RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
NYHA III DI RUANG IGD PJT RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

SUKMAWATI AZHARUDDIN, S.Kep

17.04.047

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn “A” Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 71 tahun No.RM : 857561
Alamat : Masamba Tgl Masuk : 01-10-2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 01-10-2018
Diagnosa Medik : Congestive Heart Failure Nyha III
Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, √ dari : RS. Sawerigading
Diagnose Rujukan : NSTEMI DD UAP + HHF
Transportasi waktu datang :
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : Sesak napas
b. Riwayat KU :
Keluhan sesak napas dialami sejak ± 1 bulan terakhir, dirasakan semakin hari
semakin memberat terutama saat beraktifitas atau berjalan kaki lebih dari 20 meter.
riwayat dirawat dirumah sakit palopo 4 kali dengan keluhan yang sama.
c. Tanda-Tanda Vital
Heart Rate (HR) : 92 x/menit Suhu : 36,5 OC
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Respiration Rate (RR) : 24x /menit
 PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas √ 10-25 4
√ Bebas 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah
Benda asing B. Usaha Bernapas
 Resusitasi : Tidak dilakukan √ Normal 1
resusitasi Dangkal 0
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
√ >89 mmHg 4
2. Assement : ---
3. Masalah Keperawatan: --- 70-89 mmHg 3
4. Intervensi/Implementasi : --- 50-69 mmHg 2
5. Evaluasi : --- 1-49 mmHg 1
0 0
B. Breathing  Pengisisan Kapiler
Fungsi Pernapasan <2 detik 2
 Dada simetris : √ Ya Tidak √ >2 detik 1
 Sesak Napas : √ Ya Tidak Tidak ada 0
 Respirasi : 24 kali/menit D. Glasgow Coma Scale (GCS)
√
 Krepitasi : √ Ya Tidak 14-15 5
 Suara napas: 11-13 4
Kanan 8-10 3
√ Jelas Menurun 5-7 2
Vesikuler Stridor 3-4 1
Wheezing Ronchi TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 4+1+4+1+5
Kiri = 15

√ Jelas Menurun REAKSI PUPIL

Vesikuler Stridor Kanan Ukuran (mm)
 Wheezing Ronchi √ Cepat
 Saturasi O2 : --- %
Konstriks
 Assement : Vital Sign
Lambat
 Resusitasi : Tidak dilakukan
resusitasi Dilatasi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan
Tak bereaksi
resusitasi
Kiri Ukuran (mm)
Masalah Keperawatan : Gangguan pola
napas √ Cepat
C. Circulation
Konstriks
Keadaan Sirkulasi
Lambat
 Tekanan darah: 100/60 mmHg
 HR : 92 x/menit Dilatasi
√ Kuat Lemah
Tak bereaksi
Reguler Irreguler
D. Disabillity
 Suhu axilla : 36,5 ºC
1. Penilaian fungsi neurologis
 Temperatur Kulit
Hangat panas √ dingin Alert : Tidak ada alergi

Gambaran kulit Verbal response :

Normal Kering
√
Pain response :
Lembab
 Pengisian Kapiler Unresponsive :
< 2 detik √ >2 detik 2. Masalah Keperawatan : -
 Output urine : Tidak ada (Hematuria)
3. Intervensi Keperawatan : -
 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi 4. Evaluasi : -
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan E. Exposure
resusitasi
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Masalah Keperawatan : Penurunan curah
jantung Hipothermia : -
Intervensi/Implementasi : --- Hiperthermia :-
Evaluasi : ---
2. Masalah Keperawatan

3. Intervensi / Implementasi
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak Ya,
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Sesak dialami beberapa jam sebelum masuk rumah sakit
b. A: Allergies (alergi)
Tidak ada alergi
c. M : Medications (Riwayat pengobatan)
Furosemid 120mg/24 jam/IV
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan riwayat penyakit jantung dialami sejak tahun 2014
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,ikan,sayur
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivas

a. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
P : Provokatif (penyebab)
Q : Quality (Kualitas)
R : Radiation (paparan)
 S : Severity ( tingkat keparahan)
T : Timing (waktu)

