Anda di halaman 1dari 5

STATUS NEUROLOGIS

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Nomor RM :
Tanggal Masuk RS :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang










Riwayat Penyakit Dahulu








Riwayat Penyakit Keluarga





Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal


Sistem kardiovaskuler


Sistem respiratorius


Sistem gastrointestinal


Sistem urogenitalis


Sistem musculoskeletal


Sistem integumental



II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum :
GCS : , E V M
Tanda vital : TD mmHg
Nadi x/ menit
Respirasi x/menit
Suhu C
Kepala : konjungtiva anemis / , sklera ikterik / ,
discharge /
Leher : deviasi trakea ( ), kelenjar tiroid
kelenjar limfe
Dada : Cor : SI-II , gallop ( ), murmur ( )
Pulmo : SNP , Wheezing ( ), Rhonki ( )
Abdomen :
Ekstremitas : edema ( ), deformitas ( )


Status Neurologik
Orientasi:
Jalan pikiran:
Daya ingat kejadian baru dan lama:
Kemampuan bicara:
Cara berjalan:
Gerakan abnormal:
Kepala : bentuk , simetris/tidak, dan nyeri tekan ( )
Vertebra : nyeri tekan ( )
Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal:

Nervus kranialis
Nervi Kraniales Kanan Kiri
N.I Daya Pembau
N.II Daya Penglihatan
N.III Ptosis
Gerakan mata ke medial
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya konsensual
Strabismus divergen
N.IV Gerakan mata ke medial bawah
Strabismus konvergen
N.V Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Reflek kornea
Trismus
N.VI Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
N.VII Kedipan mata
Lipatan naso-labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Daya kecap lidah 2/3 depan
N.VIII Mendengar suara berbisik
Mendengar detik arloji
Tes Rinne
Tes Schwabach
Tes Weber
N.IX Arkus Faring
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Refleks muntah
Sengau
Tersedak
N.X Denyut nadi
Arkus Faring
Bersuara
Menelan
N.XI Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
N.XII Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

Motorik: Kekuatan :


Tonus :


Trofi :


Gerakan:


Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas:
- Ekstremitas bawah:

Refleks fisiologis:



Refleks patologis:


Otonom:


Vegetatif



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG




IV. RESUME










V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
Diagnosis topis :
Diagnosis etiologis :
Diagnosis banding :

VI. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :






Medikamentosa :







Rencana Pemeriksaan Lanjutan :



VII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :