STATUS MAHASISWA

ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
No. Register RSUD :

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Umur : Ruang Perawatan :

Jenis Kelamin : Masuk RS :

Agama : Keluar RS :

Suku / Bangsa : Diagnosis Masuk :

Alamat : Diagnosis Keluar :

Pendidikan / pekerjaan : Code (ICD) :

Mengetahui,

Dokter Ruangan Dokter Pembimbing

( ) ( )

Koordinator Mahasiswa

( )
2. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Keluarga

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

III. OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum

1. Status Present :
- Kesan : - Suhu :
- Kesadaran : - Pernafasan :
- Gizi : - Anemi :
- Tensi : - Icterus :
- Nadi : - Sianosis :
- Lain-lain :

THORAX : Inspeksi :

Palpasi :
 Paru – paru : Perkusi :
Auskultasi :

 Jantung : Perkusi :
Auskultasi :

ABDOMEN : - Inspeksi : - Lemas / Tegang :

- Palpasi : - Hepar :
- Perkusi : - Lien :

2. Status Psykologis :

-Afek dan Emosi : - Penyerapan :

-Proses berfikir : - Kemauan :
-Kecerdasan : - Psikomotor :

3. Status Neurologis :
1. Kepala: Posisi :
Penonjolan :
Bentuk / Ukuran :
Auskultasi

2. Syaraf Kepala Kanan Kiri

N.I (Olfaktorius)
Penghidu :

N.II (Optikus)
Ketajaman penglihatan :
Lapang Penglihatan :
N III , IV , VI Kanan Kiri

 N. III (Okulomotorius)
Celah kelopak mata
- Ptosis :
- Exsotalmus :

Pergerakan bola mata :

Pupil
- Ukuran / bentuk :
- Isokor / anisokor :

Reflek cahaya
Langsung / tdk langsung :
Nistagmus :

 N. IV (Troklearis)
Posisi bola mata :
Pergerakan mata :

 N. VI (Abdusen)
Pergerakan mata

N. V (Trigeminus)
Sensitibilitas :-NV
-NV
-NV
Motorik : - Inspeksi :
- Palpasi :
- Mengunyah :
- Menggigit :

Reflek dagu / masseler :

Reflek kornea :

N. VII (Fasialis)
Motorik
M. Frontalis :
M. Oblik okuli :
M. Oblik Oris :

Pengecapan 2/3 lidah depan :

 Kanan Kiri
N. VIII (Oktavus)
Detik arloji :
Suara bisik :
Tes Weber :
Tes Rinne :

N. IX (Glosofaringeus)
Pengecapan 1/3
(bagian belakang) :
Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)
Posisi arkus faring :
(istirahat / A A H) :
Reflek telan/muntah :

N.XI (Aksesoris)
Mengangkat bahu :
Memalingkan kepala
(dengan / tanpa tahanan) :

N. XII (Hipoglosus)
Deviasi lidah :
Fasceculasi :
Tremor :
Atrofi :
Ataxia :

3. Leher
Tanda perangsangan selaput otak :
Kaku kuduk :
Kernigs sign :
Kelenjar lympe :
Arteri karotis :
Palpasi :
Auskultasi :
Kelenjar gondok :

4. Abdomen
Reflek kulit dinding perut :
5. Kolumna vertebralis
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Pergerakan :
- Perkusi :

6. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Motorik :
- Pergerakan :
- Kekuatan :
- Tonus otot :
Otot yang terganggu:

Refleks fisiologis :
- Biseps :
- Triseps : KPR :
- Radius : APR :
- Ulna :

Refleks patologis :
- Hoffman tromner : Babinski :
Chaddock :
Gordon :
Schafer :
Oppenheim :
Mendel – B:
Rossolimo :

- Trofi
Sensibilitas
 Eksteroseptif :
Nyeri :
Suhu :
Rasa raba halus :

 Proprioseptif :
Rasa sikap :
Rasa nyeri dalam :

 Fungsi kortikol :
 Rasa diskriminasi:
Stereognosis :
Barognosis :

7. Pergerakan abnormal spontan :

8. Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung :
- Tes pronasi supinasi :
- Tes tumit lutut :

9. Gait :

10. Pergerakan fungsi luhur (FKL)

- Afek / emosi :
- Kemampuan Bahasa :
- Memori :
- Visuospasial :
- Intelegensia :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Darah :

 Urine :

 Laquor serebrospinalis :
V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS DAN PEMERIKSAAN LAIN

VI. RINGKASAN

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik :

Diagnosis topis :

Diagnosis etiologis :

VIII. DIAGNOSIS BANDING :

IX. TERAPI (Terapi umum dan medikamentosa)

X. PROGNOSIS
 Quad ad vitam :

 Quad ad sanationem :

XI. ANJURAN