan pribadi masalah.
jam dengan KH klien dan aktiviats 2. Efek terapi yang diantisipasi
: kerja. lebih memudahkan proses
2. Jelaskan efek samping adaptasi klien terhadap
- Klien tidak dari pembedahan, masalah yang mungkin timbul.
menarik diri radiasi dan kemoterapi 3. Perubahan status kesehatan
- Mampu yang perlu diantisipasi yang membawa perubahan
berhubungan klien status sosial-ekonomi-fungsi-
dengan orang 3. Diskusikan tentang peran merupakan masalah
lain. upaya pemecahan yang sering terjadi pada klien
masalah perubahan keganasan.
peran klien dalam 4. Menginformasikan alternatif
keluarga dan konseling profesional yang
masyarakat berkaitan mungkin dapat ditempuh
dengan penyakitnya. dalam penyelesaian masalah
4. Terima kesulitan klien.
adaptasi klien terhadap 5. Mengidentifikasi sumber-
masalah yang sumber pendukung yang
dihadapinya dan mungkin dapat dimanfaatkan
informasikan dalam meringankan masalah
kemungkinan perlunya klien.
konseling psikologis 6. Menilai perkembangan
5. Evaluasi support masalah klien.
sistem yang dapat
membantu klien
(keluarga, kerabat,
organisasi sosial,
tokoh spiritual)
6. Evaluasi gejala
keputusasaan, tidak
berdaya, penolakan
terapi dan perasaan
tidak berharga yang
menunjukkan
 gangguan harga diri
klien.
3 00004 Resiko Tidak terjadi 1. Tekankan penting oral 1. Infeksi pada cavum nasi
Infeksi infeksi setelah hygiene. dapat bersumber dari
dilakukan 2. Ajarkan teknik ketidakadekuatan oral
tindakan mencuci tangan hygiene.
keperawatan kepada klien dan 2. Mengajarkan upaya preventif
selama 3x 24 keluarga, tekankan untuk menghindari infeksi
jam dengan KH untuk menghindari sekunder.
: mengorek/me-nyentuh 3. Menilai perkembagan
area luka pada rongga imunitas seluler/ humoral.
- Bebas dari hidung (area operasi). 4. Antibiotik digunakan untuk
tanda- tanda 3. Kaji hasil pemeriksaan mengatasi infeksi atau
infeksi laboratorium yang diberikan secara profilaksis
menunjukkan pada pasien dengan risiko
penurunana fungsi infeksi.
pertahanan tubuh 5. Protein diperlukan sebagai
(lekosit, eritrosit, prekusor pembentukan asam
trombosit, Hb, albumin amino penyusun antibodi.
plasma) 6. Efek imunosupresif terapi
4. Berikan antibiotik radiasi dan kemoterapi dapat
sesuai dengan program mempermudah timbulnya
terapi. infeksi lokal dan sistemik.
5. Tekankan pentingnya
asupan nutrisi kaya
protein sehubungan
dengan penurunan
daya tahan tubuh.
Kaji tanda-tanda vital
dan gejala/tanda infeksi
pada seluruh sistem
tubuh.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: 12 November 2018
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
10.00 00312 1. Mengajarkan kepada klien 1. Klien memahami dan
manajemen penatalaksanaan melakukan teknik
nyeri (teknik relaksasi, napas relaksasi
dalam, visualisasi, bimbingan 2. Klien meminum p.o asam
imajinasi) mefenamat 3x500 mg
2. Memberikan analgetik sesuai 3. Klien mengeluh nyeri
program terapi. pada daerah
3. Mengevaluasi keluhan nyeri pembengkakan
(skala, lokasi, frekuensi, diwajahnya.
durasi) P : Tumor sinonasal
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dari hidung ke pipi kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala 0-
10)
T : 2-3 menit, nyeri hilang
timbul
1. Menerima kesulitan adaptasi 1. Klien sudah mulai mampu
klien terhadap masalah yang beradaptasi dengan
dihadapinya dan masalah yang dihadapinya
informasikan kemungkinan 2. Klien selalu didampingi
perlunya konseling oleh istrinya dan terkadang
psikologis didampingi anak dan
2. Mengevaluasi support sistem cucunya
 yang dapat membantu klien 3. Klien hanya berbaring saja,
(keluarga, kerabat, organisasi dan tempat klien tidur
sosial, tokoh spiritual) selalu ditutupi tirai serta
3. Mengevaluasi gejala jarang terbuka.
keputusasaan, tidak berdaya,
penolakan terapi dan
perasaan tidak berharga yang
menunjukkan gangguan
harga diri klien.
15.00 00004 1. Mengajarkan teknik mencuci 1. Klien dan keluarga
tangan kepada klien dan memahami dan
keluarga, tekankan untuk menjalankan cuci tangan 6
menghindari mengorek/me- langkah, dan tidak
nyentuh area luka pada menyentuh area wajah.
rongga hidung (area 2. Hasil lab
inflamasi). Hb : 10.4 g/dl
2. Mengkaji hasil pemeriksaan Leukosit : 9.0 ribu/ul
laboratorium yang Eritrosit : 3.84 juta/ul
menunjukkan penurunan Trombosit : 432 ribu/ul
fungsi pertahanan tubuh Albumin : 3.6 g/dl
(lekosit, eritrosit, trombosit,
Hb, albumin plasma) 3.Klien mendapatkan
3. Memberikan antibiotik sesuai antibiotic p.o cifrofloxacin
dengan program terapi. 2x500 mg, ijeksi
4. Menekankan pentingnya ceftriaxone 2x1 gr, infus
asupan nutrisi kaya protein metronidazole 3x500 ml
sehubungan dengan
penurunan daya tahan tubuh. 4.Klien masih tidak nafsu
5. Mengkaji tanda-tanda vital dan makan, klien memahami
gejala/tanda infeksi pada pentingnya asupan nutrisi
seluruh sistem tubuh. setelah diberi penkes.
5.Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 6 November 2018
N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencana Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Masalah an
i sa (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1 10.00 00312 Klien - Klien nampak lemah Masalah Intervensi
mengeluh - Nyeri tekan pada wajah belum dilanjutka
nyeri pada yang bengkak/pada teratasi n
daerah benjolan
pembengkak - Nampak ada benjolan
an diameter 5 cm di wajah
diwajahnya. sebelah kiri
P : Tumor - Hidung tidak simetris
sinonasal karena ada benjolan
 Q : seperti - Nampak penyumbatan
berdenyut pada hidung
R : dari - Keluar cairan kemerahan
hidung ke pada lubang hidung
pipi kiri klien
S : Skala Tanda-tanda vital:
nyeri 5-6 T: 360C
(skala 0-10) N : 68 x/menit
T : 2-3 RR : 20 x/menit
menit, nyeri TD : 130/80 mmHg
hilang timbul SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
2 10.00 Klien Klien nampak hanya Masalah Intervensi
mengatakan berbaring saja ditempat belum dilanjutka
bengkak di tidur, terkadang selalu teratasi n
wajahnya menggunakan masker
semakin untuk menutupi wajahnya,
membesar tidak melakukan aktivitas,
sejak 3 bulan nampak hanya tidur saja,
yang lalu terkadang tidak
memerdulikan jika ada
petugas kesehatan yang
datang kecuali jika
menjawab pertanyaan
petugas kesehatan,
nampak tempat pasien
tidur selalu tertutup dan
jarang dibuka.
Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
3 10.00 00004 Faktor Resiko : Masalah Intervensi
- Klien mengeluh nyeri belum dilanjutka
pada daerah teratasi n
pembengkakan
diwajahnya.
P : Tumor sinonasal
Q : seperti berdenyut
R : dari hidung ke pipi
kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala
0-10)
T : 2-3 menit, nyeri
hilang timbul
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah
yang bengkak/pada
benjolan
- Nampak ada benjolan
diameter 5 cm di wajah
sebelah kiri
- Hidung tidak simetris
karena ada benjolan
 - Nampak penyumbatan
pada hidung
- Keluar cairan kemerahan
pada lubang hidung
klien
- Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
Hb : 10.4 g/dl
Leukosit : 9.0 ribu/ul
Eritrosit : 3.84 juta/ul
Trombosit : 432 ribu/ul
Albumin : 3.6 g/dl

Hari/tanggal : Rabu, 13 November 2018

N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencana Paraf

O Evaluas Daigno Subjektif (S) Masalah an
i sa (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1 14.00 00312 Klien masih - Klien nampak lemah Masalah Intervensi
mengeluh - Nyeri tekan pada wajah belum dilanjutka
nyeri pada yang bengkak/pada teratasi n
daerah benjolan
pembengkak - Nampak ada benjolan
an diameter 5 cm di wajah
diwajahnya. sebelah kiri
P : Tumor - Hidung tidak simetris
sinonasal karena ada benjolan
Q : seperti - Nampak penyumbatan
berdenyut pada hidung
R : dari - Keluar cairan kemerahan
hidung ke pada lubang hidung
pipi kiri klien
S : Skala Tanda-tanda vital:
nyeri 5-6 T: 36,40C
(skala 0-10) N : 71 x/menit
T : 2-3 RR : 17 x/menit
menit, nyeri TD : 120/80 mmHg
hilang timbul SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
2 14.00 Klien Klien nampak hanya Masalah Intervensi
mengatakan berbaring saja ditempat belum dilanjutka
bengkak di tidur, terkadang selalu teratasi n
wajahnya menggunakan masker
semakin untuk menutupi wajahnya,
membesar tidak melakukan aktivitas,
sejak 3 bulan nampak hanya tidur saja,
yang lalu terkadang tidak
memerdulikan jika ada
 petugas kesehatan yang
datang kecuali jika
menjawab pertanyaan
petugas kesehatan,
nampak tempat pasien
tidur selalu tertutup dan
jarang dibuka.
Tanda-tanda vital:
T: 36,40C
N : 71 x/menit
RR : 17 x/menit
TD : 120/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
3 14.00 00004 Faktor Resiko : Masalah Intervensi
- Klien mengeluh nyeri belum dilanjutka
pada daerah teratasi n
pembengkakan
diwajahnya.
P : Tumor sinonasal
Q : seperti berdenyut
R : dari hidung ke pipi
kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala
0-10)
T : 2-3 menit, nyeri
hilang timbul
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah
yang bengkak/pada
benjolan
- Nampak ada benjolan
diameter 5 cm di wajah
sebelah kiri
- Hidung tidak simetris
karena ada benjolan
- Nampak penyumbatan
pada hidung
- Keluar cairan kemerahan
pada lubang hidung
klien
- Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
Hb : 10.4 g/dl
Leukosit : 9.0 ribu/ul
Eritrosit : 3.84 juta/ul
Trombosit : 432 ribu/ul
Albumin : 3.6 g/dl

Hari/Tanggal : 14 November 2018

N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencana Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Masalah an
i sa (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1 16.00 Klien masih - Klien nampak lemah Masalah Intervensi
mengeluh - Nyeri tekan pada wajah belum dilanjutka
nyeri pada yang bengkak/pada teratasi n
daerah benjolan
pembengkak - Nampak ada benjolan
an diameter 5 cm di wajah
diwajahnya. sebelah kiri
P : Tumor - Hidung tidak simetris
sinonasal karena ada benjolan
Q : seperti - Nampak penyumbatan
berdenyut pada hidung
R : dari - Keluar cairan kemerahan
hidung ke pada lubang hidung
pipi kiri klien
S : Skala
nyeri 4 Tanda-tanda vital:
(skala 0-10) T: 36,80C
T : 2-3 N : 80 x/menit
menit, nyeri RR : 24 x/menit
hilang timbul TD : 110/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
2 16.00 00312 Klien Klien nampak hanya Masalah Intervensi
mengatakan berbaring saja ditempat sebagian dilanjutka
bengkak di tidur, terkadang selalu teratasi n
wajahnya menggunakan masker
semakin untuk menutupi wajahnya,
membesar tidak melakukan aktivitas,
sejak 3 bulan nampak hanya tidur saja,
yang lalu terkadang tidak
memerdulikan jika ada
petugas kesehatan yang
datang kecuali jika
menjawab pertanyaan
petugas kesehatan,
nampak tempat pasien
tidur selalu tertutup dan
jarang dibuka.
Tanda-tanda vital:
T: 36,80C
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
TD : 110/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
3 16.00 00004 Faktor Resiko : Masalah Intervensi
- Klien mengeluh nyeri sebagian dilanjutka
pada daerah teratasi n
pembengkakan
diwajahnya.
P : Tumor sinonasal
Q : seperti berdenyut
 R : dari hidung ke pipi
kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala
0-10)
T : 2-3 menit, nyeri
hilang timbul
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah
yang bengkak/pada
benjolan
- Nampak ada benjolan
diameter 5 cm di wajah
sebelah kiri
- Hidung tidak simetris
karena ada benjolan
- Nampak penyumbatan
pada hidung
- Keluar cairan kemerahan
pada lubang hidung
klien
- Tanda-tanda vital:
T: 360C
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
Hb : 10.4 g/dl
Leukosit : 9.0 ribu/ul
Eritrosit : 3.84 juta/ul
Trombosit : 432 ribu/ul
Albumin : 3.6 g/dl

Hari/tanggal : 15 Oktober 2018

N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencana Paraf

O Evaluas Daigno Subjektif (S) Masalah an
i sa (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1 12.00 Klien masih - Klien nampak lemah Masalah Intervensi
mengeluh - Nyeri tekan pada wajah belum dilanjutka
nyeri pada yang bengkak/pada teratasi n
daerah benjolan
pembengkak - Nampak ada benjolan
an diameter 5 cm di wajah
diwajahnya. sebelah kiri
P : Tumor - Hidung tidak simetris
sinonasal karena ada benjolan
Q : seperti - Nampak penyumbatan
berdenyut pada hidung
R : dari - Keluar cairan kemerahan
hidung ke pada lubang hidung
pipi kiri klien
S : Skala
nyeri 3 Tanda-tanda vital:
(skala 0-10) T: 36,20C
 T : 2-3 N : 80 x/menit
menit, RR : 22 x/menit
nyeri TD : 130/90 mmHg
hilang SPO2: 98% tanpa
timbul menggunakan oksigen.
2 12.00 00312 Klien Klien nampak hanya Masalah Intervensi
mengatakan berbaring saja ditempat sebagian dilanjutka
bengkak di tidur, terkadang selalu teratasi n
wajahnya menggunakan masker
semakin untuk menutupi wajahnya,
membesar tidak melakukan aktivitas,
sejak 3 bulan nampak hanya tidur saja,
yang lalu terkadang tidak
memerdulikan jika ada
petugas kesehatan yang
datang kecuali jika
menjawab pertanyaan
petugas kesehatan,
nampak tempat pasien
tidur selalu tertutup dan
jarang dibuka.
Tanda-tanda vital:
T: 36,20C
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
TD : 130/90 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
3 12.00 00004 Faktor Resiko : Masalah Intervensi
- Klien mengeluh nyeri sebagian dilanjutka
pada daerah teratasi n
pembengkakan
diwajahnya.
P : Tumor sinonasal
Q : seperti berdenyut
R : dari hidung ke pipi
kiri
S : Skala nyeri 5-6 (skala
0-10)
T : 2-3 menit, nyeri
hilang timbul
- Klien nampak lemah
- Nyeri tekan pada wajah
yang bengkak/pada
benjolan
- Nampak ada benjolan
diameter 5 cm di wajah
sebelah kiri
- Hidung tidak simetris
karena ada benjolan
- Nampak penyumbatan
pada hidung
- Keluar cairan kemerahan
pada lubang hidung
klien
- Tanda-tanda vital:
T: 360C
 N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
SPO2: 98% tanpa
menggunakan oksigen.
Hb : 10.4 g/dl
Leukosit : 9.0 ribu/ul
Eritrosit : 3.84 juta/ul
Trombosit : 432 ribu/ul
Albumin : 3.6 g/dl

Banjarmasin, November 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Dessy Hadrianti, Ns., M.Kep) (Riannor, S.Kep., Ns)