1

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

IDENTITAS :
Nama : Ny. Mujirah
Umur :
Alamat :
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl MRS : 31 September 2017
SUBYEKTIF (S) :

DATA DASAR
AUTO/HETEROANAMNESA
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : penurunan kesadaran sejak tadi pagi, tiba tiba saat
menonton televisi, kejang (-), mual (-), muntah (-), sebelumnya mengatakan pusing
berputar, BAB (+), BAK (+),
Riwayat Penyakit dahulu : stroke (-), HT (-), DM (-)
Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), Asma (-), Kejang (-0
OBYEKTIF (O)
Status interne singkat
BB : TB
TD : 150 / 90 Nadi : 74 x/ menit
Pernafasan Suhu badan
Kepala Abdomen
Leher Hati
Paru-paru Limpa
Jantung Extrimitas
 2

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A.. Kesan Umum :
Kesadaranan : compos mentis
GCS : 325
Tekanan darah:
Nadi : /menit ; suhu : c
Pembicaraan:
Disartri :
Monoton :
Scanning :
Afasia : - motorik
- Sensorik
-
Kepala : muka :
-Bentuk/ besar : - Mask ( topeng) :
-Asimetri : - Fullmoon :
-Torticolis : - Lain-lain :

B. Pemeriksaan khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk :
- Laseque : - kernig :
:

2. Saraf Otak/ Nn Kranialis

N I (Olfactorius)
Anosmia .
 3

Hiposmia .
Parosmia

N II (Opticus) Ka Ki
Visus ........
Melihat warna .......... ......

N III, IV, VI Ka Ki

Kedudukan bola mata .....

Cela mata (ptosis) ..... ......

Pupil Ka ki
Bentuk ...... .........
Lebar .......
N V ( Trigeminus )
Motorik
m Masseter ....... ..........
m Temporalis ....... .........
m Pterygoideus I/E ........ ......
Sensorik
Refleks kornea lgs ........ ........
Refleks kornea konsensuil ......... .........

N VII
Waktu diam:
Kerutan dahi ...... ........
Tinggi alis ......
 4

Waktu Gerak:
Mengerutkan dahi ......... ........
Menutup mata ......... .........
Bersiul ........ .........
Memperlihatkan gigi ........ ........
Pengecapan 2/3 dpn lidah ..... .......
Hyperakusis ........ ......
Sekresi air mata ........ ......

N VIII
n. Vestibularis
Vertigo ........ ......
Nistagmus ke ........ .....
Tinnitus aureum ....... .......
n. Cochleari
Tuli konduktif
Tuli perseptif .

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara:
Menelan :

Bagian Sensorik
Refleks muntah (pharynx) :
Refleks pallatum molle :

N XI Ka Ki
Mengangkat bahu ...... ......
Memalingkan kepala ...... ......
 5

N XII
Kedudukan lidah ..... .....
Waktu istirahat Ke ...... .....
Waktu gerak Ke ..... ....

3.Ekstrimitas
Extremitas superior:
Kekuatan otot
Refleks Fisiologis
BPR
TPR
R Patologis
Hoffman
Tromner
Sensibilizas

Extremitas Inferior:
Kekuatan otot

Refleks Fisiologis
KPR
APR
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddok
Opernheim

Sensibilizas
 6

Badan / tubuh
Motorik
Gerakan cervikal vertebre
Fleksier
Ekstensi
Rotasi
Lateral deviation

Gerakan dari tubuh

Membungkuk
Ekstensi
Lateral deviation

Kolumna vertebralis :
Kelainan Local
Skoliosis
Kiphosis
Kiphoskoliosis
Gibbus :
:

5. Gerakan-gerakan Involunter

6. Gait dan Keseimbangan

Koordinasi:

Gait station:

7. Fungs luhur :
 7

Apraxia
Alexia
Agraphia
Fingeragnosia
Acalculia
Membedakan kanan dan kiri

8. Refleks-refleks primitif

Grasp R
Snout R
Sucking R
Palmo-mental R

9. Susunan Saraf Otonom

Miksi
Defekasi
Salivasi
Gangguan tropic
-kulit
-Rambut
-Kuku
Defekasi
Gangguan vasomotor
Sekresi keringat
Orthostatik hipotensi

10. Pemeriksaan Penunjang

 8

Pemeriksaan P.A :

Pemeriksaan Radiologik:
Tengkorak :
-. Plain x foto
- CT Scan
- Cerebral Angiografi
- MRI :
Columna Vertebralis
-. Plain x foto
- Myelografi/ Caudografi
- CT scan
- MRI

Pemeriksaan EEG :
Pemeriksaan dengan Enchoencephalografi
Pemeriksaan dengan Doppler

