SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT IGD

Ruangan : IRD LUKA BAKAR Tgl : 16/09/2019 Jam 08:00

No. Rekam Medik : 893718

Nama Inisial : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 19-09-1999 / 20 tahun
Alama : Jl. Paccerakang No. 70 C
Rujukan :  Ya, dari Rumah sakit Tajjudin chaliq
Diagnosa : Deep Full Tickness Burns Injury TBSA 5.5%
 Tidak  Datang bersama keluarga  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S
Alamat : Jl. Paccerakang No. 70 C
Transportasi waktu datang: Ambulans RSWS  Ambulans lain : RS. Tajjuddin

Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : Mengalami luka bakar
b. Riwayat: Luka bakar dialami sejak tanggal 3 september 2019 yang lalu ketika pasien ingin mengelas
drum tenner yang tidak diketahui masih ada sisa minyak sehingga meledak dan membakar pasien.
Pasien langsung di bawah ke RS. Tajudin dan di rawat selama 4 jam kemudian karena keterbatasan alat
maka pasien di rujuk RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Pada saat kejadian terdapat luka bakar pada
seluruh wajah, dada, abdomen, lengan kanan,lengan kiri, sebagian punggung.
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 16 September 2019, pasien terbaring di tempat tidur dengan
perban pada bagian muka, dada, tangan, di bagian punggung dan kaki. Saat di lakukan perawatan luka
terdapat luka bakar yang tampak granulasi, epitel, ada sedikit slough dan basah pada daerah telinga
kanan, dada seblah kiri dan sebagian muka. Dengan luas luka bakar pada wajah 2,5%, dada 2%,
punggung 1%.
Pasien mengatakan merasa gatal di area luka, nyeri ada pada saat dilakukan perawatan luka, nyeri
dirasakan hilang timbul, skala nyeri 3 (ringan).
Pemeriksaan tanda-tanda vital : TD 115/67 mmHg, N 73 x/I, P 22 x/I, S 36.3 %.

PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

1. Airway A. Frekuensi Pernapasan

Pengkajian jalan napas √ 10-25 4
√ Bebas 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing √ Normal 1
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Dangkal 0
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
Masalah Keperawatan: - √ >89 mmHg 4
2. Breathing 70-89 mmHg 3
Fungsi Pernapasan 50-69 mmHg 2
Dada simetris : √ Ya Tidak 1-49 mmHg 1
Sesak Napas : Ya √ Tidak 0 0
Respirasi : 22 kali/menit D. Pengisisan Kapiler
Krepitasi : Ya √ Tidak √ <2 detik 2
Suara napas: Vesiculer >2 detik 1
Kanan Tidak ada 0
Ada √ Jelas Menurun E. Glasgow Coma Scale (GCS)
Vesikuler Stridor √ 14-15 5
Wheezing Ronchi 11-13 4
 Kiri 8-10 3
Ada √ Jelas Menurun 5-7 2
Vesikuler Stridor 3-4 1
Wheezing Ronchi TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Saturasi O2 : 98 % 4+1+4+2+5 = 16
Masalah Keperawatan : - REAKSI PUPIL
3. Circulation Kanan Ukuran (3 mm)
Keadaan Sirkulasi √ Cepat
Tekanan darah: 115/67 mmHg Konstriks
HR : 73 x/menit Lambat
Kuat Lemah Dilatasi
√ Reguler Irreguler Tak bereaksi
Suhu axilla : 36.3ºC Kiri Ukuran (3 mm)
Temperatur Kulit √ Cepat
√ Hangat panas dingin Konstriks
Gambaran kulit Lambat
Sawo matang Dilatasi
Kulit lembab Tak bereaksi
Pengisian Kapiler 5. Exposure
√ < 2 detik > 2 detik a. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Output urine : 300 cc/ 8 Jam Hipothermia : Pasien tidak hypothermia
Masalah Keperawatan : - Hiperthermia: Pasien tidak hiperthermia
4. Disabillity b. Terdapat Luka bakar pada :
Penilaian fungsi neurologis  Luka bakar pada wajah dengan luas
Alert : Pasien sadar penuh luka bakar ,2,5%
GCS : 15 (E4V5M6)  Luka bakar pada dada dengan luas

Verbal response : Ada respon verbal luka bakar 2,%

Pain response : Terdapat respon nyeri  Luka bakar pada punggung 1%

Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas
Unresponsive : Tidak ada
jaringan, dan Resiko infeksi
Masalah Keperawatan: -
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, Lokasi : wajah kiri Intensitas (0-10) : 3 NRS (skala Sedang)
√
Jenis : Akut Kronis
P : luka bakar
Q: tertusuk-tusuk
R:kepala, dada, perut, tangan kanan dan tangan kiri
S: skala 3 (ringan)
T: 1-2 menit hilang timbul
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          
Intervensi : Nyeri Akut

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar
A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
M : Medications (pengobatan)
Riwayat pengobatan Pasien tidak ada
P : Past medical history (riwayat penyakit)
Tidak ada riwayat penyakit maupun penyakit penyerta pernah menderita thypoid
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi, lauk pauk dan minum air putih
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Pasien terbakar saat mengelas drum yang masih berisi tenner
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Keluarga Pasien mengatakan setelah kejadian Pasien pingsan dan dibawa ke RS
Tajudin kemudian karena ketterbatasan alat kemudian dirujuk ke RS. Dr.
Wahidin Sudirohusodo
P : Provokatif (penyebab)
Pasien terbakar saat membelah drum yang masih berisi sisa minyak
Q : Quality (Kualitas)
Tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
 Luka bakar pada wajah dengan luas luka bakar ,2,5%
 Luka bakar pada dada dengan luas luka bakar 2%
 Luka bakar pada punggung kiri 1 %
S : Severity ( tingkat keparahan)
 Grade IIA – IIB - III
T : Timing (waktu)
± 16 hari yang lalu
c. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 73 x/ menit
Frekuensi Napas : 22 x/ menit
Tekanan darah : 115/67 mmHg
Suhu tubuh : 36.3 ºC
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
1) Kulit kepala :
a) Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi : Mata simetris, Konjungtiva anemis, tidak edema pada palpebrae
ada luka bakar, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya ada.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
 3) Telinga
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, tampak
adanya luka bakar pada telinga
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : Tampak kotor akibat luka bakar,
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering, gigi bersih dan terdapat stomatitis.
6) Wajah
Inspeksi : Pasien tampak meringis dan terdapat perban pada bagian wajah
b. Leher
Inspeksi : Terdapat luka bakar di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
c. Dada/Thoraks
Terdapat luka bakar dibagian dada
Paru-paru ;
Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, frekuensi napas : 22 x/menit.
Jantung tidak dikaji karena bagian dada Pasien luka
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
Palpasi : Tidak ada masaa dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
Pelvis
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perineum dan rectum
Inspeksi :-
Genitalia
 Inspeksi : Tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
Ekstremitas
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
 Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
 Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
 Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
 Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
Keadaan injury :-
d. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada
anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya.
Kekuatan otot
5 5
5 5
e. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Tn. S Tgl. Hasil : 09-09-2019
RM : 894264 Dx :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 15.6 4.0-10.0 10^3/ul
RBC 4.45 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 12.8 12.0-16.0 g/dl
HCT 39 37.0-48.0 %
MCV 88 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 Pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 272 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.5 10.0-15.0 %
PDW 9.8 10.0-18.0 fL
MPV 9.6 6.50-11.0 fL
PCT 0.30 0.15-0.50 %
NEU 77.1 52.0-75.0 %
LYMPH 11.0 20.0-40.0 %
MONO 8.4 2.00-8.00 10^3/ul
EO 2.9 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.06 0.00-0.10 10^3/ul
Kesan :
 Leukositosis
 F. PENGOBATAN
No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi

Terapi yang digunakan untuk

1. Cefixime Antibiotik 200 mg/12 mengatasi berbagai infeksi
Jam/Oral bakteri

Obat
50 mg/12 Jam/ Terapi yang digunakan untuk
2. Ranitidine penghambat
Oral menetralisir asam lambung
resptor H2

Anti Inflamasi 500mg/8 Jam/ Terapi untuk mengurangi nyeri

Asam
3. non streroid/ Oral
Mefenamat
Analgetik

ALAT DAN BAHAN PERAWATAN LUKA

1. Zulfadiazine Silver 10 mg
2. MEBO (Mild Burn Treatment) 20 g
3. Cairan Nacl 0,9%
4. Sabun luka yang mengandung Chlorhexidine
5. Kasa Steril
6. Hypafix
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar
 Pasien mengatakan nyerinya tertusuk-tusuk
 Pasien mengatakan nyeri pada saat bergerak
 Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul Domain12 : Kenyamanan
DO: Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
 Skala nyeri : 3 (ringan) Kode : 00132
 TTV : Nyeri Akut
TD : 115/67 mmHg ,
N : 73 x/i,
P : 22 x/i,
S : 36,3°C
DS :
 Pasien mengatakan terdapat luka bakar pada
kepala dada, lengan kanan dan kiri, abdomen,
dan punggung kiri
 Pasien mengatakan luka karena terbakar saat Domain 11 :Keamanan/ Perlindungan
membelah drum Kelas 2 : Cidera Fisik
DO : Kode : 00044
Terdapat luka bakar pada : Kerusakan Integritas Jaringan
 Terdapat luka bakar derajat IIA-IIB-III
 TBSA 5,5%
 Wajah 2,5%
 Dada 2%
 Punggung kanan 1%
Faktor resiko : Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
 Prosedur invasive akibat luka bakar yang Kelas 1 : Infeksi
 dialami Tn. S Kode : 00004
 Luka bakar berbalut verban Resiko Infeksi
 Ada granulasi, epitelisasi dan sedikit slought
 WBC 15,6 103/UL
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri 1400
selama 3x24 jam maka diharapkan nyeri 1. lakukan pengkajian nyeri secara
berkurang dengan kriteria hasil : komprehensif termasuk lokasi,
Kontrol Nyeri 1605 karakteristik, durasi, frekuensi
- Skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 1 2. Anjurkan posisi yang senyaman
- Ekspresi wajah tenang mungkin
3. Ajarkan teknik non farmakologis dan
tehnik distraksi : tekni relaksasi napas
dalam
2 Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada (3661) Perawatan luka
Jaringan pasien selama 3x24 jam pasien diharapkan tidak 1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5
terjadi kerusakan integritas jaringan dengan moment
kriteria hasil : 2. Menilai nyeri sebelum perawatan
(1106) Penyembuhan luka bakar luka
Kriteria hasil : 3. Perawatan luka menggunakan salep
 Luka tampak ada granulasi Zulfadiazine Silver 10 mg dan tutup
  Luka tampak ada epitel dengan kasa
4. Menilai nyeri saat melakukan
perawatan luka
5. Menilai nyeri setelah melakukan
perawatan luka
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada 1. Ajarkan hand hygiene 6 langkah
pasien selama 3x24 jam pasien diharapkan tidak dalam 5 moment
terjadi kerusakan integritas jaringan dengan 2. Pantau tanda tanda infeksi sistemik
kriteria hasil: dan lokal
Kontrol Infeksi 3. Batasi pengunjung minimal 2 orang
 Tidak terjadi tanda-tanda infeksi (rubor dolor
color)
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 894264
Kamar/Bed : IRD LUKA BAKAR
Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri akut Senin, 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Senin 16 september 2019 (10:50)
16 September komprehensif termasuk lokasi, S :
2019 karakteristik, durasi, frekuensi  Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar
Hasil :  Pasien mengatakan nyerinya tertusuk-
Pasien mengatakan nyeri pada luka tusuk
bakar, nyerinya tertusuk-tusuk pada  Pasien mengatakan nyeri pada saat
saat bergerak ataupun beraktivitas dan bergerak
nyerinya hilang timbul dengan Skala  Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
Nyeri 3 (ringan) O:
08.35 2. Menganjurkan posisi yang senyaman  Skala Nyeri 2 (ringan)
mungkin, berbaring atau duduk  Pasien tampak tenang dan nyaman
Hasil : pasien merasa nyaman A : Nyeri akut belum teratasi
 08:40 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : P: Lanjutkan intervensi
tekni relaksasi napas dalam. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : pasien merasa nyaman komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi
2. Anjurkan posisi yang senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
relaksasi napas dalam.
Kerusakan Senin, 08:45 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 Senin 16 september 2019 (10:25)
Integritas Kulit 16 September moment S : Pasien mengatakan ada luka pada wajah,
2019 Hasil : tangan bersih dada serta punggung kiri
08:55 2. Menilai nyeri sebelum perawatan luka O:
Hasil : skala nyeri 2 (ringan) Nampak luka bakar pada daerah :
09:00 3. Melakukan perawatan luka  Wajah 2,5 %
menggunakan sabun khusus untuk luka  Dada 2 %
dan salep Zulfadiazine Silver 10 mg  Punggung kiri 1 %
dan tutup dengan kasa A : Kerusakan integritas jaringan belum
Hasil : tampak granulasi dan epitelisasi teratasi
09:05 4. Menilai nyeri saat melakukan P : Lanjutkan intervensi
perawatan luka
 Hasil : nyeri skala 4 (sedang) 1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
09:10 5. Menilai nyeri setelah melakukan 2. Menilai nyeri sebelum perawatan luka
perawatan luka 3. Perawatan luka menggunakan salep
Hasil : nyeri skala 2 (ringan) Zulfadiazine Silver 10 mg dan tutup
dengan kasa
4. Menilai nyeri saat melakukan perawatan
luka
5. Menilai nyeri setelah melakukan
perawatan luka
Resiko Infeksi Senin, 16 09:15 1. Mengajarkan hand hygiene 6 langkah Senin 16 september 2019 (10:30)
September dalam 5 moment S:-
2019 Hasil : tangan tampak bersih O:
2. Memantau tanda tanda infeksi sistemik  Tidak ada kemerahan
dan lokal  Tidak ada edema
09:20 Hasil : tidak tampak kemerahan,  Pasien tidak demam, suhu 36,3°c,
edema, pasien tidak demam, suhu  WBC 15,6 103/UL
S:36,3°c, dengan WBC 15,6 103/UL A: Tidak terjadi resiko
3. membatasi pengunjung minimal 2 P: Pertahankan intervensi
orang
09:25 Hasil : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi 1. Ajarkan hand hygiene 6 langkah dalam 5
moment
2. Pantau tanda tanda infeksi sistemik dan
lokal
3. Batasi pengunjung minimal 2 orang
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 894264
Kamar/Bed : IRD LUKA BAKAR
Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri akut Senin, 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Senin 17 september 2019 (10:50)
17 September komprehensif termasuk lokasi, S :
2019 karakteristik, durasi, frekuensi  Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyerinya tertusuk-
luka bakar, nyerinya tertusuk-tusuk tusuk
pada saat bergerak ataupun  Pasien mengatakan nyeri pada saat
beraktivitas dan nyerinya hilang bergerak
timbul dengan Skala Nyeri 3 (ringan)  Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
08.35 2. Menganjurkan posisi yang senyaman O :
mungkin, berbaring atau duduk  Skala Nyeri 2 (ringan)
Hasil : pasien merasa nyaman  Pasien tampak tenang dan nyaman
08:40 3. Mengajarkan teknik non farmakologis A : Nyeri akut belum teratasi
 : tekni relaksasi napas dalam. P: Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien merasa nyaman 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi
2. Anjurkan posisi yang senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
relaksasi napas dalam.
