PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Muhammad faisal S.Kep

Nim : 18.04.050
Ruangan : L3AD THT
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2018
Waktu Pengkajian : 09:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. N
TTL : Bulu sepong ,31 desember 1974
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pankep
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Urt
Tgl. Masuk RS : 18 Desember 2018
No. RM : 866472
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Alamat : pankep
Pekerjaan : Petani
Hubungan klien : Suami
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : UGD Bedah RSUP Wahidin Sudirohusodo
2. Diagnose Medis : Trauma maxillofasial

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 1
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri pada Bagian wajah
2. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri di wajah dialami Pasien 8 jam sebelum
masuk RS akibat kecelakaan lalu lintas, ada keluar darah dari hidung.
3. Faktor pencetus : kecelakaan lalu lintas
4. Lama keluhan : sejak 8 jam yg lalu
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Pernah dirawat : Klien pernah di rawat di rumah sakit pankep akibat
trauma pada daerah wajah sebelum di rujuk ke Rsup dr. Wahidin
sudirohusodo.
c. Operasi : Keluarga Klien mengatakan tidak pernah di operasi
d. Kecelakaan : pernah kecelakaan
2. Alergi : Keluarga Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan
3. Kebiasaan : alcohol dan merokok
4. Pola Nutrisi :
Saat Sakit
Sebelum Sakit
- Berat badan : 45 Kg Tinggi - Status gizi kurang, BB : 45 kg, TB:
Badan: 150 cm. 150 cm, IMT : 20
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur. - Nafsu makan : -
- Makanan yang disukai : semua - Rasa mual : tidak ada
jenis makanan - Muntah : tidak ada
- Makanan yang tidak disukai : -
- Makanan pantangan : tidak ada
makanan pantangan
- Nafsu makan : ( √ ) Baik

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 2
 5. Pola Eliminasi :
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Buang air besar a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi : Belum BAB
penggunaan pencahar : tidak ada penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : pagi Konsistensi : -
Konsistensi : encer b. Buang air kecil
b. Buang air kecil Frekuensi : 2x / hari
Frekuensi : 3 kali/hari,(±2500 cc ) Warna : kuning pekat
Warna : kuning Bau : pesing
ammonia.
Keluhan Lain : tidak ada

6. Pola Tidur dan Istirahat :

Saat Sakit
Sebelum Sakit
Waktu Tidur (jam)  Pola tidur selama di RS
 Malam : Pukul 22.00 – 05.00  Malam : Pukul 21:00-03:00 Wita
 Siang : kadang-kadang ± 2  Siang: ± 2 jam Wita
jam  Lama tidur / hari : ± 8 jam
 Lama tidur / hari : ± 9 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : -
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : - Klien lebih banyak menghabiskan
b. Olahraga : tidak ada waktu di atas tempat tidur.
c. Kegiatan diwaktu luang : Klien
mengatakan berkumpul sama

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 3
 keluarga dan teman-teman
Keluarga

8. Pola Pekerjaan
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Jenis pekerjaan : urt Klien istirahat total di tempat tidur di
b. Jumlah jam kerja : - Rumah Sakit

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

x x x x x

G2 x ?

? ?
G3

44 50

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Tidak diketahui : ?

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 4
 Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi II : ibu klien masih hidup sedangkan ayah sudah meninggal
Generasi III : Klien saat ini berumur 44 tahun sedang dirawat di Ruangan L3AD
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose medis
Trauma maxillofasial, klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.
Klien menikah dengan Tn S berusia 50 tahun dan memiliki 3 orang
anak. Saat ini klien tinggal bersama suami, dan anaknya.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih
G. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : Keluarga Klien mengatakan bahwa klien susah
untuk menggerakkan mulutnya akibat trauma
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keluarga Klien menerima kondisi
sakitnya.
b. Harapan setelah perawatan : Keluarga Klien berharap setelah dirawat di RS
dan menjalankan pengobatan klien dapat sembuh segera dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.
3. Suasana hati : Klien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu klien tinggal bersama suami dan anaknya .
b. Bicara : kurang kooperatif
Bahasa utama : Bahasa Indonesia

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 5
 c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat bugis
- Pembuat keputusan keluarga : suami Klien sebagai Kepala Keluarga.
- Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah bugis
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga: Hubungan baik dengan orang tua dan
sanak saudara
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu oleh Suami
b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga klien mengatakan
kedepannya ingin menjaga kondisi klien agar tidak sakit lagi.
c. Yang dilakukan jika stress: Berekreasi
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga
klien mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
6. Tingkat Perkembangan
Usia :44
H. PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : kompos mentis (E : 4 M :6 V : 5) : 15
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg HR : 80 x/menit
P : 20 x/menit S : 36,7 o C

Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 45 Kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20

1. Pengkajian Head to toe

a. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala normal
- Distribusi rambut merata
- tampak ada lesi di kepala.
- Kepala Tampak bersih

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 6
 Palpasi :
- Teraba massa
- Ada nyeri tekan.
b. Mata : -
Inspeksi :
- Bentuk mata asimetris kiri dan kanan karena mata kanan mengalami
edema
- Konjungtiva tidak anemis
- Sclera ikterus
- Klien sulit membuka mata kanannya hanya sedikit.
Palpasi :
- ada nyeri tekan
- Tidak ada peningkatan TIO
c. Hidung : Fungsi penciuman :-
Inspeksi :
- Lubang hidung asimetris antara kiri dan kanan.
- Tampak di verban
- Tidak ada pembengkakan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada gangguan bicara,
Inspeksi :
- Mukosa bibir kering
- Klien tidak menggunakan gigi palsu
- Jumlah gigi Pasien yang jatuh : 5
e. Leher
Inspeksi :
- Tidak ada pembesaran tyroid
- Otot leher relax
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba massa.

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 7
 - Tidak ada pembesaran tiroid
f. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
- Ekspansi dada : Terjadi simetris kiri dan kanan
- Retraksi: tidak ada
- Terpasang monitor dengan elektroda di dada pasien.
- Respiratory Rate : 20 x/menit
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Heart Rate : 80 x/menit
- Suhu : 36,7ºC
- Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- Irama bernapas teratur spontan
Palpasi :
- Nyeri tekan: Tidak ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
g. Abdomen :
Inspeksi :
- Perut klien tampak datar
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris
- Pembengkakan /edema: tidak ada
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : tdk ada kemerahan..
h. Genitalia :
-
i. Status Neurologis :
1. Kesadaran : kompos mentis GCS 15 (E: 4, M : 6, V: 5)
j. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
- Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian dextra karena
terpasang infuse NaCl 0,9 % dengan 20 tpm
Ekstremitas bawah: Pergerakan baik. Pada Bagian kanan kiri.

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 8
 - Kesimertisan: simetris kiri dan kanan
- Refleks fisiologis normal
- ROM: -
- Edema: Tidak ada
- Capillary refilling: 2 detik
- Nyeri: Tidak ada nyeri tekan

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
laboratoium
Wbc 12.64 4.00-10.0 Ul
Rbc 3,98 4.00-6,00 ul
Hgb 11,8 12.0-16,0 Mg/dl
Pct 0,21 0,15-0,50 %
Nrbc 0,00 0,00-99,9 %

 Ct scan : -
J. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan obat-obatan
Jenis cairan Kegunaan
 NaCl 0,9% 28 tpm  mengembalikan keseimbangan
cairan tubuh dan Natrium Clorida.
 Ceftriaxone / 12 jam  Antibiotic untuk peradangan.

 Untuk menurungkan asam

 Ranitidine
lambung

 Ketorolac
 Untuk mengurangi nyeri

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 9
K. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Keluarga Klien mengatakan ada - Keadaan umum lemah
pernah kecelakaan , - Klien mengerutkan dahi,
- Riwayat jatuh pada Bagian wajah - Semua kebutuhan klien di bantu
oleh perawat dan keluarganya.
- Tanda – tanda vital : TD = 110/70
mmHg, HR = 80 x/m, RR = 20
x/menit, S = 36,7 ºC

L. ANALISA DATA

No Data focus Masalah

1. Ds :
 pasien mengatakan nyeri pada
Bagian wajah
 Pasien mengatakan jatuh dari motor
8 jam yang lalu
Do : Nyeri akut Berhubungan dengan
 Pasien tampak mengkerutkan dahi cidera fisik
 Pasien tampak meringis
 Tampak ada trauma pada daerah
wajah
 Tampak ada gigi yang sudah jatuh
 P : hilang timbul
Q: tertusuk-tusuk
R: pada daerah wajah
S:4
2 Ds :
 Pasien mengatakan semua kegiatan
di bantu oleh keluarga
 Pasien mengatakan pusing bila Hambatan moilitas fisik
menggerakan kepalanya Berhubungan dengan nyeri dan

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 10
 Do : pusing
 Pasien tampak berbaring lemah di
tempat tidur
 Pasien tampak terpasang infus
 Pasien tampak meringis bila
menggerakan badanya.

M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnose Keperawatan Tanggal ditemukan

1. Nyeri akut b/d cidera fisik 18 desember 2018

2. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
dan pusing

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIANOSA NOC NIC

1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
cidera fisik. Keperawatan selama 2x24 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan kontrol nyeri meningkat karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
Ds :
dengan kriteria hasil: dan faktor presipitasi.
 pasien mengatakan nyeri
1. 210201 Nyeri yang dilaporkan
pada Bagian wajah
cukup berat (2) 2. Observasi reaksi non verbal dari
 Pasien mengatakan jatuh
2. 210204 Panjang episode nyeri ketidaknyamanan.
dari motor 8 jam yang lalu
sedang (3)
Do :
3. 210206 Ekspresi wajah saat nyeri 3. Kolaborasi pemberian analgesic untuk
 Pasien tampak
cukup berat (2) mengurangi nyeri.
mengkerutkan dahi
4. 210208 tidak bisa beristirahat
 Pasien tampak meringis
cukup berat (2 ) 4. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
 Tampak ada trauma pada
sesudah pemberian obat.
daerah wajah
 Tampak ada gigi yang
sudah jatuh

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 12
  P : hilang timbul
Q: tertusuk-tusuk
R: pada daerah wajah
S:4

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 13
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

No Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

.
Dx
1 Rabu , 19 09.00 1. MeLakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyerinya sedikin
desember 2018 komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, berkurang tetapi muncul kembali
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. setelah beberapa jam
Hasil : O:
P : hilang timbul Pasien tampak meringis berkurang
Q: tertusuk-tusuk P : hilang timbul
R: pada daerah wajah Q: tertusuk-tusuk
09:30 S:4 R : daerah wajah
2. MengObservasi reaksi non verbal dari S:3
ketidaknyamanan. A : masalah belum teratasi
10 : 30 Hasil : Pasien tampak meringis P : lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : Pasien tampak menarik nafas lewat komprehensif termasuk lokasi,
11:00 hidung dan mengeluarkan lewat mulut. karakterisitik, durasi, frekuensi,

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 14
 4. Kolaborasi pemberian analgesic untuk kualitas dan faktor presipitasi.
mengurangi nyeri.
Hasil : ketorolac 30 mg, ranitidin dan 2. Observasi reaksi non verbal dari
ceftriaxone ketidaknyamanan.

3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas

dalam.

4. Kolaborasi pemberian analgesic

untuk mengurangi nyeri.

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 15
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

No Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

.
Dx
1 kamis , 20 08:30 1. MeLakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyerinya sedikin
desember 2018 komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, berkurang tetapi muncul kembali
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. setelah beberapa jam
Hasil : O:
P : hilang timbul Pasien tampak meringis berkurang
Q: tertusuk-tusuk P : hilang timbul
R: pada daerah wajah Q: tertusuk-tusuk
09:45 S:4 R : daerah wajah
2. MengObservasi reaksi non verbal dari S:3
ketidaknyamanan. A : masalah belum teratasi
10 : 40 Hasil : Pasien tampak meringis P : lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : Pasien tampak menarik nafas lewat komprehensif termasuk lokasi,
11:20 hidung dan mengeluarkan lewat mulut. karakterisitik, durasi, frekuensi,

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 16
 4. Kolaborasi pemberian analgesic untuk kualitas dan faktor presipitasi.
mengurangi nyeri.
Hasil : ketorolac 30 mg, ranitidin dan 6. Observasi reaksi non verbal dari
ceftriaxone ketidaknyamanan.

7. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas

dalam.

8. Kolaborasi pemberian analgesic

untuk mengurangi nyeri.

Muhammad faisal, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

18.04.050 Page 17