Pemeriksaan Elektrodiagnostik:
-. E.N.M.G / B.A.E.P / V.E.P / S.E.E.P
- Elektrik Stimulasi dari saraf perifer dan otot

Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Tambahan :

Kesimpulan :
 9

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik:

Diagnosa Banding :

Assesment (A) :

Diagnosa :
-. Diagnosa Klinis:
-. Diangnosa Topikal:
-. Diagnosa Etiologi :

Planning :

Terapi
.Terapi Umum :

Terapi Khusus :

Edukasi (EX) :

Monitoring (X) :

Prognosis :
 10

Ad vitam : dubia ad
Ad Functionam/ santionam : dubia ad bonam/
malam

Lembar Pemeriksaan Lanjutan :

S :

PEMERIKSAAN NEUROBEHAVIOR

A. ATENSI

1. Digit span
4 9; 3 7 1; 2 5 8 6; 4 7 3 9 2; 5 1 8 3 6 9;
2 5 1 0 4 8 3; 6 9 4 7 2 5 1 8; 3 9 6 8 5 2 7 4 1;
Urutan dari depan
Urutan dari belakang
2. Menyebut nama bulan secara mundur.
Normal/ terganggu
3. Serial 7 ( 100-7)
 11

B. MEMORI
1. Rey figure compex visual memory
Memori segera
Memori tertunda : ( setelah test visuospatial)

2. Memori Verbal ( Cerad)

Trial 1: Trial 2: Trial 3: Total :
Memori tertunda: ( stl test visuospatial)
Memori rekognisi: ( stl test visuospatial)

C. BAHASA
. Bicara spontan diamati saat wawancara identitas
Diri
. Pengertian bahasa:
Pengertian sederhana : lantai langit-langit
Pintu sumber cahaya
Pengertian komplex :

Ya/ Tidak:
Apakah kita dalam ruangan- (ya)
Apakah memakai sepatu terlebih dulu,
kemudian memakai kaus aki
Pasif/ posesif:
Singa dan harimau sedangPasif/ posesif:
Singa dan harimau sedang berkelahi, kemudian
harimau terbunuh.
Binatang mana yang mati ?

Penyebutan
 12

Sebutkan nama benda/ warna/ bentuk yang ditunjuk.

Pemeriksa ( Boston Naming test):
Bentuk, benda, warna, kata kerja, huruf/angka

Pengulangan
Ulangai kata dan kalimat yang pemeriksa sebutkan

Membaca dan menulis

Pemeriksa menyebutkan 1 kalimat,
Ditulis, dibaca, dan mengeja huruf 1 kata.

D. FUNGSI VISUOSPATIAL

Gambatr garis lupus panjang 20 cm, letakkan

Dihadapannya, perintahkan menyilang garis tersebut
ditengah, 1/3 nya dsb ( Bisection on line).

Disuruh meniru gambar yang ditunjuk ( CERAD)

Menggambar jam lengkap dengan angka jarum,

Tunjuk jam 12, 30; 15.15; 19.25; dsb

Susun balok
1 detik
2 detik
3 detik
4 detik
5 detik

(lakukan test memori tertunda visuil dan verbal)

 13

E. FUNGSI EKSEKUTIF
Sebutkan nama binatang-binatang dalam 1 menit total
Lanjutkan gambaran alternating yang dibuat,
. Stroop test: waktu kesalahan
I : detik
II : detik
III : detik

Lanjutkan urutan yang disebutkan:

A 1 B 2 C - 3.10

F. Aktifitas sehari-hari (IADH, KAHN / BARTHEL

INDEX)

Rangkuman pemeriksaan Neurolgi

Pemeriksaan Neurologi Umum

. Ggn penglihatan: hemianopsia/ buta kortikal
Ggn pendengaran: Tuli sentral/ tdk ada
Ggn keseimbangan/ koordinasi
Ggn motorik
Ggn sensorik
Ggn Otonom

Pemeriksaan Neurobhavior saat ini adalah:

 14

Kemampuan kognitif:
Fungsi atensi dan konsentrasi
Fungsi bahasa :
Fungsi memori
Memori verbal
Segera
Jangka pendek
Jangka panjang
Memori visuil
Segera
Jangka panjang
Fungsi visuospatial
Baik/ terganggu

Fungsi Eksekutif
Kalkulasi: baik/ terganggu
Abstrak: baik/ terganggu
Peneyelesaian masalah kompleks baik/ terggn

Fungsi Emosi ( psikiatri):

Perubahan tingkah laku: ada/ tidak ada
Mood: labil/ normal
Afek

ADL / AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-

HARI

TEMUAN
 15

Disabilitas Motorik
Sensorik
Koordinasi tubuh
Penglihatan
Pendengaran
Daya ingat
Kognitif
Komunikasi verbal