Resiko Infeksi Senin, 17 09:15 1. Mengajarkan hand hygiene 6 langkah Senin 17 september 2019 (10:30)
September dalam 5 moment S:-
2019 Hasil : tangan tampak bersih O:
09:20 2. Memantau tanda tanda infeksi sistemik  Tidak ada kemerahan
dan lokal  Tidak ada edema
Hasil : tidak tampak kemerahan,  Pasien tidak demam, suhu 36,3°c,
edema, pasien tidak demam, suhu  WBC 15,6 103/UL
S:36,3°c, dengan WBC 15,6 103/UL A: Tidak terjadi resiko
09:25 3. Membatasi pengunjung minimal 2 P: Pertahankan intervensi
orang 1. Ajarkan hand hygiene 6 langkah dalam 5
Hasil : tidak terjadi tanda-tanda infeksi moment
2. Pantau tanda tanda infeksi sistemik dan
lokal
3. Batasi pengunjung minimal 2 orang
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 894264
Kamar/Bed : IRD LUKA BAKAR
Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri akut Senin, 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Senin 18 september 2019 (10:50)
18 September komprehensif termasuk lokasi, S :
2019 karakteristik, durasi, frekuensi  Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyerinya tertusuk-
luka bakar, nyerinya tertusuk-tusuk pada tusuk
saat bergerak ataupun beraktivitas dan  Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
nyerinya hilang timbul dengan Skala O :
Nyeri 2 (ringan)  Skala Nyeri 1 (ringan)
08.35 2. Menganjurkan posisi yang senyaman  Pasien tampak tenang dan nyaman
mungkin, berbaring atau duduk A : Nyeri akut teratasi
Hasil : pasien merasa nyaman P: Pertahankan intervensi
08:40 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 tekni relaksasi napas dalam. komprehensif termasuk lokasi,
Hasil : pasien merasa nyaman karakteristik, durasi, frekuensi
2. Anjurkan posisi yang senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
relaksasi napas dalam.
Kerusakan Senin, 08:45 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 Senin 18 september 2019 (10:25)
Integritas Kulit 18 September moment S : Pasien mengatakan ada luka pada wajah,
2019 Hasil : tangan bersih dada serta punggung kiri
08:55 2. Menilai nyeri sebelum perawatan luka O:
Hasil : skala nyeri 2 (ringan) Nampak luka bakar pada daerah :
09:00 3. Melakukan perawatan luka  Wajah 2,5 %
menggunakan sabun khusus untuk  Dada 2 %
luka dan salep Zulfadiazine Silver 10  Punggung kiri 1 %
mg dan tutup dengan kasa A : Kerusakan integritas jaringan teratasi
Hasil : tampak granulasi dan epitelisasi P : Pertahankan intervensi
09:05 4. Menilai nyeri saat melakukan 1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
perawatan luka 2. Menilai nyeri sebelum perawatan luka
Hasil : nyeri skala 2 (sedang) 3. Perawatan luka menggunakan salep
09:10 5. Menilai nyeri setelah melakukan
 perawatan luka Zulfadiazine Silver 10 mg dan tutup
Hasil : nyeri skala 2 (ringan) dengan kasa
4. Menilai nyeri saat melakukan perawatan
luka
5. Menilai nyeri setelah melakukan
perawatan luka
Resiko Infeksi Senin, 18 09:15 1. Mengajarkan hand hygiene 6 langkah Senin 18 september 2019 (10:30)
September dalam 5 moment S:-
2019 Hasil : tangan bersih O:
09:20 2. Memantau tanda tanda infeksi sistemik  Tidak ada kemerahan
dan lokal  Tidak ada edema
Hasil : tidak tampak kemerahan,  Pasien tidak demam, suhu 36,0°c,
edema, pasien tidak demam, suhu  WBC 15,6 103/UL
S:36,0°C, dengan WBC 15,6 103/UL A: tidak terjadi resiko
09:25 3. membatasi pengunjung minimal 2 P: pertahankan intervensi
orang 1. Ajarkan hand hygiene 6 langkah dalam 5
Hasil : Tidak terjadi tanda-tanda moment
infeksi 2. Pantau tanda tanda infeksi sistemik dan
 lokal
3. Batasi pengunjung minimal 2 orang