Anda di halaman 1dari 7

CONTOH RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. E DENGAN HHD, DECOMP, AF


RVR DI RUANG RESUSITASI IGD

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :


No RM: Tanggal Pengkajian:

1. Identitas Pasien

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Diagnosis Medis :
Alamat :
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. Pengkajian
PRIMARY SURVEY :
Airway : Hidung/mulut
Bebas Tersumbat
Sputum Adanya darah
Spasme Benda asing
Pangkal lidah jatuh
Suara napas
Normal Stridor
Tidak ada Wheezing
Ronchi Lain-lain ………………………….

Breathing : RR: x/menit Teratur Tidak teratur


Apnea Dispnea Bradipnea Takipnea
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung
Pernapasan dada/perut
Kusmaul Chyene stokes
Suara napas
Normal Vesikuler
Tidak ada Stridor
Ronchi Wheezing
Lain-lain ………………………….
Circulation : Pucat Sianosis
Perdarahan Jumlah : …………… cc
Luka Bakar Grade: …….. Lokasi: ……… Luas: ….%
Nadi :
Teraba Frekuensi: x/menit
Tidak teraba Irama tidak teratur
Irama teratur
TD: mmHg, Suhu: Celcius
Capilary Refill: > 2 dtk < 2 dtk
Akral: Hangat Dingin Edema
Turgor: Normal Sedang Kurang

Disability : Tingkat kesadaran CM Apatis Delirium


Somnolen Soporoscoma Koma
GCS: ( E: M: V: ) (Untuk Pasien Dewasa)
GCS: (A: V: P: U: ) (Utk pasien Balita<5 thn)
Pupil : Isokor Anisokor Diameter: < 3 mm
Miosis Midriasis
RCL: ………./ …………
RCTL: ……../ ………..
Muntah proyektil, berupa: …………..
Riwayat kejang : Umum Lokal
Pada bagian : ……………………..
Fungsi bicara Normal Pelo
Afasia Mulut mencong
Kekuatan otot:
Ekstrimitas atas:
Ekstrimitas bawah:
Sensibilitas Normal Gangguan menelan air
Gangguan menelan makanan dan air

Exposure: Trauma: Tidak ada Ada, Daerah………………………….


Jejas: Tidak ada Ada, Daerah………………………….
Luas………….cm2
Kedalaman……………cm

SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Alergi :
Riwayat Merokok :

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital :

3 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Nyeri
Echymosis tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
6 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Distensi Vena
Deviasi trakea Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
8 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka
Luka tusuk sayat Ukuran:…….., Lokasi
tidak
RR: 22 x/menit, teratur/ teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
9 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka
Luka tusuk sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
10 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
11 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
12 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL


Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
a. Laboratorium

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya
Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS
komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik. QRS
komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok
derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : agak membesar, sinuses dan


diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan
bronchovaskuler normal, tidak tampak
infiltrat
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB paru aktif
d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

5. Penatalaksanaan

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : bilevel


- RR : 12
- TV : 427
- IPL: 12
- PEEP: 12
- Fi O2: 100
- Peak Pressure: 28
- ETT: Diameter/kedalaman : 7/18
2. Cairan
3. Therapi

6. FORMAT ANALISA DATA


Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1.
2.
3.dst
9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
Problem, Tindakan Jam evaluasi
Etiologi, (respon pasien)
Symptom S:
O:
A:
P:

Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..