B. TANDA-TANDA VITAL
- Heart Rate (HR) : 92 x/menit
- Respiration Rate (RR) : 24x /menit
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Suhu : 36,5 OC

C. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva,
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis.
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru,
ada
 penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 24x/i, tidak teratur
Auskultasi : Tidak terdengar suara napas tambahan
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Terjadi pembesaran abdomen, peristaltic ada : 6x/i
j. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
k. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT 3 detik.
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse NaCl
0,9% 24 tetes/menit dibatasi. Nadi kuat.
Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
4 4
D. HASIL LABORATORIUM
1. Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 01 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Hasil Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.4 10-14 Detik
INR 1.08 - -
APTT 28.0 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 114 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 52 10- 50 mg/dl
Kreatinin 1.08 L;(<1.3) P;(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 19 <38 U/L
SGPT 19 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 68.9 L;(<190)P;(<167) U/L
CK-MB 13.4 <25 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Hs Troponin I 319.20 L;(17-50)P;(8-29) ng/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 140 136 – 145 mmol/I
Kalium 4.1 3.5 – 5.1 mmol/I
Klorida 102 97 - 111 mmol/I
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
WBC 10.94 4.00-10.0 103/UL
RBC 3,83 4.00-6.00 106/UL
HGB 8.3 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 26.4 37.0-48.0 %
MCV 68.9 80.0-97.0 fL
MCH 21.7 26.5-33.5 pg
MCHC 31.4 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 284 150-400 103/UL
RDW-SD 46.0 37.0-54.0 fL
 RDW-CV 18.6 10.0-18.0 %
MPV 11.1 6.50-11.0 fL
PCT 0.32 0.15-0.50 %
LYMPH 1.96 19.0 – 45.0 %

2. Hasil pemeriksaan EKG

Kesan : Sinus ritme, HR 100x/m normoaksis, LVH, VES occasional
E. TERAPI SAAT INI
Furosemide 4 mg/8 jam/IV
Miniaspi 80 mg/24 jam/ oral
Spironolactone 25 mg/24 jam/oral
Ramipril 2,5 mg/24 jam/oral
 ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas
1. Pasien mengeluh sesak Hal : 243
2. pasien mengatakan sesak semakin Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
memberat saat melakukan Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
aktivitas Pulmonal
Data Objektif : Kode Dx : 00032
1. Frekuensi Nafas 24x/i Faktor yang berhubungan :
2. Irama nafas : Teratur Hiperventilasi
3. Penggunaan otot bantu nafas dada
Data Subjektif : Penurunan Curah Jantung
1. Klien meneluh sesak nafas Hal : 244
DO : Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
1. TTV : Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
TD : 100/90 mmHg Pulmonal
N : 90x/i
Kode Dx : 00029
P : 24x/i
S : 36,50C Faktor yang berhubungan : Perubahan
3. Dyspneu frekuensi/irama jantung
4. Takikardi
5. Warna kulit tampak pucat
6. CRT : 3 Detik
7. Hasil Pemeriksaan EKG :
NSTEMI

