PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny “A” Pekerjaan : IRT
Umur : 23 tahun No.RM : 857247
Alamat : Sinjai Tgl Masuk : 26 /09/2018 Jam:20.31
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 26/09/2018 Jam:20.31
Diagnosa Medik: Hemoragik Stroke

Cara Datang

Datang Sendiri Rujukan √ Diantar Keluarga

Jika Rujukan : Bukan
Transportasi waktu datang :
Ambulance Kendaraan Sendiri √ Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : Kesadaran Menurun
b. Riwayat KU : Pada saat pengkajian keluarga mengatakan sejak tadi sore sekitar
pukul 17.00 secara tiba - tiba pada saat pasien makan, ada mual muntah frekuensi
3x disertai nyeri kepala. Riwayat hipertensi tidak ada, Riwayat kejang tidak ada,
Riwayat penurunan berat badan tidak ada. tekanan darah pada saat kejadian 120/90
mmHg. Riwayat stoke pada keluarga ada, kakek pasien meninggal karena sroke.
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 140/100 mmHg
HR : 90 x/menit
Suhu : 36,8 OC
P : 28 x /menit
 PENGKAJIAN PRIMER
Rimary Survei Trauma Score
A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
√ Bebas √ 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah
Benda asing B. Usaha Bernapas
 Resusitasi : Tidak dilakukan Normal 1
resusitasi √ Dangkal 0
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
resusitasi
2. Assement : --- C. Tekanan Darah Sistolik
3. Masalah Keperawatan: - √
>89 mmHg 4
4. Intervensi/Implementasi : -
70-89 mmHg 3
5. Evaluasi : ---
50-69 mmHg 2
B. Breathing
1-49 mmHg 1
Fungsi Pernapasan
 Dada simetris : Ya Tidak 0 0
√

 Sesak Napas : √ Ya Tidak

 Respirasi : 28 kali/menit  Pengisisan Kapiler

 Krepitasi : √ Ya Tidak √ <2 detik 2

 Suara napas: Tidak ada

>2 detik 1
Kanan
Ada Jelas Menurun Tidak ada 0
√

Vesikuler Stridor

Wheezing Ronchi Kiri

Ada √ Jelas Menurun

 D. Glasgow Coma Scale (GCS)
14-15 5
Vesikuler Stridor
11-13 4
Wheezing Ronchi √ 8-10 3
5-7 2
 Saturasi O2 : 98 %
3-4 1
 Assement : Vital Sign
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) :
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi 3+0+4++3 = 13
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan
REAKSI PUPIL
Pola napas
Kanan Ukuran (2,5mm)
Intervensi/Implementasi : ---
Evaluasi : --- Cepat
C. Circulation Konstriks
Keadaan Sirkulasi
√
Lambat
 Tekanan darah: 140 /100 mmHg
 HR : 90 x/menit Dilatasi

√ Kuat Lemah Tak bereaksi

Reguler Irreguler
Kiri Ukuran (2,5 mm)
 Suhu axilla : 36,8 ºC
 Temperatur Kulit Cepat

√ Hangat panas dingin Konstriks

 Gambaran kulit
Normal Kering √ Lambat

√ Lembab Dilatasi
 Pengisian Kapiler
Tak bereaksi
√ < 2 detik >2 detik
D. Disabillity
 pendarahan : tidak ada 1. Penilaian fungsi neurologis
 turgor kulit : baik
Alert : √
 Output urine : Tidak ada (Hematuria)
 Assesment : Vital Sign Verbal response :
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
Pain response :
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan
 pefusi jaringan cerebral Unresponsive :
Intervensi/Implementasi : ---
2. Masalah Keperawatan : -
Evaluasi : ---
3. Intervensi Keperawatan : -

4. Evaluasi : -

E. Exposure

1. Penilaian

Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia : -

Hiperthermia :-

2. Masalah Keperawatan

3. Intervensi / Implementasi

4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak Ya,
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran
b. A : Allergies (alergi)
- Tidak ada alergi
c. M : Medications (Riwayat pengobatan)
- tidak ada
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
- Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
- Nasi, Sayur, ikan
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
- keluarga mengatakan pada saat pasien makan tiba-tiba mual muntah dengan
frekuensi 3x disertai nyeri kepala.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Keluarga dan Pasien mengatakan saat kejadian pasien menangis menahan rasa
sakit/ nyeri durasi ± 20 menit
P : Provokatif (penyebab)
- Tidak diketahui
Q : Quality (Kualitas)
R : Radiation (paparan)
- Lemah separuh badan sebelah kanan.
S : Severity ( tingkat keparahan)
T : Timing (waktu)
- ± 20 menit
 c. TANDA-TANDA VITAL
Heart Rate (HR) : 90 x/menit
Suhu : 36,8 OC
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Respiration Rate (RR) : 29 x /menit

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Nampak bersih
Mata :
 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Telinga :Tampak simetris kiri dan kanan, dan tidak ada
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
Jantung
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak ada nyeri
 Perkusi : batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi : ---
d. Abdomen
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Identifikasi batas organ
Palpasi : Hepar : Nyeri tekan tidak ada
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji
f. Genitalia : Tidak dikaji
g. Ekstremitas: Teraba hangat
h. Neurologis : Isokor
Fungsi sensorik : sulit dinilai
Fungsi motorik : Lateralisasi dextra

i. HASIL LABORATORIUM
 Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 26 September 2018 Jam 23.52
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi Rutin
WBC 14.9 4.00-10.0 103/UL
RBC 4.31 4.00-6.00 106/UL
HGB 12.4 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 39 37.0-48.0 %
MCV 90 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 361 150-400 103/UL
RDW-SD 12.5 37.0-54.0 fL
PDW 10.8 10.0-18.0 fL
MPV 10.2 6.50-11.0 fL
PCT 0.00 0.15-0.50 %
LYMPH 94.3 19.0 – 45.0 %
EO 2.0 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.00 0.00-0.10 103/UL
 Pemeriksaan Nilai Hasil Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 128 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 18 10- 50 mg/dl
Kreatinin 0,63 L;(<1.3) P;(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 8 <41 U/L
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 143 136 – 145 mmol/I
Kalium 4.4 3.5 – 5.1 mmol/I
Klorida 106 97 - 111 mmol/I

 Fhoto thorax PA (26 /9/18)

- Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini.

j. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Dosis Rute

IVFD Ringer Laktat 20 tpm Intravena

- Citicholin 500 mg/ 12jam Intravena

- Ranitidine 50 mg /12 jam Intravena

- Monitil 100 cc/ 6 jam Intravena

- Mecobalamin 500 mcg/24 jam Intravena pelan

 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 Ds :
- Kesaradaran menurun
Do :
- Pasien tampak Sesak
- Respirasi 28x/menit Ketidakefektifan pola nafas
- Terpasang O2 Nasal Canula 5
Liter/Menit
- Spo2 : 89 %

2 Ds :
- Kesadaran menurun

Do :
- Ku lemah
- klien tampak lemah
- Klien lemah separuh badan
Ketidakefektifan perfusi jaringan
sebelah kanan
- TTV Cerebral
 TD : 140/100 mmHg
 N : 90 x/menit
 P: 28x/menit
 S: 36,8 0C
 GCS: 9 , E=3 M=5 V=1

3 Ds :
- Keasaran menurun
Do :
- Ku lemah
- Difiksa kedua tangan dan kaki Hambatan Mobilitas Fisik
- Pasien terbaring lemah ditempat
tidur

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
1 Ketidakefektifan pola nafas b/d
penurunan kesadaran
Ds :
- Kesaradaran menurun
Do :
- Pasien tampak Sesak
- Respirasi 28x/menit
- Terpasang O2 Nasal
Canula 5 Liter/Menit
- Spo2 : 89 %
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 Respiratori Status Management
jam, diharapkan polan nafas: 1. Pertahankan jalan nafas yang paten
a. Respon ventilasi mekanis 2. Berikan terapi O2
b. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas 3. Dengarkan adanya kelainan suara
 Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tambahan
tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas 4. Monitor vital sign
normal,tidak ada suara nafas tambahan
 Tanda-tanda vital dalam batas normal

