RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

D
DENGAN DIAGNOSA CHF DI RUANG IGD RSUD BAGAS
WARAS, KLATEN
Disusun untuk memenuhi Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH :

SELESTIA RAHMAH P07120520043

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
YOGYAKARTA

2021

1
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Ruangan : IGD BAGAS WARAS

Tgl : 06 – 10 - 2021 Jam : 08.00 WIB
1. No. Rekam Medik : 063643
2. Nama : Tn. D
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. TanggalLahir/Umur : 10 November 1956
5. Alamat : Sendang, NGERANGAN, Bayat, Kab.Klaten, Jawa Tengan
6. Rujukan : Tidak dari,  RS :
7. Diagnosa Medis : CHF
a.  Tidak  Datang sendiri  Diantar : keluarga pasien
8. Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. A (anak)
No. HP/Tlp : -
9. Alamat : Sendang, NGERANGAN, Bayat, Kab.Klaten, Jawa Tengan
10. Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
11. Alasan masuk:
Klien datang ke IGD RSUD Bagas Waras Klaten pada tanggal 06 Oktober 2021 pukul
08.00 WIB dengan diantar keluarga, mengeluh nyeri dan sesak napas. Klien mengatakan
klien merasa sesak napas sejak kemarin malam 5 Oktober 2021. Klien merasa sesak napas
dan mudah kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau beraktivitas sedikit berat. Klien tidak
merasa sesak saat duduk. Saat pengkajian klien tampak sesak napas, pernapasannya
dangkal dan cepat, klien juga tampak lemah. Klien juga merasakan nyeri di dada sebelah
kiri yang menjalar sampai ke bahu, nyeri seperti ditempa beban berat, skala 6, hilang-
timbul saat kelelahan atau saat kaget. Klien tampak meringis dan memegangi dada kirinya
ketika nyeri muncul.

2
RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25
 Bebas  Tersumbat  25 – 35
Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35
 Resusitasi :-  < 10
 Re-evaluasi : - 0
2. Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : -  Normal
4. Evaluasi : -  Dangkal
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan C. Tekanan darah
 Dada simetris:  Ya  Tidak
> 140 mmHg
 Sesak nafas:  Ya  Tidak
 120 – 80 mmHg
 Respirasi : 23x / mnt
 60 – 80 mmHg
 Krepitasi:  Ya  Tidak
 < 60 mmHg
 Suara nafas : Vasikuler
- Kanan :  Ada  Jelas  Menurun Ronchi
D. Pengisian kapiler
 Wheezing
< 2 dtk
TidakAda
> 2 dtk
- Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi
Tidakada
Wheezing
TidakAda
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Saturasi O2 : 98 % 14 – 15
Pada : Suhu ruangan Nasal canule 11 – 13
NRB Lainnya : 8 – 10
 Assesment : Gangguan pertukaran gas 5 – 7
 Resusitasi :- 3 – 4
 Re-evaluasi: -

2. Masalah Keperawatan : REAKSI PUPIL

- Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan Kanan Ukuran 3 (mm)

3
 hambatan upaya napas Kiri Ukuran 3 (mm)

C. Circulation  Cepat Iya

1. Keadaan sirkulasi  Konstriksi Iya

 Tensi : 140 /90 mmHgs  Lambat Tidak

 Nadi : 73 x / mnt  Dilatasi Tidak

Kuat Lemah Regular Irregular  Takbereaksi Tidak

 Suhu: 35,8 oC
 Temperatur Kulit :  Hangat Panas Dingin
 Gambaran Kulit :  Normal  Kering
Lembah/basah
 Assesment :-
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi: -
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Pasien sadar dengan GCS (15 E4 M6 V5)
Verbal response :Pasien memberikan respon terhadap suara
Pain response :Pasien memberikan respon terhadap
rangsangan nyeri
Unresponsive: -
2. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :-
Hiperthermia : -
2. Masalah Keperawatan

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : Dada Intensitas (0-10)
Jenis : Akut Kronis

4
 Sklah nyeri 6 ( sedang )
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
         
Masalah keperawatan

- Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
 S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Keadaan umum lemah dan nyeri dada
 A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
 M : Medications (pengobatan)
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
 P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit jantug
 L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsiterakhir,
sebelumsakit)
Nasi, sayur, ikan
 E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak ada

5
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Nyeri dada

P : Provokatif (penyebab)

Aktivitas

Q : Quality (kualitas)

Tertusuk-tusuk

R : Radiation (paparan)

Nyeri dada kiri dan kanan, terasa panas dan tembus ke punggung

S : Severity ( tingkatkeparahan)

6 (sedang)

T : Timing (waktu)

Hilang timbul

3. TANDA-TANDA VITAL
 Frekunsi Nadi : 73x/menit
 Frekuensi Napas : 23 x/menit
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Suhu tubuh : 35,8°C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

 Kepala
 Kulit kepala : Rambut berwarna hitam, tumbuh merata, tidak ada
ketombe tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan.
 Mata : Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva

6
 merah mudah, pupil isokor.
 Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan nyeri
tekan.
 Hidung :Simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya massa dan
tidak ada nyeri tekan. Dapat membaui bau minyak kayu
putih
 Mulut dan gigi :Mukosa bibir lembab, gigi bersih dan sudah tidak lengkap,
lidah bersih
 Wajah :simetris kiri dan kanan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
juguralis
R+1 cm H2O
 Dada/ thoraks
 Paru-paru
 Inspeksi :Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang
paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Sonor
 Auskultasi :Tidak ada suara tambahan
 Jantung
 Perkusi:
 Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
 Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus.
 Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni ireguler, murmur
tidak ada.

 Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada bayangan vena
 Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/i
 Palpasi : Kandung kemih tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba adanya massa.

7
 Genitalia : Pasien terpasang kateter urine bag
 Ekstremitas
 Atas : Sinistra terpasang Infus RL 16 tpm
 Bawa : Tidak ada edema, kekuatan otot baik, pergerakan leluasa

 Neurologis
 Fungsisensorik :
 Pasien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat menghindar dari
nyeri.
 Refleks: Bisep (+),trisep (+),patela (+),babinzki (+)
 Fungsimotorik :
 Tonus otot lemah
 Kekuatan otot 4 4
4 4

5. HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Analisa Gas
Darah
PH 7,559 7,35 – 7,45
SO2 83,3 95 - 98 %
PO2 39,5 80,0 – 100,0 mmHg
ctO2 17,3 15,8 – 22,3 ml/dl
PCO2 21,7 35,0 – 45,0 mmHg
ctCO2 20,2 23 - 27 mmol/l
HCO3 19,5 22 - 26 mmol/l
BE -2,9 -2 s/d +2 mmol/l
Hasil : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax :
- Kardiomegaly dengan tanda LAH, LVH
- Tanda-tanda kongesti dan oedema pulmo bilateral

8
7. PENGOBATAN
 O2 NK 3 lpm
 Inf. RL 16 tpm
 Inj. Ranitidin 25 mg/ml
 Furosemid 10mg/ml

9
 ANALISA DATA

No DATA Penyebab MASALAH

1. Data Subjektif:
Klien mengatakan klien merasa sesak dan
Hambatan upaya
mudah kelelahan saat berjalan sedikit jauh
napas
atau beraktivitas sedikit berat

Data Objektif:
Kelemahan otot
1. Klien tampak sesak nafas, pernapasan
pernapasannya dangkal dan cepat Gangguan Pola Napas
2. Tanda-tanda vital:
TD: 140/90 mmHg Gangguan pola napas
Nadi: 73x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 35.8 ºC

2. Data Subjektif: Hambatan upaya Nyeri Akut

napas
 Pasien mengatakan nyeri
dada
 O : Nyeri yang dirasakan Kelemahan otot
saat beraktivitas pernapasan
 P : Aktivitas
 Q :Seperti ditusuk-tusuk
Gangguan pola napas
 R : Dada tembus ke
punggung
 T : Hilang timbul

Data Objektif:

 Skala nyeri : 6 (sedang)

 Pasien nampak meringis

10
 TD : 140/90 mmHg
 N : 73 x/i
 S : 38,5°C
 RR : 23 x/menit

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

2. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

PERENCANAAN
Hari/ Tgl/ Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

12
 Setelah diberikan asuhan keperawatan, skala
nyeri klien berkurang. Dengan kriteria hasil:
06/10/2021 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera - Skala nyeri berkurang atau 0
09.00
fisiologis - TTV berada dalam rentang normal
- Nadi berada dalam rentang 60-80
x/menit
- Klien tidak meringis kesakitan
- Klien menyatakan tidak merasakan
nyeri lagi
13
Manajemen Nyeri (SLKI I.08238 Hal.201)
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi repons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
- Identifkkasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (napas
dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
06/10/2021 Setelah diberikan asuhan keperawatan, skala
nyeri klien berkurang. Dengan kriteria hasil:
09.00 Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
hambatan upaya napas
Pemantauan Respirasi (SIKI I.010104 Hal.247)
Observasi
- Frekuensi napas berada di rentang
20-22 x/menit
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- TTV berada dalam rentang normal - Monitor pola napas
- Klien mengatakan sesak napas
berkurang
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Klien mengatakan tidak merasakan - Monitor adanya sputum
sesak saat beraktivitas
- Monitor adanya hambatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-rays thorax
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
- Beri oksigen, jika perlu
14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI &
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O TGL

1. Rabu 09.30 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman napas (RR S : - Pasien mengatakan napas masih terasa sesak
09.30 23x/menit, irama teratur, napas dangkal) tapi sudah lebih baik
06–10- 09.30 - Memonitor pola napas O:
2021 09.30 - Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru,
09.45 teraba dada simetris, ekspansi paru-paru baik - Pernapasan masih terlihat cepat dan dangkal
09.45 - Memonitor saturasi oksigen, saturasi oksigen 98% - Pasien agak lebih tenang
10.00
- Mendokumentasikan hasil pemantauan - RR 23x/menit Selestia
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, - SpO2: 98%
pasien dan keluarga mengatakan paham tentang
kondisi penyakit pasien saat ini A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- Memberi oksigen nasal kanul 3 lpm P : Lanjutkan intervensi

- Memonitor frekuensi dan irama napas

- Memonitor saturasi oksgien
- Memberi oksigen nasal kanul 3 lpm

2 Selasa 09.30 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Data Subjektif:

15
25 – 09 - frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. P: dada kiri, Q: - Pasien mengatakan nyeri dada
seperti ditusuk-tusuk, R: dada kiri tembus ke
2018 - O : Nyeri yang dirasakan saat
punggung, S: skala 6, T: timbul-hilang
- Mengidentifikasi skala nyeri, skala nyeri 6 beraktivitas
10.00
- Mengidentifikasi repons nyeri non verbal, pasien - P : Dada kiri
10.00 tampak meringis sambil memegangi dada kiri
- Q :Seperti ditusuk-tusuk
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan Selestia
memperingan nyeri, pasien disarankan bed rest - R : Dada tembus ke punggung
10.00
untuk membatasi aktivitas yang dapat memperberat
- T : Hilang timbul
kerja jantung
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Data Objektif:
mengurangi rasa nyeri (napas dalam) - Skala nyeri : 6 (sedang)
10.05 - Memfasilitas istirahat dan tidur, bed rest
- Pasien nampak meringis
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri,
10.05
pasien dan keluarga paham nyeri disebabkan - TD : 140/90 mmHg
10.15 penyakit dan aktivitas berlebih - N : 73 x/i
- Melakukan manajemen pemberian obat, ranitidin
dan furosemid - S : 38,5°C
- RR : 23 x/menit
10.20
- Posisi pasien terlentang
A : Maslah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memberikan tekhnik non-

16
 farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Melakukan manajemen pemberian
obat

17