Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN LUWUK

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi ………………… Intensitas (0-10) ……..
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PENGKAJIAN PRIMER TRAUMA SCORE
A. Airway
Bebas Tersumbat A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
Trachea di tengah : Ya
Tidak 25 – 35 3
 Resusitasi : > 35 2
……………………………… < 10 1
 Re-evaluasi : 0 0
……………………………… B. Usaha bernafas
B. Breathing Normal 1
 Dada simetris : Ya Dangkal 0
Tidak
 Sesak nafas : Ya C. Tekanan darah
Tidak > 89 mmHg 4
 Respirasi : ………….. x / 70 – 89 mmHg 3
mnt 50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi : YaTidak 1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : 0 0
- Kanan : Ada
D. Pengisiankapiler
JelasMenurunRonchi < 2 dtk 2
Wheezing > 2 dtk 1
TidakAda Tidak ada 0
- Kiri : Ada
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 2

JelasMenurunRonchi 14 – 15 5
Wheezing 11 – 13 4
TidakAda 8 – 10 3
 Irama :  Teratur  5 – 7 2
Tidak teratur 3 – 4 1
 Kedalaman :  Dalam 
Dangkal
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B
 Reflex batuk :  Ada  + C + D + E) = ……………..
Tidak ada
 Batuk :  Produktif 
REAKSI PUPIL
Non produktif
 Sputum :  Ada  Kanan Ukuran (mm) Kiri
Tidak ada
 Warna : Ukuran (mm)
………………………..  Cepat ………..
 Konsistensi :
…………………………  Konstriksi ………..
 Bunyi napas :  Ronchi   Lambat ………..
Creakless
 Wheezing   Dilatasi ………..
Lainnya,……………….  Tak bereaksi ………..
 SaturasiO2 : …….%
 Assesment: …….…….
 Resusitasi : ….……….
 Re-evaluasi : …………..

C. Circulation
 Tensi : ………. / ………..
mmHg
 Nadi : ……… x / mnt
Denyut : Kuat
Lemah
Irama : Regular 
Irregular
 Suhu Axilla : …..oC
Suhu Rectal : …… oC
 Temperatur Kulit : Hangat
Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal
Kering
 3

Lembah/basah
 Assesment: …….…….
 Resusitasi : ….……….
 Re-evaluasi : …………..

D. Disability
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive :

E.
Eksposure/Environment/Event
1. Adanya trauma pda daerah:
2. Adanya jejas/luka pada daerah:
3. Ukuran luka:
4. Kedalaman luka:
5. Lain-lain:

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.
4. Last meal (makan terakhir)
5. Event of injury/penyebab injury
6. Pengalaman pembedahan.
7. Riwayat penyakit sekarang
8. Riwayat penyakit dahulu.
9. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut : warna, distribusi, tekstur, tengkorak/kulit kepala
Sensori :
• Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva,
sklera, pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, lensa, tes
singkat visus
 4

• Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan

mendengar : uji berbisik
• Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat
hidung
• Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi,
lidah, bau mulut

b. Leher
Deviasi/simetris, cidera cervikal kelenjar thyroid, kelenjar limfe Trakea
JVP
c. Dada
I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis Teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru dan jantung
d. Abdoen : IAPP
Elasitas
Kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih,
nyeri tekan
Perkusi : Suara abnormal
e. Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak
Kekuatan otot
Deformitas
Kontraktur Edema
Nyeri Krepitasi
f. Kulit/Integumen Turgor Kulit :
Mukosa kulit :
 5

Kelainan kulit:

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi, pemeriksaan darah/urin/feses dan

pemeriksaan lain-lain

11. TERAPI MEDIS

12. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DO :
DS :
2 DO :
DS :

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

14. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALITAS

DX HASIL
1
2

15. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT

TGL DX
 6

16. EVALUASI

NO HARI/ JAM EVALUAS TT

I
DX TGL
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P: