FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :…………………………………
RUMAH SAKIT :…………………………..

Tanda Tangan
Nama :

NIM :

Dr Pembinbing/Penguji :

IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. Rekam Medik :
Tanggal Masuk RS :
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan utama :

RPS :

1
RPD :

RPO :

RPK :

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda Vital

- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Laju Nafas :
- Suhu :
- SpO2 :

2
 - Pupil :
- Refleks Cahaya :
- Tinggi Badan :
- Berat Badan :

Status Internus
Kepala :

Mata :

Telinga/Hidung :

Mulut/faring :

Thorax :

Leher :

Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

3
 Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Ekstremitas :

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran :
Kuantitatif :

Kualitatif
Ingatan baru :
Ingatan lama :
Orientasi
Diri :
Tempat :
Waktu :
Situasi :
Intelegensia :
Daya pertimbangan :
Reaksi emosi :
Afasia :
Agnosia
Agnosia visual :

4
 Agnosia jari-jari :
Akalkulia :
Disorientasi kanan-kiri :

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk :

Laseque :

Kernig :

Brudzinski 1 :

Brudzinski 2 :

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N. I
N. II

Visus
Lapang Pandang

Warna
Funduskopi
N. III, N. IV, N. VI

Pergerakan Bola
Mata
Strabismus

Nistagmus

Pupil, Bentuk Pupil

Refleks Cahaya

Diplopia

5
 N. V

Membuka Mulut

Mengunyah

Mengigit

N. VII

Sensorik
( Pengecapan

2/3 anterior lidah)

Motorik Mengerutkan dahi :

Menutup mata :

Mengangkat alis :

Meringis/senyum :

Menggembungkan pipi :

N. VIII

Suara Berbisik
Detik arloji
Weber, Rine,

Swabach
N. IX, N. X

Sensorik (Pengecapan
lidah posterior)
Refleks Muntah
Uvula
Menelan
N. XI

Mengangkat Bahu
Memalingkan Kepala

6
 N. XII

Lidah
Tremor/fasikulasi
Atrofi
Artikulasi

Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Kekuatan Otot
Tonus Otot

Trofi
Gerakan Involunter

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Kekuatan Otot
Tonus Otot
Trofi
Gerakan Involunter

Sistem Sensorik
SENSIBILITAS TANGAN KAKI
Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil
Nyeri
Suhu
Vibrasi

7
 Lokasi

Refleks Fisiologis
REFLEKS KANAN KIRI

Refleks Biceps

Refleks Triceps

Refleks Knee patella

Refleks Archilles

Refleks kulit perut

Refleks Patologis
REFLEKS KANAN KIRI
Refleks Hoffman
Refleks Tromner
Refleks Babinsky
Refleks Chaddock
Refleks Openheim

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas

Sterognosis :

Grafestesia :

Pengenalan dua titik :

Koodinasi :

Lenggang :

Test Telunjuk – Hidung :

Test Telunjuk – Telunjuk :

Diadokokinesia :

8
 Test Tumit Lutut :

Test Romberg :

Vegetative :

Vasomotorik :

Sudomotorik Pilo-erektor Miksi :

Defekasi :

Vertebra :

Bentuk pergerakan leher :

Pergerakan pinggang :

Gangguan ekstrapiramidal :

Gangguan serebelum :

PEMERIKSAAN KHUSUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
RESUME

DIAGNOSIS
Diagnosis Fungsional :

Diagnosis Anatomis :

Diagnosis Etiologi :

Diagnosis Banding :

Diagnosis Kerja :

TATALAKSANA
Farmakologi :

Non Farmakologi :

10
PROGNOSIS
Ad vitam :

Ad sanationam :

Ad fungtionam :

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal :

S:

O:

A:

P:

Tanggal :

S:

O:

A:

P:

11