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan
Cerebral b/d aliran darah ke otak
terhambat
DS :
1. Keluarga klien mengatakan
klien gelisah
2. Kelurga klien mengatakan
klien tiba-tiba mual muntah
dengan frekuensi 3x disertai
nyeri kepala.
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x
24 jam, Klien akan menunjukkan perbaikan perfusi
serebral dgn kriteria :
 Tingkat kesadaran GCS :15 E5M5V5 (compos
mentis) Tingkat kognitif : Orientasi, Daya ingat,
Fungsi bicara normal
 Mampu mengenali rangsang nyeri, suhu,
getaran, diskiminasi.
 Tensi (S: 140-90, D 60-90)Nadi 60-90 x/mnt.
RR 16 – 20 x/mnt
1. Tentukan faktor-faktor yg berhubungan
dgn keadaan/ penyebab khusus selama
penurunan perfusi serebral & potensial
terjadinya peningkatan TIK.
2. Pantau & catat status neurologis tiap 4
jam.
3. Pantau TTV, terutama TD bandingkan
pada kedua lengan.
4. Letakkan kepala dengan posisi agak
ditinggikan & dalam posisi anatomis
(netral).
5. Pertahankan keadaan tirah baring,
berikan istirahat secara periodik, batasi
 DO : lamanya prosedur.
6. Penatalaksanaan pemberian obat.
1. Klien lemah separuh badan
sebelah kanan
2. klien gelisah
3. Tangan dan kaki sulit
digerakkan
4. TTV
 TD : 140/100 mmHg
 N : 90 x/menit
 P: 28x/menit
 S: 36,8 0C
 GCS: 10 , E=3M=5V=2

3 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 1x Peningkatan latihan
7 jam, pasien akan mampu meningkatkan
Ds : 1. Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik secara bertahap dengan kriteria
- Keasaran menurun mobilisasi
Do : hasil :
2. Dekatkan keperluan pasien dalam
- Ku lemah
- Difiksa kedua tangan dan Pasien mampu melakukan mobilitas fisik secara jangkauannya
kaki bertahap (misalnya bangun dari tempat tidur dan 3. Bantu pasien dalam melakukan
- Pasien terbaring lemah duduk)
mobilisasi
ditempat tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 Rabu, 20.35 1. Pertahankan jalan nafas yang paten Kamis 27 /09/2018 06.00 wita
26 /09/2018 Hasil : Melakukan pemberian O2 S:
Jam: 20.31 - Kesadaran menurun
2. Berikan terapi O2
O:
Hasil : Terpasang nasal canula 5 liter/menit
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak gelisah
3. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
- Terpasang O2 Nasal Canula
Hasil : Tidak ada suara tambahan
5 Liter/Menit
- Spo2 : 98 %
4. Monitor vital sign
- TTV : TD : 130/90mmHg
Hasil :
- TTV  N : 100 x/menit

TD : 130/90mmHg  P: 27x/menit

N : 100 x/menit  S: 36,9 0C

P: 27x/menit
S: 36,9 0C A : Ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
2 26 /09/2018 1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dgn Kamis 27 /09/2018 06.00 wita
Jam: 20.31 keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi
serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK. S: Kesadaran menurun
Hasil :
2. Pantau & catat status neurologis tiap 4 jam. O:
Hasil : - KU : Lemah
3. Pantau TTV, terutama TD bandingkan pada kedua - Pasien tampak lemah
lengan. - TTV
Hasil : TD : 130/90mmHg
- TTV N : 100 x/menit
- TD : 130/90mmHg P: 27x/menit
 N : 100 x/menit S: 36,9 0C
 P: 27x/menit A : Ketidakefektifan perfusi jaringan

 S: 36,9 0C cerebral belum teratasi

4. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan &

dalam posisi anatomis (netral). P : Lanjutkan intervensi

Hasil : Posisi Head up 30 O 1, 2, 3, 4, 5 dan 6

5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat

secara periodik, batasi lamanya prosedur.
 Hasil :
Tidakan dilakukan secepat mungkin dan sesuai
prosedur
6. Penatalaksanaan pemberian obat.
Hasil :
- Citicholin 500 mg/ 12jam
- Ranitidine 50 mg /12 jam
- Monitil 100 cc/ 6 jam
- Mecobalamin 500 mcg/24 jam
3 26 /09/2018 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Kamis 27 /09/2018 06.00 wita
Jam: 20.31 Hasil :- S: Kesadaran menurun
2. Dekatkan keperluan pasien dalam jangkauannya O:
Hasil : Keperluan pasien (Air minum, dan makanan) - KU : Lemah
didekatkan dari jangkauan (tempat tidur) - Pasien tampak lemah
3. Membantu pasien dalam pemenuhan ADL - TTV
Hasil : semua kebutuhan pasien dibantu perawat dan TD : 130/90mmHg
keluarga. N : 100 x/menit
P: 27x/menit
S: 36,9 0C
A : Tujuan belum tercapai/ Teratasi
P : Lanjutkan intevensi 1,2 dan 3