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Penurunan Curah jantung
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :
Hal : 243 Setelah dilakukan tindakan (3140) Manajemen jalan napas, 16-30
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat keperawatan, pasien akan menit :
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal menunjukkan: (0415) Status 1. Monitor status pernafasan dan
Kode Dx : 00032 pernapasan : oksigenasi
Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi 1. (041501) Tidak ada devisiasi 2. Posisikan pasien untuk meringankan
dari kisaran normal (16-20x/i) sesak nafas
Ditandai dengan : frekuensi pernapasan (3320) Terapi oksigen, 15 menit atau
Data Subjektif : 2. (041502) Tidak ada devisiasi kurang :
1. Pasien mengeluh sesak dari kisaran normal (reguler) 3. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Pasien mengatakan sesak semakin memberat irama penapasan
saat melakukan aktivitas 3. (041504) Tidak ada devisiasi
Data Objektif : dari kisaran normal (vesikuler)
1. Frekuensi Nafas 24x/i suara auskultasi nafas
2. Irama nafas : Teratur 4. (041510) Tidak ada penggunaan
3. Penggunaan otot bantu nafas dada otot bantu nafas
5. (041514) Tidak ada dispneu
2 Penurunan Curah Jantung NOC : NIC :
Hal : 244 Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (4040), 15-30 menit
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat keperawatan, pasien akan :
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal menunjukkan: 1. Pastikan tingkat aktivitas pasien
Kode Dx : 00029 1. Cardiac pump effectiveness yang tidak membahayakan curah
Faktor yang berhubungan : Perubahan 2. Circulation status jantung atau memprovokasi
frekuensi/irama jantung 3. Vital sign status serangan jantung
Data Subjektif : Kriteria evaluasi : 2. Instruksikan pasien tentang
1. Klien meneluh sesak nafas 1. Tanda vital dalam rentang pentingnya untuk segera
Data Objektif : normal (tekanan darah, nadi, melaporkan bila merasakan nyeri
1. TTV : respirasi) dada
TD : 100/90 mmHg 2. Dapat mentoleransi aktivitas, 3. Monitory TTV secara rutin
N : 90x/i tidak ada kelelahan. 4. Catat tanda dan gejala penurunan
P : 24x/I, S : 36,50C 3. Tidak ada penurunan kesadaran curah jantung
2. Dyspneu 5. Monitori sesak nafas dan kelelahan
3. Takikardi pasien
4. Warna kulit tampak pucat
5. CRT : 3 Detik
6. Hasil Pemeriksaan EKG : NSTEMI
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan pola nafas (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 menit : S : Pasien mengatakan sesak nafas
1. Memonitor status pernafasan dan O:
Hal : 243 oksigenasi 1. Frekuensi Nafas 22x/i
Hasil : 2. Irama nafas : Teratur
Domain 4 : Frekuensi nafas : 24x/i 3. Penggunaan otot bantu nafas dada
Aktivitas/Istirahat Irama nafas : Teratur A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien
Suara nafas : Ronchi menunjukkan :
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular Penggunaan otot bantu nafas dada (0415) Status pernapasan :
/ Pulmonal 2. Memposisikan pasien untuk meringankan 1. (041501) Ada devisiasi dari kisaran normal
sesak nafas (16-20x/i) frekuensi pernapasan
Kode Dx : 00032 Hasil : Pasien posisi semi fowler 2. (041502) Tidak ada devisiasi dari kisaran
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau kurang normal (reguler) irama penapasan
: 3. (041504) Ada devisiasi dari kisaran normal
3. Pemberian oksigen (vesikuler) suara auskultasi nafas
Hasil : Penggunaan nasal kanul 4 4. (041510) Ada penggunaan otot bantu nafas
liter/menit 5. (041514) Ada dispneu
P : Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan napas, 16-30 menit:
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak
nafas

Penurunan Curah Jantung
Hal : 244
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular 2. Menginstruksikan
/ Pulmonal
Kode Dx : 00029
Faktor yang berhubungan :
Perubahan frekuensi/irama jantung
Perawatan jantung (4040), 15-30 menit :
1. Memastikan tingkat aktivitas pasien yang
tidak membahayakan curah jantung atau
memprovokasi serangan jantung
Hasil : klien beristirahat dengan posisi
semi fowler
pasien tentang
pentingnya untuk segera melaporkan bila
merasakan nyeri dada
Hasil : klien dan keluaraga memhami
instruksi
3. Memonitori TTV secara rutin
TD : 100/90 mmHg
N : 90 x/i
S : 36,5 °c
P : 24x / i
4. Catat tanda dan gejala penurunan curah
jantung
Hasil : Takikardia, sesak nafas
5. Memonitori sesak nafas dan kelelahan
pasien
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau kurang :
3. Kolaborasi pemberian oksigen
S:
klien mengatakan masih sesak
O:
Klien tampak tenag, keadaan umum baik
A:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien
menunjukkan :
1. Tanda vital dalam rentang belum berada di
rentan normal : 100/90 mmHg
2. Belum dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak
membahayakan curah jantung atau
memprovokasi serangan jantung
2. Monitori TTV secara rutin
Hasil : klien masih sesak nafas dengan
Pernafasan : 24x/i menggunakan nasal
kanul