PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG ICU RSUP DR.TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Ruang rawat :
No. RM :

1. Nama / umur : Agama :

Pendidikan : Bahasa yang diguanakan :
Pekerjaan : Status perkawinan :
Tanggal MRS : Tgl & jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
- Alasan MRS :

- Keluhan Utama :

- Riwayat Keluhan Utama :

b. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

3. Genogram
4. Pemeriksaan fisik / biologis :
- TD: mmHg Suhu : o
C Nadi : x/mnt
P: x/mnt
BB: kg TB : cm
- Kesadaran : cm apatis somnolent suporous coma
GCS:
- Kepala : t.a.k mesocepal asimitris hematoma
- Rambut : t.a.k kotor berminyak kering rontok
- Muka : t.a.k asimetris bell palsy tic facialis
Kelainan congenital…….
- Mata : t.a.k gangguan penglihatan konjungtiva anemis
Konjungtivitis sclera ikterius Midriasis
miosis lain-lain…
Uk. Pupil : kanan mm; kiri mm ; reaksi cahaya: kanan(+/-); kiri (+/-) .
- Telinga : t.a.k tinitus nyeri tuli
Otorhea lain-lain……
- Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-lain…
- Mulut : t.a.k asimetrris bibir pucat/cyanosis
Stomatitis kelainan congenital lain-lain….
- Gigi : t.a.k ceries goyang tambal
Gigi palsu gusi bengkak/berdarah lain-lain…..
- Lidah : t.a.k kotor mukosa kering
Gerakan asimetris lain-lain……
- Tenggorokan : t.a.k faring merah disfagia
Tonsil membesar lain-lain…..
- Leher : t.a.k pembesaran tyorid distensi vena juguler cm
kaku kuduk
keterbatasan gerak lain-lain……
- Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi
rales wheezing suara S1/S2 murmur
 nyeri dada artimia tachycardia
bradicardia palpitasi lain-lain…..

- Abdomen : t.a.k kembung tegang/distensi asites

Peristaltis x/mnt distensi VU hepatomegali
Ada benjolan nyeri tekan di lain-lain…..
- Genital : t.a.k perdarahan prolasus uteri fluor albus
hipospadia hernia lain-lain….
- Integument : t.a.k turgor dingin bulla
dekubitis fistula pucat/cianosis baal
ikterus lebam/hematoma petechia
CRT……dtk lain-lain……
- Ekstremitas : t.a.k asimetris kekuatan otot…. ROM…..

akral dingin edema derajat….

inkoordinasi plegi di ............. parase di……
kelainan congenital lain-lain….
5. Pemeriksaan status neurologist :
a. GCS :
b. Peransangan meninggeal :
- refleks fisiologis
refleks patella refleks triceps
reflek biseps reflek achiles lain-lain…..
- refleks patologis
kernig sign raseq sign
bruzinsky chaddock
babinsky lain-lain….
c. Saraf Kranial I-XII :
- Nervus Olvactory :

- Nervus Optic :

- Nervus Oculomotor :

- Nervus Trochlear :

- Nervus Trigeminus :

- Nervus Abdusen :

- Nervus Facial :

- Nervus Vestibulocochear :

- Nervus Glossopharyngeal :

- Nervus Hypoglosus :

- Nervus Accessory :

- Nervus Vagus :
 d. Sensori klien :
t.a.k anesthesia/hypoaethesia
hyperaesthesia/hyperanalgesia lain-lain….
6. Pola kebiasaan pasen :
- Nutrisi : t.a.k anoreksia nausea vomitus
jenis diet : sonde/NGT infuse/TPN/PPN lain-lain….
- Elimenasi urine : t.a.k inkontinensia retensi nokturia
poliuria/anuria dysuria lain-lain…..
- Eliminasi fecal : t.a.k konstipasi diare
perdarahan/melena ostomy lain-lain…..
- Aktivitas : mandiri ketergantungan sebagai (partial)
ketergantungan penuh (total) lain-lain…..
- Istirahat dan tidur : t.a.k insomnia hypersomnia lain-lain…..
- Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol
lain-lain….
7. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
- Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
mudah tersinggung lain-lain….
- Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
- Seksual : t.a.k libido impotensia lain-lain…..
- Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain-lain….
8. Patofisiologi (penyimpangan KDM) :
9. Data penunjang (EKG, EEG, laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :

10. Terapi medis

11. Rumusan masalah :